外科病人的體液失調(diào)

外科病人的體液失調(diào)大綱規(guī)定

1.概述：量、分布、構(gòu)成、代謝、平衡調(diào)節(jié)

2.水和鈉的代謝紊亂

3.鉀、鈣、鎂、磷的代謝異常

4.酸堿平衡紊亂

5.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則概述

一、體液：細胞內(nèi)液+細胞外液

體重比例：男性60%，女性50%，新生兒80%

電解質(zhì)分布細胞外液細胞內(nèi)液重要陽離子Na+K+、Mg2+重要陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)HPO42-、蛋白質(zhì)滲入壓：細胞內(nèi)=細胞外=290～310mmol/L二、體液代謝

1.水代謝

（1）水的攝入：～2500ml/d,其中直接攝入水1700～2200ml.體內(nèi)氧化生成水200～400ml。

（2）水的排出：～2500ml/d

1）腎排出：1000～1500ml/d。

2）皮膚的蒸發(fā)和出汗：500ml/d；體溫每升高1℃，水分喪失增加100ml/d。

3）肺呼出：400ml/d，非顯性失水皮膚蒸發(fā)和肺呼出的水分。

4）腸排出：消化液8000ml/d，吸取98%，排出100ml/d。

2.鈉代謝常人體鈉總量3700mmol

（1）鈉攝入：食物，4.5g/d（含Na+約77mmol）。

（2）鈉排出：重要腎排出三、體液平衡調(diào)節(jié)——兩系統(tǒng)均作用于腎臟

1.下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)滲入壓升高時，通過調(diào)節(jié)使之正常。

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血容量下降時，通過調(diào)節(jié)使之正常。血容量大量喪失時，機體將犧牲滲入壓，優(yōu)先確保血容量。體液失衡—脫水

1.等滲性缺水——急性缺水，水鈉等失

病因：消化液的急性喪失，如腸外瘺、嘔吐、腹瀉

體液喪失在第三間隙，如胸腹腔、腸梗阻、感染區(qū)

臨床體現(xiàn)

缺水：皮膚、唇舌干燥，少尿

缺鈉：惡心、厭食、乏力，可無明顯口渴

血容量下降：脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降診療：病史及臨床體現(xiàn)

實驗室檢查：血液濃縮、Na+、Cl-正常，尿比重升高

治療：治療原發(fā)病

補充水鈉：平衡鹽水或等滲鹽水，前者更優(yōu)

補等滲鹽水量（L）=（HCT上升值/正常值）×體重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需鈉（4.5g）或（4～6g）

容量局限性先三千，若無局限性給二分之一，見尿后來要補鉀2.低滲性缺水——慢性缺水、繼發(fā)性缺水，更缺鈉，易發(fā)生休克

病因：消化液持續(xù)大量丟失，如長久嘔吐、胃腸減壓

大創(chuàng)面的慢性滲液

利尿劑

臨床體現(xiàn)：無口渴

輕度130～135mmol/L，食欲差、頭暈、乏力、尿鈉減少

中度＜130mmol/L，尿少、血壓不穩(wěn)、尿中不含Na+、Cl-

重度120mmol/L下列，神志不清、休克和昏迷

體液失衡—脫水診療：病史和臨床體現(xiàn)

尿Na+和Cl-明顯減少

血清Na+低于135mmol/L。

血漿滲入壓減少：（血鉀+血鈉）×2+血糖+尿素氮（mmol/L）

RBC、Hb、HCT、BUN升高

尿比重下降至1.010下列治療：補Na+量（mmol）=[Na+正常值-Na+測得值]×體重×0.6（女性為0.5）；17mmolNa=1g鈉鹽

（1）輕、中度缺鈉：二分之一量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量ml，其它二分之一的量，可在第2日補充。

（2）重度缺鈉：休克者，應先補充血容量；高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）200～300ml,盡快糾正血鈉過低，根據(jù)病情再決定與否繼續(xù)予以高滲鹽水或改用等滲鹽水。

（3）缺鈉伴酸中毒：在補充血容量和鈉鹽后，?？赏瑫r得到糾正，普通不需要開始就予以堿性藥品。

（4）尿量達成40ml/h，補充鉀。3.高滲性缺水——原發(fā)性缺水，缺水更多

病因：水分攝入不夠－靜脈營養(yǎng)補水局限性

水分喪失過多－大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷

臨床體現(xiàn)

輕度2%～4%口渴

中度4%～6%極度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高，

唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷

重度>6%躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷

診療：病史和臨床體現(xiàn)

血清Na+升高，血漿滲入壓升高

尿比重升高；

RBC、Hb、HCT升高治療：

（1）根據(jù)臨床體現(xiàn)：每喪失體重1%補液400～500ml；

（2）根據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）=[Na+正常值-Na+測得值]×體重×4

（3）計算的補水量分2日補充，當天給二分之一量，加上日需水、鈉量；尿量超出40ml/h后補鉀。4.水過多－水中毒或稀釋性低血鈉

病因：ADH分泌過多或腎功效不全

機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液

臨床體現(xiàn)

（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴重者可出現(xiàn)腦疝。

（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，普通無可凹陷性水腫。

體液失衡—脫水

診療：

血漿滲入壓下降，

RBC、Hb、HCT、血漿蛋白量下降，

紅細胞平均容積升高、紅細胞平均血紅蛋白濃度下降－細胞水腫體現(xiàn)

體液失衡—脫水治療：

重在防止

嚴格限制入水量：出入量

利尿：20%甘露醇、速尿

高滲鹽水：5%NaCl，快速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦水腫

體液失衡—脫水體液失衡—鉀代謝紊亂

1.低鉀血癥

病因：

補鉀局限性：進食局限性、營養(yǎng)支持時補充局限性

丟失過多：排鉀利尿劑

消化液喪失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺

鉀分布異常：堿中毒，H+-K+交換低鉀血癥－血清鉀低于3.5mmol/L

臨床體現(xiàn)：

最早體現(xiàn)為肌無力，四肢-軀干-呼吸肌，吞咽、呼吸困難、腹脹，腱反射削弱

典型心電圖變化是T波減少、變寬、雙相或倒置，U波出現(xiàn)

代謝性堿中毒，反常性酸性尿

臨床體現(xiàn)-ECG

治療

治療原發(fā)病

補鉀：速度、濃度、見尿補鉀；1.5gKCl（一支）=20mmolK+

速度：20mmol/h下列（細胞外液K+總共60mmol）

濃度：外周3‰（一支/500ml），中心靜脈15‰（一支/100ml）

尿量>40ml/h后靜脈補鉀2.高鉀血癥

病因：

攝鉀過多：含鉀的藥品、組織損傷，輸入庫存血

腎排泄功效減退：急性腎衰，保鉀利尿劑，鹽皮質(zhì)激素局限性

鉀分布異常：酸中毒，H+-K+交換血清鉀超出5.5mmol/L

臨床體現(xiàn)：

（1）有輕度神志含糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱

（2）嚴重者有微循環(huán)障礙的體現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓

（3）心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心臟停搏

（4）心電圖體現(xiàn)：T波高尖（典型體現(xiàn)），QT間期延長，隨即QRS增寬，PR間期延長。

體液失衡—鉀代謝紊亂治療：

（1）停：停止攝入鉀

（2）排：增進K+排除，利尿，透析，應用陽離子交換樹脂；

（3）轉(zhuǎn)：使K+臨時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，NaHCO3溶液，高糖（25%）+胰島素（1：4）

（4）抗：對抗心律失常，10%葡萄糖酸鈣溶液體液失衡—鈣的異常

血清鈣濃度為2.25～2.75mmol/L。

1.低鈣血癥

病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰及小腸瘺、甲狀旁腺受損等。

臨床體現(xiàn)及診療：神經(jīng)肌肉的興奮增強，如容易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足搐搦、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L時，基本上可明確診療。

治療：

應糾治原發(fā)疾病

靜脈補鈣

糾治堿中毒

對需要長久治療的患者，可服乳酸鈣，同時補充維生素D。2.高鈣血癥

病因：重要發(fā)生于甲狀旁腺功效亢進癥，另首先是骨轉(zhuǎn)移癌。

臨床體現(xiàn)及診療：疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等。血鈣達4～5mmol/L時，即有生命危險。

治療：

對甲狀旁腺功效亢進癥應進行手術治療。

對骨轉(zhuǎn)移癌患者，可給低鈣飲食和充足的水分。

對癥治療可采用補液、乙二胺四乙酸（EDTA）等。體液失衡—鎂的異常

血鎂的正常濃度為0.8～1.2mmol/L。

1.鎂缺少

病因：攝入局限性是造成缺鎂的重要因素。

臨床體現(xiàn)及診療：常見的癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動，神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運動等?；颊呙嫒萆n白、委頓。嚴重缺鎂時，患者可有癲癇的發(fā)作。常與低鉀血癥、低鈣血癥同時存在。

診療：血鎂濃度價值不大。必要時，可作鎂負荷實驗，對擬定鎂缺少的診療有較大的協(xié)助。

治療：普通可按0.25mol/（kg·d）的劑量為患者補充鎂鹽。腎功效正常，而嚴重缺鎂時，可按1mol/（kg·d）補充鎂鹽。鎂缺少的完全糾正需時較長，故在解除癥狀后，仍需繼續(xù)每日補鎂1～3周。2.鎂過多

病因：重要發(fā)生在腎功效不全時，偶見于硫酸鎂治療子癇。早期燒傷、大面積損傷或外科應激反映、嚴重細胞外液局限性和嚴重酸中毒。

臨床體現(xiàn)及診療：有疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降等。血鎂增高較多時，心電圖PR間期延長，QRS波增寬和T波升高。晚期可出現(xiàn)呼吸克制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。

治療：

停：停止給鎂

抗：靜脈緩慢輸葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心臟和肌肉的克制。

排：如血清鎂濃度仍無下降或癥狀仍不減輕，應及早采用腹膜透析或血液透析

同時要主動糾正酸中毒和缺水體液失衡—磷的異常

正常血清無機磷濃度為0.96～1.62mmol/L。

1.低磷血癥

病因：甲狀旁腺功效亢進癥、嚴重燒傷或感染；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進入細胞內(nèi)；磷攝入局限性。

臨床體現(xiàn)及診療：神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可由抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。

治療：

對需要長久輸液者，溶液中應每天補充磷10mmol。

有嚴重低磷者，可酌情增加磷制劑用量。

對甲狀旁腺功效能亢進者，手術治療。2.高磷血癥

病因：急性腎衰竭、甲狀旁腺功效低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時可使磷從細胞內(nèi)逸出，造成血清磷升高。

臨床體現(xiàn)及診療：造成低鈣血癥發(fā)生，可出現(xiàn)低血鈣的癥狀。因異位鈣化可有腎功效受損體現(xiàn)。高磷血癥時血清無機磷濃度＞1.62mmol/L。

治療：除對原發(fā)病作防治外，可針對低鈣血癥進行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時可作透析治療。酸堿平衡

一、體液酸堿平衡的維持

1.肺：CO2的排出調(diào)節(jié)。

2.腎：腎小管上皮排H+，重吸取Na+,保存HCO3-，維持血漿HCO3-濃度。

（1）H+-Na+交換。（2）HCO3-重吸取。（3）NH3+-H+結(jié)合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。

3.血液的緩沖系統(tǒng)血漿中重要的緩沖系統(tǒng)為HCO3-/H2CO3=20：1。二、血氣分析的多個指標

1.血PH：正常動脈血pH為7.35～7.45；正常并非不存在紊亂。

2.PCO2：正常動脈血的PCO2為34～45mmHg，平均40mmHg；反映呼吸性成分的指標。

3.H2CO3：碳酸的濃度，意義與PCO2相似。

4.實際HCO3-：（A.B.），指用與空氣隔絕的標本測得的HCO3-的實際含量，正常值為22～27mmol/L，平均為24mmol/L，反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分的影響。

5.原則HCO3-：（S.B.），在原則條件下（即血紅蛋白的氧飽和度為100%，溫度為37℃，PCO2為40mmHg測得的HCO3-的含量；正常值與A.B.相似；是代謝成分的指標，不受呼吸成分的影響；血漿PCO2為40mmHg時，A.B.=S.B.。

6.堿剩余：（B.E.），正常值﹣3至﹢酸堿平衡-代酸

1.臨床體現(xiàn)

（1）呼吸深而快，呼吸氣味有酮味。

（2）患者面部潮紅、心率加緊、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。

（3）有對稱性肌張力減退、腱反射削弱或消失。

（4）常伴嚴重缺水癥狀。

（5）易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。

（6）尿液酸性。

2.診療

病史：嚴重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術；

體征：深快呼吸；

化驗：血、尿PH下降，[HCO3-]下降，BE負值。

3.治療

防治病因。

輕癥可自行糾正，血漿[HCO3-]＞16～18mmol/L不需治療。

血漿［HCO3-］＜10mmol/L的患者：應用NaHCO3治療，所需HCO3-量（mmol/L）=（正常值-測量值）（mmol/L）×體重×0.4，半量于2～4小時內(nèi)輸完。邊糾正，邊測量，邊調(diào)節(jié)。酸堿平衡-代堿

1.臨床體現(xiàn)和診療

癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀（譫妄、精神錯亂、嗜睡等），嚴重者可有昏迷。

血氣分析：［HCO3-］值升高，BE升高，PH可正?；蛏?。

2.治療糾正堿中毒不要快速，普通也不規(guī)定完全糾正。

主動治療原發(fā)病。

喪失胃液所致代謝性堿中毒：輸入等滲水或葡萄糖鹽水。

常伴有低鉀血癥，補鉀

嚴重堿中毒：精氨酸、稀鹽酸酸堿平衡-呼酸

1.臨床體現(xiàn)及診療

（1）呼吸困難，換氣局限性，全身乏力。

（2）有時有期促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。

（3）嚴重時，可有血壓下降，譫妄、昏迷。

（4）血氣分析。

急性：pH明顯下降，PC02增高，血漿［HCO3-］正常。

慢性：pH下降不明顯，PC02增高，血漿［HCO3-］增加。2.治療

（1）治療原則：糾治病因，盡快改善通氣。

（2）必要時，做氣管插管或切開，使用呼吸機。

（3）如系呼吸機使用不當，調(diào)節(jié)參數(shù)。

（4）單純給高濃度氧意義不大。

（5）可臨時應用碳酸氫鈉，但不適宜長久使用。

（6）慢性呼吸性酸中毒治療困難，可予以控制感染，擴張小支氣管、增進排痰等方法。酸堿平衡-呼堿

1.臨床體現(xiàn)及診療

（1）過分通氣，如癔病

（2）可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感、手足抽搐以及Trousseau征陽性。

（3）血氣分析：血pH增高，PC02和［HCO3-］下降。

2.治療

（1）主動解決原發(fā)病

（2）提高PC02：可用紙袋罩住口鼻，減少C02的排出。

（3）吸入含5%C02的氧氣。

（4）如系呼吸機使用不當，可調(diào)節(jié)參數(shù)。

（5）手足抽搐：靜脈注射葡萄糖酸鈣。酸堿平衡-實例檢查項目檢查成果單位異常成果提示1

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11PH

PCO2

PO2

HCO3-act

HCO3-std

ctCO2

BE（B）

O2sat

K+

Na+

ctHb酸堿度

二氧化碳分壓

氧分壓

實際碳酸氫根

原則碳酸氫根

二氧化碳總量

剩余堿

氧飽和度呼堿

鉀離子

鈉離子

總血紅蛋白7.467

33.1

56.4

23.6

24.8

22.2

0.5

92.0

3.80

132.0

8.2

mmHg

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mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

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mmol/L

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g/dL↑

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↓

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↓檢查項目檢查成果單位異常成果提示1

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12CLAC

PH

PCO2

PO2

HCO3-act

HCO3-std

ctCO2

BE（B）

O2sat

K+

Na+

ctHb乳酸

酸堿度

二氧化碳分壓

氧分壓

實際碳酸氫根

原則碳酸氫根

二氧化碳總量

剩余堿呼堿

氧飽和度代酸

鉀離子

鈉離子

總血紅蛋白0.50

7.401

46.7

132.0

28.4

27.7

26.7

3.7

98.7

3.30

135.0

9.2mmol/L

mmHg

mmHg

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mmol/L

mmol/L

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↓檢查項目檢查成果單位異常成果提示1

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11PH

PCO2

PO2

HCO3-act

HCO3-std

ctCO2

BE（B）

O2sat

K+

Na+

ctHb酸堿度

二氧化碳分壓

氧分壓

實際碳酸氫根

原則碳酸氫根

二氧化碳總量

剩余堿呼堿

氧飽和度代酸

鉀離子

鈉離子

總血紅蛋白7.467

27.4

102.0

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21.8

18.7

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98.3

3.60

128.0

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mmHg

mmHg

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

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mmol/L

mmol/L

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↓防治原則

1.外科患者生理需要量

每日水～2500ml，

鈉4.5g：生理鹽水500ml含鈉量

鉀3～4g：氯化鉀3支

2.平衡失調(diào)時的糾正辦法

解除病因，補充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。

應補充當天需要量、前1日額外喪失量和以往喪失量。

以往喪失量應在2～3日，甚至更長時間內(nèi)分次補