《常見癥狀的護(hù)理》

臨床常見病癥及護(hù)理

1整理課件提綱臨床常見十大病癥1、發(fā)熱2、呼吸困難3、咳嗽、咳痰4、咯血5、惡心、嘔吐6、心悸7、疼痛8、暈厥9、水腫10、抽搐2整理課件病癥的定義：病癥：病人主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，它是由疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的發(fā)熱咳嗽腹痛3整理課件一、發(fā)熱及護(hù)理發(fā)熱是在致熱源作用下，或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍正常體溫36-37.2°4整理課件

發(fā)熱的臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度：

低熱37.3－38℃

中熱38.1－39℃

高熱39.1－41℃

超高熱41℃以上發(fā)熱的特點(diǎn)：⑴體溫上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。

⑵高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。

⑶體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕。5整理課件思考為什么發(fā)熱患者一般都查血常規(guī)？6整理課件一、發(fā)熱及護(hù)理

致熱源

包括外源性和內(nèi)源性兩大類(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等7整理課件(2)內(nèi)源性致熱源又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。8整理課件發(fā)熱的護(hù)理

護(hù)理要點(diǎn)：1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化。2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。3.高熱患者(38.5℃)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。4.降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、枯燥；5.降溫處理30min后測(cè)量體溫。6.補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。9整理課件發(fā)熱的護(hù)理本卷須知。1.冰袋降溫時(shí)注意防止凍傷。2.發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。3.對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型及臨床病癥的觀察。4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5.必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。10整理課件二、呼吸困難的護(hù)理指患者主觀感到空氣缺乏、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)，端坐呼吸甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。11整理課件

呼吸困難的分型：肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難肺源性呼吸困難分三類1、吸氣性呼吸困難：常見于喉部、氣管大支氣管的狹窄與阻塞。嚴(yán)重者表現(xiàn)為“三凹征〞2、呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和小氣管的痙攣或炎癥所致，見于慢阻肺、支氣管哮喘3、混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性間質(zhì)肺病、大量胸腔積液。12整理課件三凹征

13整理課件

心源性呼吸困難:主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。思考？心衰引起呼吸困難的原因14整理課件

心衰引起肺淤血及肺泡外表活性物質(zhì)減少，張力降低

體循環(huán)路線：左心室→主動(dòng)脈→全身動(dòng)脈→毛細(xì)血管網(wǎng)→各級(jí)靜脈→上、下腔靜脈→右心房。肺循環(huán)路線：右心室→肺動(dòng)脈→經(jīng)過肺動(dòng)脈在肺內(nèi)的各級(jí)分支→肺泡周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)→左心房。15整理課件二、呼吸困難的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。2.每日攝入足夠的熱量，防止刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原那么。16整理課件

5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。7.呼吸功能訓(xùn)練。8.指導(dǎo)患者有方案地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。17整理課件腹式呼吸18整理課件二、呼吸困難的護(hù)理本卷須知。1.評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。2.撫慰患者，增強(qiáng)患者平安感。3.不能單純從血氧飽和度的上下來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20～30滴/min。19整理課件三、咳嗽、咳痰的護(hù)理咳嗽：是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作，可阻止異物進(jìn)入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護(hù)肺部換氣功能等?？忍担菏峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象20整理課件

病因1感染因素呼吸道或肺部感染，局部的炎性刺激時(shí)引起咳嗽的常見原因，如上感，炎咽，喉炎，支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺炎，肺結(jié)核等。2理化因素任何阻塞，壓迫或牽扯呼吸道，使管壁受刺激或被扭曲變窄的病變可引起咳嗽。如嘔吐或異物吸入呼吸道，吸煙，空氣及各種刺激性氣體的吸入。3過敏因素如過敏鼻炎，支氣管哮喘等。4其它后鼻局部泌物流入，胃食管反流，服用卡托普利藥物。21整理課件自覺病癥的觀察呼吸道炎癥，急性發(fā)作的刺激干咳。慢性咽炎和吸煙者，長(zhǎng)期晨間咳嗽。支氣管腔狹窄和受壓，金屬音咳嗽，警惕肺癌。支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，變換體位時(shí)咳嗽。觀察痰的性質(zhì)、量和氣味。慢支炎：咳白色泡沫和粘液性痰，當(dāng)感染加重時(shí)咳膿性痰，量不多。22整理課件化膿性支擴(kuò)張肺膿腫，痰呈明膿性，黃綠色，量多。厭氧菌感染：膿膿臭痰大葉肺炎：鐵銹色痰肺水腫：粉紅色漿液泡沫痰。肺TB:肺癌，血痰。23整理課件三、咳嗽、咳痰的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2.保持舒適體位，防止誘因，注意保暖。3.對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。24整理課件三、咳嗽、咳痰的護(hù)理本卷須知。1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清潔，必要時(shí)行口腔護(hù)理。4.有窒息危險(xiǎn)的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5.對(duì)于過敏性咳嗽患者，防止接觸過敏原。25整理課件四、咯血的護(hù)理咯血：是指喉部以下的呼吸器官〔即氣管、支氣管或肺組織〕出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過程。嘔血：是指患者嘔吐血液，由于上消化道〔食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰腺、膽道〕急性出血所致。26整理課件咯血的量少量咯血<100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血>500ml/d或一次300ml。27整理課件咯血與嘔血的區(qū)別28整理課件四、咯血的護(hù)理1.病人的呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。2.咯血顏色和量，并記錄3.大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)及時(shí)去除口腔及氣道血液，防止窒息。4.做好口腔護(hù)理。5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。29整理課件五、惡心、嘔吐的護(hù)理惡心和嘔吐是臨床上最常見的病癥之一。為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的病癥，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏。30整理課件五、惡心、嘔吐的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)。1.出現(xiàn)前驅(qū)病癥時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2.清理嘔吐物，更換清潔床單。3.必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。4.測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。31整理課件五、惡心、嘔吐的護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。2.告知患者防止體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。32整理課件六、心悸及護(hù)理心悸：是一個(gè)常見病癥?；颊咦杂X心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感，留神率緩慢常感到心臟搏動(dòng)強(qiáng)烈，心率加快時(shí)可感到心臟跳動(dòng)，甚至可感到心前區(qū)振動(dòng)。。33整理課件六、心悸的護(hù)理引起心悸的原因很多，大體可見于以下幾類疾病：

1、心血管疾??；各種類型的心臟病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血壓等。2、非心血管疾?。贺氀?、低血糖、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病以及胸腔積液、氣胸、肺部炎癥、肺不張、腸梗阻等；還可見于應(yīng)用二羥丙茶堿、阿托品等藥物后出現(xiàn)的心悸。3、神經(jīng)因素自主神經(jīng)〔植物神經(jīng)〕功能紊亂最為常見，神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、驚恐或過度興奮、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)心悸。34整理課件六、心悸的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)1.保持環(huán)境安靜。2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時(shí)可吸氧。3.測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心〔脈〕率〔律〕，必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。35整理課件六、心悸的護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)。1.指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏的方法及本卷須知。2.指導(dǎo)患者識(shí)別并防止產(chǎn)生心悸的誘因。本卷須知。1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加平安感。2.房顫患者需同時(shí)測(cè)量心率和脈率。36整理課件暈厥37整理課件七、暈厥的護(hù)理暈厥是指一過性廣泛腦供血缺乏，所致短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。發(fā)作時(shí)患者因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地，一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很少有后遺癥。病因分為四類：1、血管舒縮障礙：見于單純性暈厥、體位性低血壓、咳嗽性暈厥2、心源性暈厥：見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻、心肌缺血及心力衰竭。3、腦源性暈厥：見于動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作4、血液成分異常：見于低血糖、重度貧血、高原性暈厥。38整理課件七、暈厥的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)。1.保持病室安靜，操作輕柔。2.臥床休息。3.監(jiān)測(cè)生命體征變化。4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。39整理課件七、暈厥的護(hù)理本卷須知。1.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。2.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，病癥嚴(yán)重需臥床休息。3.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。4.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理撫慰和支持。40整理課件八、疼痛及護(hù)理疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷，它是一種主觀感受。41整理課件八、疼痛及護(hù)理數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛，0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛42整理課件重點(diǎn)講一下：腹疼①腹腔臟器急性炎癥：急性腸胃炎、膽囊炎、胰腺炎。②腹部臟器穿孔或破裂胃及十二指腸穿孔③腹腔臟器阻塞或擴(kuò)張急性腸梗阻、膽石癥，腎與輸尿管結(jié)石④腹腔臟器扭轉(zhuǎn)：急性胃扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)等⑤胸腔疾?。杭毙孕募」Ｋ?，急性心包炎，心絞痛，肺炎及肺梗死等43整理課件八、疼痛及護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨病癥，應(yīng)用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛的程度，定時(shí)評(píng)估。2.評(píng)估生命體征的變化。3.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。4.給予患者安靜、舒適環(huán)境。5.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。44整理課件九、水腫及護(hù)理水腫：細(xì)胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。45整理課件水腫發(fā)生的機(jī)制1、水鈉潴留2、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高3、血漿膠體滲透壓降低4、毛細(xì)血管通透性增高5、淋巴回流受阻46整理課件

心源性水腫

心源性水腫病因：心力衰竭特點(diǎn):最先出現(xiàn)在身體下垂部位，站立時(shí)多為腳踝部，按壓時(shí)出現(xiàn)指壓痕臥位腰骶部47整理課件顏面部水腫眼瞼水腫腎源性水腫的病因;腎炎、腎病水腫特點(diǎn)：出現(xiàn)在顏面部或眼瞼然后普及全身。腎源性水腫48整理課件九、水腫的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)。1.評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系。2.輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位〔適宜抬高床尾〕臥床休息。3.監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄24h液體出入量。4.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。5.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。6.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡