內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的專家共識意見

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的專家共識意見

內(nèi)鏡顯微剝離技術(shù)（esd）是一種利用各種電刀對超過2cm的病變進行神經(jīng)離子切除的內(nèi)鏡顯微技術(shù)。這一技術(shù)可實現(xiàn)較大病變的整塊切除,并提供準(zhǔn)確的病理診斷分期。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早期癌癥及癌前病變的首選治療方法。在我國,ESD應(yīng)用于臨床始于2006年,經(jīng)過6年的不懈努力,目前該技術(shù)已日益普及。由于ESD技術(shù)難度較大,各地開展水平參差不齊,因此,遵照循證醫(yī)學(xué)的原則,參考了大量國內(nèi)外文獻及專家經(jīng)驗,由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭起草了我國消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見。本意見是結(jié)合國內(nèi)各地的實際情況而制定,并將隨著ESD技術(shù)的發(fā)展不斷更新完善。治療效果和風(fēng)險一、血管、淋巴浸漬治療療效評估的三個定義如下。(1)整塊切除:病變在內(nèi)鏡下一次性被整塊切除。(2)完整切除:整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性。(3)治愈性切除:無、低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的完整切除,如胃部完整切除為病變黏膜下浸潤深度<500μm,且無血管、淋巴浸潤者,為治愈性切除。目前,對于早期胃癌的療效報道較多,ESD治療早期胃癌可達到較高的整塊切除率(92.0%~97.0%)和完整切除率(73.6%~94.7%)。5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。對于早期食管癌療效,相關(guān)文獻有限。食管ESD的整塊切除率為90.0%~100%,完整切除率為87.9%~97.4%。病變局限在上皮或黏膜固有層的患者其5年生存率為100%,而病變浸潤深度超過黏膜固有層者則為85%。結(jié)合國內(nèi)外單中心報道,綜合分析13個治療中心共2719例患者的數(shù)據(jù),結(jié)腸直腸ESD的整塊切除率為82.8%(61.0%~98.2%),治愈性切除率為75.5%(58.0%~95.6%)。關(guān)于患者的長期生存數(shù)據(jù)還有待進一步研究。二、esd的耐藥率和并發(fā)癥ESD治療風(fēng)險主要包括出血、穿孔與疼痛。出血是最常見的并發(fā)癥,其中以術(shù)中出血較常見。以胃部為例,Gotoda發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)中出血以胃部上1/3的病變較常見;遲發(fā)性出血表現(xiàn)為術(shù)后0~30d出現(xiàn)嘔血或黑便,主要與病變大小及部位有關(guān)。胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%,即使是一個技術(shù)較成熟的治療中心一般也為4%左右,這些穿孔可通過金屬夾夾閉。術(shù)后出血率為0.6%~15.6%。食管ESD的穿孔率為0~6%,術(shù)后出血率幾乎為0,局部復(fù)發(fā)率為0.9%~1.2%。結(jié)腸直腸ESD的穿孔率為4.7%(1.4%~8.2%),術(shù)后出血率為1.5%(0.5%~9.5%),局部復(fù)發(fā)率為1.2%(0~11%)。ESD術(shù)后的疼痛一般較輕微,通常患者可以忍受。ESD并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、操作者的技術(shù)、經(jīng)驗及設(shè)備器械條件等有關(guān)。一些與患者有關(guān)的因素將增加ESD的風(fēng)險,如高齡、凝血功能異常、免疫抑制、肝腎功能嚴重受損、其他心肺合并癥等。術(shù)者應(yīng)慎重權(quán)衡患者的利益和潛在風(fēng)險,嚴格掌握操作適應(yīng)證,采取必要的防范措施,最大限度地降低風(fēng)險。條件和訪問一、建立整合協(xié)同研究機制ESD應(yīng)限于二級甲等以上的有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展,開展的醫(yī)院應(yīng)設(shè)有消化內(nèi)科、普通外科、胸外科、麻醉科、重癥監(jiān)護室及設(shè)施齊備的內(nèi)鏡室。ESD需要多學(xué)科相互協(xié)同完成,建議建立多學(xué)科合作研討機制。開展ESD工作的單位應(yīng)保持相當(dāng)規(guī)模(>5000例次/年)的內(nèi)鏡診療工作量,建議年平均完成ESD的例數(shù)不少于100例次。開展例數(shù)過少不利于技術(shù)水平的提高和工作經(jīng)驗的積累,操作風(fēng)險也相應(yīng)增加。二、急救氧設(shè)備實施ESD的操作室應(yīng)設(shè)施完備,操作室內(nèi)應(yīng)配備有麻醉呼吸機、心電、血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)護設(shè)備,有供氧和吸引裝置,并備有規(guī)定的急救藥品和搶救器材。開展ESD最基本的設(shè)備包括胃腸鏡、切開刀、黏膜下注射液、注射針、透明帽、內(nèi)鏡專用的高頻電發(fā)生器、金屬夾、止血鉗等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求,一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理,易損的常用器械應(yīng)有備品。三、巖胃電泳術(shù)后培訓(xùn)ESD需要有合法資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護士團隊協(xié)同完成,團隊中應(yīng)有高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師,并需由高年資主治醫(yī)師職稱以上、經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作。建議根據(jù)ESD操作的難易程度,實施分級操作。術(shù)者應(yīng)熟練掌握各種術(shù)前診斷方法,如染色、放大、超聲內(nèi)鏡等,并能熟練掌握內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)與內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)。ESD的主要操作者及其助手必須經(jīng)規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。胃ESD培訓(xùn)一般要經(jīng)過以下4個階段。(1)學(xué)習(xí)胃ESD相關(guān)知識;(2)現(xiàn)場觀摩;(3)動物實驗;(4)正式操作。正式操作時,一般從簡單病變?nèi)胧?即位于胃部下1/3、較小的、無潰瘍的病變。操作醫(yī)師需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少30例胃ESD后,方可獨立操作。結(jié)腸直腸ESD操作,因其難度高,風(fēng)險大,需要更嚴格的培訓(xùn)。操作者在接受結(jié)腸直腸ESD訓(xùn)練前,首先應(yīng)達到如下要求。(1)能熟練完成結(jié)腸鏡檢查(>1000例);(2)能運用染色和(或)放大內(nèi)鏡判斷病變的范圍和深度;(3)至少完成30例胃ESD手術(shù)。結(jié)腸直腸ESD培訓(xùn)需經(jīng)以下幾個階段。(1)學(xué)習(xí)結(jié)直腸ESD相關(guān)知識;(2)至少觀摩10例結(jié)腸直腸ESD;(3)至少協(xié)助10例結(jié)腸直腸ESD操作;(4)行ESD術(shù)前診斷性檢查(染色/放大);(5)正式操作。正式操作時,從下段直腸病變?nèi)胧帧２僮麽t(yī)師需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少30例結(jié)腸直腸ESD后,方可獨立操作。食管ESD因其操作空間小且受食管蠕動和心臟搏動的影響,難度較高,需在熟練掌握胃、結(jié)腸直腸ESD后開展。其培訓(xùn)階段基本同結(jié)腸直腸ESD。esd適應(yīng)性測試一、早期食管癌及癌前病變1.基底膜炎性變化的分期分布(1)早期食管癌:指病變局限于黏膜及黏膜下層,無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變僅局限于黏膜層的上皮層,未破壞基底膜的,為m1期;病變浸潤基底膜,侵入黏膜固有層,為m2期;病變浸潤黏膜肌層,為m3期。癌變浸潤黏膜下層的上13層、中1/3層和深1/3層,相應(yīng)分期為sm1、sm2和sm3。(2)食管的癌前病變:指業(yè)已證實與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,主要包括鱗狀上皮不典型增生等。2.病理組織學(xué)檢查適應(yīng)證包括以下幾項。(1)大于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。(2)早期食管癌:結(jié)合染色、放大和超聲內(nèi)鏡(EUS)等檢查,確定病變的范圍和浸潤深度,局限于m1、m2、m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高、中分化鱗癌。(3)伴有不典型增生和癌變的Barrett食管。(4)姑息性治療,適于侵犯深度超過sm1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的高齡患者及拒絕手術(shù)者,并需結(jié)合放療。二、早期胃癌和早期癌前疾病1.癌前病變的病理鑒定(1)早期胃癌:指病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌,而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)胃的癌前病變:指業(yè)已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,主要包括胃黏膜上皮內(nèi)瘤變、腸化生等。(3)早期胃癌的分型:隆起型(0~Ⅰ型),表淺病變型(0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型可分為3種亞型,有表淺隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表淺凹陷型(0~Ⅱc)。2.給藥及術(shù)后隨訪適應(yīng)證包括以下幾項。(1)不論病灶大小,無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。(2)腫瘤直徑≤30mm,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。(3)腫瘤直徑≤30mm,無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌。(4)腫瘤直徑≤20mm,無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。(5)大于20mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變。(6)EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。(7)高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌,拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。三、早期腸球菌和早期癌前病變1.結(jié)腸說質(zhì)間qp,part分型(1)早期結(jié)腸直腸癌:指病變局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)腸直腸癌,而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)結(jié)腸直腸的癌前病變:指業(yè)已證實與結(jié)腸直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,包括腺瘤、腺瘤病、炎癥性腸病相關(guān)的異型增生、畸變隱窩灶(aberrantcryptfoci,ACF)伴異型增生等。(3)結(jié)腸直腸黏膜的腺管開口(pit~pattern分型):分為5型。Ⅰ型,正常黏膜;Ⅱ型,炎性病變或增生性息肉;Ⅲs型,Ⅱc型結(jié)腸癌;Ⅲl型,管狀腺瘤;Ⅳ型,絨毛狀腺瘤;Ⅴ型,癌。2.腸基肥早期可切除的評估適應(yīng)證包括以下幾項。(1)無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的>20mm腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。術(shù)前需通過抬舉征、放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除。(2)抬舉征陰性的腺瘤和早期結(jié)腸直腸癌。(3)大于10mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變,再次EMR切除困難的病變。(4)反復(fù)活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變。凝血功能未糾正嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者,在凝血功能未糾正前嚴禁行ESD。病變浸潤深度超過sm1則為ESD的相對禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備一、esd的并發(fā)癥和后果實施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細講解ESD操作過程、可能的結(jié)果及存在的風(fēng)險,并簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果。對于擬行ESD的消化道早期癌癥患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險及追加外科手術(shù)等其他治療的可能。二、規(guī)范該esd的并發(fā)癥患者術(shù)前必須行凝血功能檢查,包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等,指標(biāo)異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風(fēng)險,應(yīng)予以糾正后實施ESD。對服用抗凝藥物的患者,需心內(nèi)科醫(yī)師評估原發(fā)病高?；虻臀ｏL(fēng)險,并酌情停藥。三、麻醉方式的選擇ESD手術(shù)耗時相對較長,清醒狀態(tài)下患者難以耐受,特別是上消化道手術(shù)過程中分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等,一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。術(shù)前應(yīng)對患者的病情及全身狀進行進行全面評估,結(jié)合患者情況決定采用麻醉方式,而對不具備以上麻醉要求的單位,不主張開展ESD。麻醉時,建議上消化道ESD采用插管全麻,下消化道ESD采用靜脈麻醉。操作過程一、確定病變的范圍和深度ESD操作時首先進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,了解病灶的部位、大小、形態(tài),結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查,確定病灶的范圍、性質(zhì)和浸潤深度。二、標(biāo)記標(biāo)記確定病變范圍后,距病灶邊緣約3~5mm處進行電凝標(biāo)記。對于上消化道病變常規(guī)進行標(biāo)記,而對于界限清晰的下消化道病灶,可不標(biāo)記。三、透明質(zhì)酸鈉/甘油糖注射液體有生理鹽水(含少量腎上腺素和靛胭脂,腎上腺素體積分數(shù)約為0.005‰)、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進行多點黏膜下注射,將病灶抬起,與肌層分離,有利于ESD完整地切除病灶,不易損傷固有肌層,從而減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。四、解剖切口的使用沿標(biāo)記點或標(biāo)記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜,再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開的部位一般為病變的遠側(cè)端,如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血,應(yīng)沖洗創(chuàng)面明確出血點后采用電凝止血。五、手術(shù)內(nèi)鏡和附件在進行剝離前,要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間的延長,黏膜下注射的液體會被逐漸吸收,必要時反復(fù)進行黏膜下注射。術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可維持病灶的充分抬舉,按照病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。如在剝離過程中,腫瘤暴露始終很困難,視野不清,可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織,以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同的病變部位和術(shù)者的操作習(xí)慣,選擇不同的刀具進行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離,還可根據(jù)不同需要改變體位,利用重力影響,使病變組織受到自重牽引垂掛,改善ESD的操作視野,便于切開及剝離。六、滲血部位的治療病變剝離后,對創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理;對可能發(fā)生滲血部位以止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)(argonplasmacoagulation,APC)等治療,必要時可用金屬夾夾閉;對于局部剝離較深、肌層有裂隙者,應(yīng)行金屬夾夾閉。七、進血點前處理術(shù)中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療,剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進行預(yù)防性止血,預(yù)防出血比止血更重要。對于較小的黏膜下層血管,可用各種切開刀或APC直接電凝;對于較粗的血管,用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血,可用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)沖洗創(chuàng)面,明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血,但APC對動脈性出血往往無效。上述止血方法如不成功,可采用金屬夾夾閉出血點,但往往影響后續(xù)的黏膜下剝離操作。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔,可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變,也可先行剝離再縫合裂口。由于ESD操作時間較長,消化道內(nèi)積聚大量氣體,壓力較高,有時較小的肌層裂傷也會造成穿孔,因此ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。術(shù)后處理一、觀察指標(biāo)及其處理建議操作完畢后,術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報告,詳細描述治療過程中的發(fā)現(xiàn),全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果;如有必要,還需要記錄操作中出現(xiàn)異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時為經(jīng)治醫(yī)師提供完整的書面報告,醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)定存檔管理。二、生命體征與復(fù)蘇區(qū)的管理采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復(fù)蘇,建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人照看,密切監(jiān)察生命體征,直至患者意識清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項。三、質(zhì)子泵抑制劑治療操作后第一個24h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時段,應(yīng)密切觀察患者的癥狀及體征變化,手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補液,以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食,上消化道疾病患者可給予質(zhì)子泵抑制劑。如有不明原因的胸、腹痛,應(yīng)及時行胸腹透視、超聲或CT檢查;懷疑創(chuàng)面出血,建議盡早行內(nèi)鏡介入,尋找出血部位并給予止血處理;術(shù)中并發(fā)穿孔時,吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體,內(nèi)鏡下及時閉合穿孔,術(shù)后胃腸減壓,予禁食、抗炎等治療,嚴密觀察胸、腹部體征;保守治療無效者(一般情況變差、體溫升高、腹痛程度加劇、范圍擴大等)則應(yīng)立即行外科手術(shù)治療(建議有條件者,行腹腔鏡探查修補穿孔)。四、預(yù)防藥物的使用ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,特別是手術(shù)范圍過大、操作時間較長、反復(fù)進行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者,或可能并發(fā)消化道穿孔者。對于術(shù)前評估ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者,特別是結(jié)腸直腸病變行ESD者,可考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則,上消化道ESD選用第一、二代頭孢菌素,結(jié)腸直腸ESD選用第二代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟),可加用甲硝唑。術(shù)后用藥總時間不應(yīng)超過72h,但對于有穿孔、大量出血、高齡患者及免疫缺陷人群,可酌情延長。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。標(biāo)本的固定和病理學(xué)檢查為提高病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確率,將標(biāo)本浸泡于4%甲醛溶液前須展平、染色、測量大小拍照,并用細針固定標(biāo)本的四周。以2mm間隔連續(xù)平行切片,然后對完整切除的標(biāo)本進行詳盡的病理學(xué)檢查。切除標(biāo)本的病理學(xué)報告需描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、浸潤深度及切緣、是否有淋巴管和血管受累等。連續(xù)隨訪次數(shù)癌前病變患者在行ESD后按以下時間節(jié)點行內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后第1年及第2年各行內(nèi)鏡檢查1次,以后每3年1次連續(xù)隨訪。早期癌癥內(nèi)鏡治療后,術(shù)后3、6、12個月定期內(nèi)鏡隨訪,并行腫瘤指標(biāo)和相關(guān)影像學(xué)檢查。無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年1