47例硼替佐米皮下注射治療多發(fā)性骨髓瘤患者不良反應(yīng)的護(hù)理

47例硼替佐米皮下注射治療多發(fā)性骨髓瘤患者不良反應(yīng)的護(hù)理

多發(fā)性骨髓瘤（meleianmusic）是血液系統(tǒng)中常見的腫瘤之一。溶膠是一種用于多發(fā)性骨髓瘤的定向治療藥物。靜脈注射是硼替佐米標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式,其療效也得到一致認(rèn)可,但與其相關(guān)的外周神經(jīng)病變等不良反應(yīng)給部分患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥帶來(lái)困難。近年來(lái),有研究證實(shí),皮下注射硼替佐米能降低外周神經(jīng)病變的發(fā)生率,且不會(huì)改變硼替佐米的療效。硼替佐米已經(jīng)被美國(guó)食品和藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FAD)批準(zhǔn),可以經(jīng)皮下注射給藥,目前國(guó)內(nèi)已開始采用皮下注射治療多發(fā)性骨髓瘤。我們對(duì)采用硼替佐米皮下注射聯(lián)合化療方案治療的47例多發(fā)性骨髓瘤患者加強(qiáng)不良反應(yīng)觀察,并根據(jù)輕重程度給予個(gè)體化的對(duì)癥護(hù)理,保證了治療的順利進(jìn)行。1臨床數(shù)據(jù)1.1研究對(duì)象的特征2013年1~6月,入住我院血液科的47例患者均符合2003年國(guó)際骨髓瘤工作組(IMWG)再次修訂標(biāo)準(zhǔn)中“多發(fā)性骨髓瘤”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中,男26例,女21例;年齡40~78歲,中位年齡為58歲;IgG型22例(46.8%),IgA型8例(17.0%),IgD型4例(8.5%),輕鏈型12例(25.5%),非分泌型1例(2.2%);初發(fā)31例,難治復(fù)發(fā)16例。患者簽署“硼替佐米皮下注射治療研究知情同意書”后,遵醫(yī)囑應(yīng)用以硼替佐米為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療。本組研究對(duì)象均為首次接受硼替佐米治療,或末次硼替佐米治療至少間隔半年以上者;無(wú)合并嚴(yán)重心、肺、肝功能障礙,無(wú)其他免疫反應(yīng)疾病和急性感染性疾病。1.2患者應(yīng)用pcd方案29例患者應(yīng)用PAD方案化療:硼替佐米(1.0~1.3mg/m2,第1、4、8、11天皮下注射),表柔比星(20mg/d,第1~4天靜脈滴注),地塞米松(20mg/d,第1、2、4、5、8、9、11、12天口服)。10例患者應(yīng)用PCD方案化療:硼替佐米(1.0~1.3mg/m2,第1、4、8、11天皮下注射),環(huán)磷酰胺(0.3g/m2,第1、4、8、11天靜脈滴注),地塞米松(20mg/d,第1、2、4、5、8、9、11、12天口服)。8例患者應(yīng)用PD方案化療:硼替佐米(1.0~1.3mg/m2,第1、4、8、11天皮下注射),地塞米松(20mg/d,第1、2、4、5、8、9、11、12天口服),以上化療方案均為3周1個(gè)療程。本組23例行4個(gè)療程,14例行3個(gè)療程,10例行2個(gè)療程。1.3臨床癥狀及病理變化藥物不良反應(yīng)按照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的常規(guī)不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTCAEversion3.0)進(jìn)行分級(jí)。(1)神經(jīng)毒性。Ⅰ度:無(wú)癥狀,深腱反射喪失或感覺異常,包括麻刺感但不影響功能;Ⅱ度:感覺改變或異常,包括麻刺感,影響功能但不妨礙日常生活活動(dòng);Ⅲ度:感覺改變或異常,妨礙日常生活活動(dòng);Ⅳ度:致殘(2)皮疹。Ⅰ度:無(wú)癥狀的斑疹或丘疹或紅斑;Ⅱ度:伴瘙癢或其他癥狀的斑疹、丘疹、紅斑,或局部脫皮或<50%體表面積的其他皮損;Ⅲ度:嚴(yán)重的全身性紅皮病、斑疹、丘疹、皰疹或≥50%體表面積的脫皮;Ⅳ度:全身性剝脫性潰瘍性大皰樣皮炎。(3)惡心。Ⅰ度:食欲減退,不伴進(jìn)食習(xí)慣改變;Ⅱ度:不伴體質(zhì)量下降的經(jīng)口攝食減少,脫水或營(yíng)養(yǎng)不良,靜脈補(bǔ)液<24h;Ⅲ度:經(jīng)口攝入能量和水分不足,需靜脈補(bǔ)液,鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)≥24h;Ⅳ度:危及生命。(4)嘔吐。Ⅰ度:24h1次;Ⅱ度:24h2~5次,靜脈補(bǔ)液<24h;Ⅲ度:24h內(nèi)6次以上,靜脈補(bǔ)液或腸外營(yíng)養(yǎng)≥24h;Ⅳ度:危及生命。(5)腹瀉。Ⅰ度:大便次數(shù)增加每天<4次,造瘺口排出物輕度增加;Ⅱ度:大便次數(shù)增加至每天4~6次,靜脈補(bǔ)液<24h,造瘺口排出物中度增加,不影響日常生活;Ⅲ度:大便次數(shù)增加至每天≥7次,失禁,靜脈補(bǔ)液≥24h,住院治療,造瘺口排出物重度增加,影響日?；顒?dòng);Ⅳ度:危及生命(如血流動(dòng)力學(xué)衰竭)。(6)白細(xì)胞減少。Ⅰ度:小于正常范圍低限,3.0×109/L;Ⅱ度:(2.0~3.0)×109/L;Ⅲ度:(1.0~1.9)×109/L;Ⅳ度:<1.0×109/L。1.4不良反應(yīng)及效果療效評(píng)價(jià)按照2003年國(guó)際骨髓瘤工作組(IMWG)再次修訂標(biāo)準(zhǔn)中的療效標(biāo)準(zhǔn),本組完全緩解30例(63.8%),部分緩解17例(36.2%)。47例均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng),周圍神經(jīng)毒性有18例患者(38.2%),其中Ⅰ度15例,Ⅱ度2例,Ⅲ度1例。25例出現(xiàn)消化道反應(yīng)(53.1%),其中便秘15例;惡心Ⅱ度10例,惡心Ⅲ度1例;嘔吐共3例,均為Ⅰ度;腹瀉5例,Ⅰ度3例,Ⅲ度2例。3例出現(xiàn)帶狀皰疹(6.3%),2例出現(xiàn)皮疹(2.1%)。10例出現(xiàn)白細(xì)胞減少(21.2%),均為Ⅰ度;45例(95.7%)出現(xiàn)局部皮膚色素沉著等不良反應(yīng)。2護(hù)理2.1中高血壓病組注射部位選擇雙側(cè)大腿或腹部,每個(gè)療程中輪換注射位點(diǎn);新注射點(diǎn)與上次注射點(diǎn)距離應(yīng)超過(guò)2.5cm,避開有紅腫、青紫、硬結(jié)、觸痛的部位。藥物濃度:硼替佐米規(guī)格為3.5mg/瓶,使用生理鹽水做溶劑。大部分患者使用濃度為1.0mg/m2,按照藥物濃度為2.5mg/ml,把3.5mg加入到1.4ml生理鹽水中,每例患者注射0.7ml。由于濃度較高,皮下注射后出現(xiàn)皮膚局部反應(yīng),護(hù)士把3.5mg硼替佐米溶于2ml生理鹽水中,便于操作,且不良反應(yīng)減輕。皮下注射采用專用注射器,以減少藥液損失。2.2副作用的護(hù)理2.2.1硼替佐米的使用效果和啟示神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變是硼替佐米皮下注射常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其靜脈注射的嚴(yán)重并發(fā)癥,區(qū)別于其他類型的神經(jīng)病變,如糖尿病末梢神經(jīng)障礙和腕管綜合征引起的癥狀。周圍感覺神經(jīng)病變主要影響小神經(jīng)纖維的下肢感覺。周圍感覺神經(jīng)病變對(duì)稱發(fā)生,患者常感覺疼痛、灼痛、麻木、感覺過(guò)敏。靜脈注射硼替佐米引起的周圍神經(jīng)病變總發(fā)生率為51.8%,Ⅲ~Ⅳ度神經(jīng)毒性的發(fā)生率高達(dá)17.3%。本組患者中有15例出現(xiàn)Ⅰ度周圍神經(jīng)病變,2例出現(xiàn)Ⅱ度周圍神經(jīng)病變,1例出現(xiàn)Ⅲ度周圍神經(jīng)病變,皮下注射發(fā)生率遠(yuǎn)低于靜脈注射。周圍神經(jīng)病變一旦發(fā)生就很難恢復(fù)和控制,會(huì)引起持續(xù)的疼痛和生活質(zhì)量下降。當(dāng)使用硼替佐米時(shí),告訴患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的征象和體征,對(duì)周圍神經(jīng)病變?cè)缙谧R(shí)別和診斷。護(hù)士對(duì)患者首先進(jìn)行基線評(píng)估,包括治療前詳詢病史和體格檢查、及時(shí)隨訪。詳細(xì)的癥狀和身體評(píng)估是非常重要的,避免患者遭受潛在的不可逆轉(zhuǎn)的后果。本組入院后進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查,用藥期間每月隨訪1次。另外,護(hù)士囑患者注意保暖,冬天穿保暖襪子和戴手套,用溫水洗臉,每晚用溫水泡腳,局部按摩。做好安全防護(hù),防止意外傷發(fā)生,根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充B族維生素,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。本組順利完成治療,周圍神經(jīng)感覺異常癥狀控制穩(wěn)定。2.2.2腸道反應(yīng)的預(yù)防使用硼替佐米期間密切觀察患者消化道反應(yīng),出現(xiàn)重度消化道癥狀會(huì)影響治療,常規(guī)遵醫(yī)囑予奧美拉唑(洛賽克)制酸護(hù)胃和托烷司瓊(賽格恩)靜脈注射止吐治療,準(zhǔn)確記錄惡心、嘔吐的次數(shù)、量,以及腹瀉次數(shù)、量。告知患者輕微的消化道反應(yīng)為硼替佐米治療的正常反應(yīng),以減少他們的顧慮,提高對(duì)治療的信心。根據(jù)飲食習(xí)慣選擇患者喜歡的食物,忌辛辣、油炸及刺激性食物,宜清淡、易消化飲食,少量多餐。在用藥當(dāng)天出現(xiàn)輕微的惡心和食欲減退的患者,囑其勤漱口,保持口腔清潔、衛(wèi)生。本組3例出現(xiàn)I度腹痛、腹瀉,2例患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉。I度腹瀉的患者遵醫(yī)囑予蒙脫石散(思密達(dá))止瀉,整腸生調(diào)節(jié)腸道菌群治療,Ⅲ度腹瀉患者予鹽酸哌羅丁胺(易蒙停)止瀉,囑患者每日飲3000ml以上的液體。便后溫水清洗肛周,保持清潔干燥。本組15例出現(xiàn)便秘,予預(yù)防性選用食療或及時(shí)采用潤(rùn)腸中藥,可減輕便秘癥狀。指導(dǎo)患者飲食中適當(dāng)增加粗纖維飲食,如芹菜、香蕉,多飲水,鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng),做腹部按摩,以利于排便。2.2.3硼替佐米的預(yù)防在歐美等國(guó)家,硼替佐米致帶狀皰疹其發(fā)生率約為14%。2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南建議接受硼替佐米治療的患者進(jìn)行帶狀皰疹的預(yù)防。一旦發(fā)生,需要抗病毒治療,并適當(dāng)延長(zhǎng)下次硼替佐米使用的間隔。本組3例出現(xiàn)帶狀皰疹,2例出現(xiàn)在腰背部,1例出現(xiàn)在左下肢,分別出現(xiàn)在硼替佐米治療第5個(gè)療程、第3個(gè)療程、第2個(gè)療程后的間期。遵醫(yī)囑予更昔洛韋加干擾素稀釋外用抗病毒治療,告知患者注意皮膚衛(wèi)生,修剪指甲,每日更換衣褲。3例患者均于用藥后5~10d開始好轉(zhuǎn)。在治療過(guò)程中,注意患者主訴局部皮膚疼痛的情況,觀察局部無(wú)皮疹。2.2.4預(yù)防交叉感染本組10例患者出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少,沒有出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏。外周血白細(xì)胞減少,粒細(xì)胞缺乏容易導(dǎo)致各種病原菌所致的感染,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。惡性血液疾病患者并發(fā)白細(xì)胞減少,最易發(fā)生感染的部位往往是與外界相通的腔道,如呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等。這10例患者均未接受特殊升白細(xì)胞治療,白細(xì)胞于治療結(jié)束后第8~12天恢復(fù)正常。因此,用藥后需定期監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù),并密切觀察患者體溫變化,對(duì)患者和家屬做預(yù)防交叉感染宣教。病室每日用空氣消毒機(jī)消毒2次,每次30min;保持空氣流通,減少家屬探視。協(xié)助做好口腔、鼻腔、肛周、皮膚護(hù)理,保持局部清潔。10例患者中,有4例出現(xiàn)呼吸道感染,在積極尋找感染灶和病原菌的同時(shí),予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,均在5d后好轉(zhuǎn),未影響下一療程的治療。2.2.5皮膚長(zhǎng)期感染的患者2例患者出現(xiàn)紅皮疹,均為Ⅰ度。其中1例在前腹、前胸、右下肢均出現(xiàn)皮疹,另1例患者在雙下肢出現(xiàn)皮疹,均無(wú)不適感。要和患者做好解釋工作,這些皮疹雖然沒有不適感,一般不需要特殊處理,但是皮疹可能使患者發(fā)生感染,導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,如蜂窩組織炎、丹毒等。治療前應(yīng)向患者說(shuō)明情況,詳細(xì)解釋病情,穩(wěn)定患者的情緒,囑其避免陽(yáng)光直射皮膚,保持皮膚清潔;并囑患者穿全棉柔軟衣褲,勿用堿性肥皂、熱水泡洗,避免抓傷,忌食辛辣、油炸食物。本組2例發(fā)生皮疹的患者很快得到有效控制,未影響后續(xù)治療。2.2.6局部皮膚護(hù)理局部皮膚在注射后出現(xiàn)發(fā)紅,一般2d后好轉(zhuǎn),5d左右會(huì)出