感染性心內(nèi)膜炎診斷研究進(jìn)展

感染性心內(nèi)膜炎診斷研究進(jìn)展

感染性心內(nèi)膜炎（ie）是由核電站感染的由心臟內(nèi)膜或心臟瓣膜引起的病毒性炎癥。由于其相對高的發(fā)病率和致死率,目前IE仍然是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題。有文獻(xiàn)說明,病原菌明確和開始治療的早晚和預(yù)后有直接的關(guān)系,因此正確的早期診斷,積極的病原學(xué)檢查非常重要。但病原體復(fù)雜多樣化、細(xì)菌分散化是IE的特點(diǎn),因此給我們的臨床診斷帶來了極大的困難。本文就目前的IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法方面的研究做一綜述。1靜脈毒醉者為不同病原菌引起IE的病菌以葡萄球菌和鏈球菌最為常見。最近的研究表明,葡萄球菌尤其是金黃色葡萄球菌已經(jīng)超過草綠色鏈球菌,成為引起IE的最常見病原菌。靜脈毒癮者以金黃色葡萄球菌感染為主,其次為鏈球菌,腸球菌,革蘭氏陰性桿菌及真菌。人工瓣膜性心內(nèi)膜炎最常見的為金黃色葡萄球菌,其次為凝固酶陰性的葡萄球菌和鏈球菌,培養(yǎng)困難的HACEK(嗜血桿菌屬,放線桿菌屬,人心桿菌,埃肯菌屬,金氏桿菌屬)感染在天然瓣膜IE中占4%。2duki診斷標(biāo)準(zhǔn)1981年,VoyReyn等人對IE進(jìn)行了嚴(yán)格的定義(BethIsrael標(biāo)準(zhǔn)),主要依靠病理學(xué)資料或細(xì)菌學(xué)證據(jù)(取自瓣膜贅生物或周圍性栓子),確診的IE必須要有通過手術(shù)或尸檢獲得的病理學(xué)證據(jù),可能的IE包括有持續(xù)的菌血癥和新的瓣膜返流證據(jù),或有潛在心臟疾病者出現(xiàn)脈管現(xiàn)象。此標(biāo)準(zhǔn)在20世紀(jì)80年代到90年代一直被廣泛地應(yīng)用,由于只有少部分患者在手術(shù)或尸檢時(shí)可能得到病理學(xué)證據(jù),而且未將靜脈藥癮患者列為危險(xiǎn)因素及超聲心動(dòng)圖列為診斷標(biāo)準(zhǔn),因此BethIsrael標(biāo)準(zhǔn)的陰性預(yù)測值只有71%。1994年,Durack等提出了Duke標(biāo)準(zhǔn),Duke標(biāo)準(zhǔn)采用了BethIsrael標(biāo)準(zhǔn)的重要診斷指標(biāo)(持續(xù)的菌血癥,新的返流性雜音,血管的并發(fā)癥),并且增加了超聲心動(dòng)圖做為主要的診斷指標(biāo),國外研究認(rèn)為Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均較VonReyn等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)明顯提高。盡管如此,最初的Duke標(biāo)準(zhǔn),難以確診的比例也多在18%～24%之間,特別是Q熱或血培養(yǎng)陰性的IE多難確診,因此,2000年發(fā)表了修正后的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),將Q熱病原體的血清學(xué)檢測列為主要指標(biāo)。修正后的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)與Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)對于IE的診斷有相似的敏感性、特異性和靈敏度,但診斷時(shí)間有明顯的差異,由此,IE的修正Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛的應(yīng)用,它結(jié)合了患者IE的多種臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)分離菌株、超聲心動(dòng)圖所見以及其他實(shí)驗(yàn)室的資料,將IE的診斷歸為3個(gè)層次:“確診IE”,“可疑IE”以及“排除IE”。在我國,許多學(xué)者根據(jù)我國實(shí)際情況提出了修改意見,以提高Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組和中華兒科雜志編委會(huì)也擬定了試行的感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。試行標(biāo)準(zhǔn)基本保留了Duke標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容,主要的修改是將部分血管征象列入臨床主要指標(biāo),增加臨床次要指標(biāo),增加具備心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項(xiàng)作為臨床確診的依據(jù)。一份216例確診為IE的病例分析顯示:試行標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性明顯高于Duke標(biāo)準(zhǔn),而診斷特異性無明顯差異,但試行標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性,仍有待于臨床的進(jìn)一步觀察。3ie的診斷方法3.1超聲心動(dòng)圖檢測超聲心動(dòng)圖是臨床診斷心臟疾病的重要方法,以接收反射回波為基礎(chǔ),通過對心臟進(jìn)行無數(shù)的切面掃查,綜合分析心臟各結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)、活動(dòng)與血流特點(diǎn),從而獲得心血管疾病的解剖、生理、病理及血流動(dòng)力學(xué)診斷資料。IE的超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)有心內(nèi)贅生物(部位、大小及數(shù)目)、瓣膜損害征象(腱索斷裂、瓣膜穿孔、破裂及脫垂)、膿腫(瓣環(huán)、瓣周部及室間隔部等)、心臟血流動(dòng)力學(xué)變化及程度、心功能改變等。二維超聲心動(dòng)圖對IE的早期診斷及明確并發(fā)癥有重要價(jià)值,成為臨床指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后必不可少的檢查方法;而三維超聲心動(dòng)圖是一相對較新的技術(shù),還沒有確定其在IE的臨床診斷中的地位。目前,臨床上主要使用完全無創(chuàng)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE),半創(chuàng)傷的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢測IE。TTE和TEE在檢測瓣膜穿孔方面,盡管特異性分別是45%和98%,但兩者的敏感性相近,TTE和TEE在判斷內(nèi)膜病變方面的敏感性比較見表1。有文獻(xiàn)報(bào)道在天然瓣膜的IE中,采用經(jīng)胸諧波超聲心動(dòng)圖(hTTE)檢測贅生物的敏感性和特異性分別是84%和88%。目前小兒TEE探頭尚未普及應(yīng)用,且兒童經(jīng)胸超聲圖象清晰,受肺氣影響小,所以可免于TEE檢查。超聲檢查依病原微生物不同,敏感性亦有差異。有研究報(bào)道,分別有87%的巴爾通氏體屬和75%的腸脂肪肉芽腫引起的IE可用超聲檢測到贅生物,而Q熱引起者只有13%的病例檢測到贅生物。另外,操作者技術(shù)的熟練程度也直接影響檢查結(jié)果。3.2血培養(yǎng)的要求血培養(yǎng)是診斷IE最直接可靠的依據(jù)。然而,在實(shí)際臨床工作中,經(jīng)常由于采血的時(shí)機(jī)掌握不當(dāng),或操作不謹(jǐn)慎,或輸送標(biāo)本條件不當(dāng)?shù)鹊纫蛩囟绊懥私Y(jié)果的判斷,目前IE病例中,約12%血培養(yǎng)陰性,其主要原因是:(1)血培養(yǎng)之前使用過抗生素。(2)在一些常規(guī)培養(yǎng)條件下,苛養(yǎng)菌難以生長。(3)正在進(jìn)行化學(xué)藥物治療。因此要求抽取血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)符合以下要求:(1)未用抗生素者,于入院第一天至少每間隔1h取不同部位靜脈血做血培養(yǎng)3次,如次日未見病原微生物生長,應(yīng)再重復(fù)取2次以上靜脈血和1次動(dòng)脈血做培養(yǎng)。(2)已用過抗生素的患者,如患者屬非急性起病者,在病情允許情況下,可暫停抗生素治療,在停藥后1周內(nèi)取3次以上靜脈血做培養(yǎng)。(3)做血培養(yǎng)時(shí)取血要充足,成人需取血10～20mL,大齡兒童需取血5～7mL,嬰幼兒需取血1～5mL。(4)血培養(yǎng)一般要同時(shí)做需氧菌、厭氧菌和真菌培養(yǎng)。一般來說,常見菌在18～24h可見陽性結(jié)果,HACEK組的微生物常規(guī)在5d的培育后也可以檢測到,不需要額外的血培養(yǎng)和接種,如果當(dāng)常規(guī)的血培養(yǎng)不能檢測到病原微生物時(shí),就需要使用專門的培養(yǎng)方法?？驴怂沽⒖舜误w屬、巴爾通氏體屬、布魯氏桿菌屬或支原體的血培養(yǎng)常常是陰性,偶爾可發(fā)現(xiàn)有些微生物被培養(yǎng)出,但不能用常規(guī)生化試驗(yàn)鑒定。目前已有一些特殊的方法可檢測巴爾通氏體屬,和布氏桿菌屬等病原體,然而,需要特殊的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用這些技術(shù)。3.3免疫試驗(yàn)3.3.1心內(nèi)膜炎的影像學(xué)檢查切除瓣膜組織或栓子碎片的病理學(xué)檢測仍然是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)。如果病原菌能夠通過特異性的染色或免疫組織學(xué)技術(shù)被識(shí)別,那么病理診斷也能指導(dǎo)抗生素治療。心內(nèi)膜炎的病理學(xué)標(biāo)志是瓣膜組織或贅生物中,特別是在贅生物的邊緣或基底部,出現(xiàn)炎性的變化,但不是特異的,因?yàn)檠仔愿淖円彩前昴ね嘶蚱渌昴げ±砀淖兊奶攸c(diǎn)?，F(xiàn)在許多特異性的染色和免疫組織學(xué)技術(shù)被用來識(shí)別難鑒別的細(xì)菌和真菌。電子顯微鏡有高度的敏感性,可以識(shí)別新的微生物,然而它既費(fèi)時(shí)又昂貴。因此,只有在其他技術(shù)不能檢測到病原體時(shí)才使用。3.3.2巴爾通體屬的檢測方法無論有無細(xì)胞培養(yǎng),血清學(xué)在診斷由伯納特氏立克次體、巴爾通體、布魯桿菌、衣原體、軍團(tuán)桿菌屬、支原體引起的IE都具有很高的價(jià)值。立克次體和巴爾通體屬是最常見的血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎的病原體,使用間接的免疫熒光或ELISA方法可以很容易的被檢測到。立克次體具有潛在的傳染性,而且生長困難,因此主要靠血清學(xué)方法來診斷。同時(shí),血清學(xué)也可用來判斷治療效果。另外,尿的免疫檢驗(yàn)也可以檢測到微生物的退化產(chǎn)物,已有報(bào)道,在尿液標(biāo)本中使用ELISA方法對軍團(tuán)桿菌屬進(jìn)行檢測。3.4細(xì)菌核糖體16srrna基因缺失菌株pcr檢測根據(jù)Duke標(biāo)準(zhǔn)要求在抗生素治療前,做血培養(yǎng)和高質(zhì)量的超聲檢查,而對少見的Q熱和巴爾通氏體屬,還需作血清學(xué)檢測。但對血培養(yǎng)陰性的IE,Duke標(biāo)準(zhǔn)可能不是很適用,因?yàn)橛行┎≡w感染可能是慢性的,無熱的,甚至可能無明顯瓣膜的損害,超聲可能檢測不到。對于這些IE,很多學(xué)者建議采用采用病原微生物分子生物學(xué)方法檢測。由于PCR等分子生物學(xué)方法的精確性、高效性、和廣泛的適用性,可能是10年內(nèi)微生物的主要檢測手段。PCR是利用某一段微生物DNA基因中的氨基酸序列通過引物擴(kuò)增,然后用基因測序的方法,檢測標(biāo)本中的擴(kuò)增物。核糖體rRNA對所有生物的生存都是必不可少的,細(xì)菌rRNA由5SrRNA、16SrRNA和23SrRNA3部分組成,16SrRNA在細(xì)菌及其他微生物的進(jìn)化過程中高度保守,同時(shí)其保守性又是相對的,不同細(xì)菌的科、屬、種間16SrRNA都有不同程度的差異,故以細(xì)菌核糖體16srRNA基因?yàn)榘蟹肿拥腜CR,可早期判斷細(xì)菌感染的存在,并可以通過對擴(kuò)增產(chǎn)物的進(jìn)一步分析做出病原菌種屬的鑒定,是感染性疾病診斷的一個(gè)重要突破口。在以下4種情況下,可采用PCR方法:(1)抗生素使用前未做血培養(yǎng)的標(biāo)本。(2)使用傳統(tǒng)方法難以培養(yǎng)微生物的標(biāo)本。(3)可能會(huì)對實(shí)驗(yàn)室的工作人員產(chǎn)生顯著危害的病原體。(4)在血培養(yǎng)時(shí),難以鑒別的少見菌,如巴爾通體。據(jù)一些國外觀點(diǎn),PCR也應(yīng)該用于以下一些情況:血培養(yǎng)檢出的病原體是在IE中少見的細(xì)菌,多次血培養(yǎng)的結(jié)果只有1次是肯定的,菌株鑒定不確切的,組織學(xué)診斷為IE而瓣膜沒有感染性跡象的。常用檢測微生物的PCR方法有廣譜PCR、特異PCR、實(shí)時(shí)PCR、LCN-PCR。目前PCR已在很多臨床標(biāo)本中得到運(yùn)用,諸如被感染的瓣膜及血清或固體培養(yǎng)基上難鑒別的細(xì)菌菌落。PCR方法除了具有高度的敏感性,也具有很好的特異性和能快速檢測的特點(diǎn)。但要注意潛在的污染,它可能來自于環(huán)境或PCR反應(yīng)擴(kuò)增時(shí)外來DNA的參與,可能造成假陽