中國(guó)心衰指南解讀急性心衰病因診斷與治療策略

中國(guó)心衰指南解讀——急性心衰病因、診療與治療方略急性心衰的病因急性心衰是指急性發(fā)生的心衰或原有心衰癥狀和體征的急性加重，是一種危及生命的嚴(yán)重狀態(tài)，體現(xiàn)為心衰收縮力明顯減少、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然升高、周邊循環(huán)阻力增加，從而引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及伴組織灌注局限性的心源性休克。急性心衰可分為急性左心衰和急性右心衰，前者最為常見(jiàn)。?表1

急性心衰的病因和誘因急性心衰的診療和評(píng)定圖1

急性心衰的初始評(píng)定流程1.院前及早期治療方略?急性心衰患者均應(yīng)盡早接受適宜的治療（Timetotherapy）。?院前階段的急性心衰患者：①盡早開(kāi)展無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)如：SaO?、BP、心電監(jiān)測(cè)等；②若患者氧飽和度＜90%，氧療法應(yīng)納入常規(guī)治療；③予以呼吸困難患者無(wú)創(chuàng)通氣；④根據(jù)血壓狀況和/或充血程度決定與否予以藥品治療；⑤盡快轉(zhuǎn)診至有完備心內(nèi)科和/或CCU/ICU的大中型醫(yī)院；⑥早期行利鈉肽檢測(cè)。?急診/CCU/ICU，需立刻同時(shí)開(kāi)展體檢、診療及治療工作。2.急性心衰的診療（1）病史與臨床體現(xiàn)?既往基礎(chǔ)心臟病史和（或）心力衰竭史。?夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽或粉紅色泡沫痰。?兩肺濕啰音伴或不伴哮鳴音S3或（和）S4奔馬律。（2）心臟生物學(xué)標(biāo)記物檢查?利鈉肽（NPs）：血漿BNP、NT-proBNP或中段心房利鈉肽前體。?肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）：對(duì)AMI的診療有明確意義，也用于肺血栓栓塞危險(xiǎn)分層及提示進(jìn)行性心肌損傷。（3）心電圖（4）胸部X線肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫心影增大，若條件允許也可盡早行肺部CT檢查。（5）超聲心動(dòng)圖應(yīng)當(dāng)早期（最佳在入院24~48h內(nèi)）檢查，有條件者可行床旁急診超聲檢查。（6）動(dòng)脈血?dú)夥治霾粌H擬定呼吸衰竭的診療，對(duì)于評(píng)價(jià)酸堿平衡失調(diào)與病情嚴(yán)重程度的意義特別重要。（7）乳酸（Lac）高乳酸血癥是急重癥病人的早期預(yù)警指標(biāo)。增高的血乳酸水平與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后親密有關(guān)。（8）其它實(shí)驗(yàn)室檢查?全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、電解質(zhì)、肝功效、血糖、甲狀腺功效與促甲狀腺激素（TSH）等；?懷疑肺血栓栓塞的病人應(yīng)完善D二聚體（D-dimer）；?懷疑合并肺部感染的病人應(yīng)完善降鈣素原（PCT）檢測(cè)；?新的有前景的標(biāo)記物sST、copeptin（和肽素）等；?急性腎損傷早期標(biāo)志物：半胱氨酸蛋白酶克制劑C（CystatinC，簡(jiǎn)稱胱抑素C）及中性粒細(xì)胞明膠酶有關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）。（9）急性左心衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物BNP/NT-proBNP有助于急性心衰診療和鑒別診療（Ⅰ，A），排除心衰的切點(diǎn)為BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。注意測(cè)定值與年紀(jì)、性別和體質(zhì)量有關(guān)，老年、女性、腎功效不全時(shí)升高，肥胖者減少。診療急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年紀(jì)和腎功效不全分層：?50歲下列的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L；?50歲以上的血漿濃度＞900ng/L；?75歲以上的血漿濃度＞1800ng/L；?腎功效不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min）時(shí)應(yīng)＞1200ng/L。圖2

急性心衰的診療流程急性心衰的治療方略1.急性心衰的治療目的?穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功效；?糾正急性心衰的病因和誘因，防止血栓栓塞；?改善急性心衰癥狀，避免急性心衰復(fù)發(fā)；?改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。圖4

急性心衰治療路線圖2.普通解決①吸氧：合用于低氧血癥和呼吸困難特別明顯,特別指端SaO?＜90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO?＞95%（伴COPD者SaO?≥90%）。②出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量普通宜在1500ml以內(nèi)，不要超出ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000~ml/d，3~5天后過(guò)渡到出入量大致平衡。同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d。3.藥品治療（1）基礎(chǔ)治療?阿片類藥品如：?jiǎn)岱龋á騛，C）（伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用）?洋地黃類（Ⅱa，C）（2）利尿劑?首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用；?既往沒(méi)有接受過(guò)利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20~40mg（或等劑量其它襻利尿劑）；如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超出長(zhǎng)久每日所用劑量；?需監(jiān)測(cè)患者癥狀、尿量、腎功效和電解質(zhì)；?可選擇推注或持續(xù)靜脈輸注的方式，根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)節(jié)劑量和療程；?有低灌注體現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)的解決方略：?增加襻利尿劑劑量；?靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免由于襻利尿劑濃度下降引發(fā)的鈉水重吸??；?2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；?應(yīng)用增加腎血流的藥品，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功效、提高腎灌注；?糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，特別注意糾正低血容量；?超濾治療。（3）血管擴(kuò)張藥①硝酸酯類（Ⅱa，B）合用于急性冠脈綜合征合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。②硝普鈉（Ⅱb，B）合用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。③重組人利鈉肽（Ⅱa，B）推薦用于急性失代償性心衰。重組人利鈉肽通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（涉及冠狀動(dòng)脈），減少前、后負(fù)荷；同時(shí)含有一定的增進(jìn)鈉排泄、利尿及克制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對(duì)于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的有關(guān)癥狀。先予以負(fù)荷劑量1.5~2μg/kg，靜脈緩?fù)疲^0.0075~0.01μg/kg/min維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。基于臨床循證，指南取消了重組人利鈉肽3天的用藥時(shí)長(zhǎng)限制。（4）正性肌力藥品根據(jù)急性心衰臨床分型擬定治療方案，同時(shí)治療心衰病因：?干暖：最輕的狀態(tài)，只要調(diào)節(jié)口服藥品即可。?干冷：首先適宜擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正可予以正性肌力藥品。?濕暖：分為血管型和心臟型兩種，前者首選血管擴(kuò)張藥，另首先為利尿劑；后者首選利尿劑，另首先為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。?濕冷：最危重的狀態(tài)，根據(jù)血壓狀態(tài)予以血管擴(kuò)張藥、利尿劑、正性肌力藥品。表2

急性心衰慣用正性肌力藥（5）血管收縮藥（Ⅱb，B）血管收縮藥是指對(duì)外周動(dòng)脈有明顯縮血管作用的藥