頭部?jī)?nèi)傷病中醫(yī)臨床路徑

頭部?jī)?nèi)傷?。B腦損傷）中醫(yī)診療方案（試行）

一、診療（一）疾病診療中醫(yī)診療原則：參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病證診療療效原則》（ZY／T001.1-94）。有頭部外傷或間接外傷史。（2）傷后出現(xiàn)神志昏迷，煩躁不寧，頭暈頭痛，惡心嘔吐等癥。（3）結(jié)合病史和體征、CT、磁共振檢查可擬定損傷部位及程度。2．西醫(yī)診療原則：參考《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，）。分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷，原發(fā)性顱腦損傷是指創(chuàng)傷暴力當(dāng)時(shí)造成的顱腦損傷，如：頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性顱腦損傷是指致傷后一段時(shí)間逐步形成的腦損傷，如顱內(nèi)血腫、腦水腫等。（二）證候診療1．瘀阻腦絡(luò)證：傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，或神識(shí)不清，伴頭部青紫、瘀腫，心煩不寐。舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。痰濁上蒙證：頭痛頭暈，頭重如裹，呆鈍健忘，胸脘痞悶，或神識(shí)不清，或時(shí)作癲癇。舌胖，苔白膩或黃膩，脈濡滑。肝陽(yáng)上擾證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，每因煩躁、惱怒而加重，面色潮紅，少寐多夢(mèng)，泛泛欲吐，口干苦，小便黃赤。苔黃，脈弦數(shù)。4．心脾兩虛證：傷后眩暈，神疲倦怠，怔仲驚悸，心神不安，或昏憒，面色萎黃，唇甲無(wú)華。舌淡，脈細(xì)弱。5．腎精局限性證：眩暈健忘，耳聾耳鳴，視物含糊，神疲乏力，腰膝酸軟，或昏迷不醒，或發(fā)脫齒搖，或失語(yǔ)，或肢體萎軟不用。舌淡或紅，脈沉細(xì)。二、治療方案根據(jù)臨床實(shí)際狀況可選用下列一種或多個(gè)治療辦法。（一）康復(fù)治療針刺療法頭皮針選穴：額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線。操作辦法：暴露頭皮后，針尖刺入至頭皮下或帽狀腱膜下層?？梢啦∏樾枰M(jìn)行快速捻轉(zhuǎn)手法或提插手法。注：頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進(jìn)行。(2)體針主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、厲兌。配穴：水溝、曲池、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、涌泉、解溪。隨癥加減：意識(shí)障礙實(shí)證者加十二井穴（點(diǎn)刺出血），意識(shí)障礙虛證者加關(guān)元、氣海、神闕；嗆咳、吞咽障礙者加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；語(yǔ)言不利者加上廉泉、金津、玉液；手指握固者加合谷；足內(nèi)翻者加丘墟透照海；尿失禁、尿潴留者加中極、曲骨、關(guān)元；睡眠倒錯(cuò)者加上星、四神聰、三陰交、神門。操作辦法：水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，強(qiáng)刺激手法，致雙目盈淚或眼球濕潤(rùn)為度；內(nèi)關(guān)直刺1～1.5寸；三陰交穴向脛骨后緣斜刺入1～1.5寸；百會(huì)穴向前沿頭皮刺0.5～1寸；厲兌穴直刺0.5寸。（3）耳壓療法選穴：心、腦干、神門、皮質(zhì)下、交感、耳尖。隨癥加減穴：手足麻痹、僵直者，加肢運(yùn)中樞、脾；左側(cè)手足不便者，加肺、大腸；右側(cè)手足不便者，加脾；痰多者，加氣管、內(nèi)分泌、耳背脾；頭暈頭痛者，加暈點(diǎn)、垂前。操作辦法：以耳穴定向磁珠或王不留行籽對(duì)準(zhǔn)患者耳部對(duì)應(yīng)穴位貼上，并囑其或家眷按壓，每日按壓3～4次，每次15分鐘左右，至耳廓有脹痛感為度。梅花針叩刺①頭部取穴：頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線。操作辦法：常規(guī)消毒后在頂顳前斜線、頂中線、頂顳后斜線、曲鬢穴和懸厘穴連線四線圍定區(qū)域內(nèi)扣刺，頻率普通每分鐘70～100次，輕叩2～3遍。根據(jù)患者體質(zhì)、年紀(jì)選擇扣刺強(qiáng)度，以微出血為宜。注：頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進(jìn)行。②督脈及膀胱經(jīng)取穴：項(xiàng)背腰骶部督脈、夾脊穴、雙側(cè)膀胱經(jīng)。操作辦法：常規(guī)消毒后使用梅花針沿項(xiàng)背腰骶部督脈、夾脊穴雙側(cè)膀胱經(jīng)依次由上到下叩刺，規(guī)定用腕力，落針要穩(wěn)準(zhǔn)，針尖與皮膚呈垂直接觸，提針要快，發(fā)出短促清脆的“噠”聲，頻率普通每分鐘70～100次。夾脊穴、督脈穴及膀胱經(jīng)每穴叩刺2～3下，持續(xù)叩擊3～5遍，以隱隱出血為度，再用消毒干棉球擦干血液。灸法選穴：百會(huì)、關(guān)元、氣海、足三里、神闕、涌泉、曲池。操作辦法：溫和灸，隔鹽（姜）灸，灸盒灸。推拿四肢部：上肢從大椎穴至手指方向，揉、滾、捏、拿重要伸肌和屈肌及重要穴位，重點(diǎn)刺激極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等；下肢從腰部至足趾連拍6次，并按、點(diǎn)、揉重要穴位，如沖門、血海、足三里、三陰交、太沖、解溪等。項(xiàng)背部：患者俯臥，沿脊柱兩側(cè)，用掌根揉法、滾法由上至下，重點(diǎn)在厥陰俞、膏肓、心俞、肝俞、腎俞等穴位。其后用大魚際揉法沿督脈從大椎揉至尾骨末端，偏陰虛者自上至下，偏陽(yáng)虛者自下而上。功效訓(xùn)練促醒治療：聽(tīng)覺(jué)刺激、視覺(jué)刺激、肢體運(yùn)動(dòng)覺(jué)及皮膚感覺(jué)刺激、穴位刺激等。認(rèn)知障礙訓(xùn)練：改善自知力康復(fù)訓(xùn)練、注意障礙康復(fù)訓(xùn)練、記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練、思維障礙康復(fù)訓(xùn)練。情緒障礙訓(xùn)練：重要是針對(duì)抑郁癥（狀態(tài)）及社交能力障礙康復(fù)訓(xùn)練。行為障礙訓(xùn)練：正性行為障礙康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)性行為障礙康復(fù)訓(xùn)練。言語(yǔ)功效障礙訓(xùn)練：失語(yǔ)癥康復(fù)訓(xùn)練、構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練、言語(yǔ)失用康復(fù)訓(xùn)練。感知障礙訓(xùn)練：失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練、失用癥康復(fù)訓(xùn)練。感覺(jué)障礙訓(xùn)練：淺感覺(jué)障礙康復(fù)訓(xùn)練、深感覺(jué)障礙康復(fù)訓(xùn)練、皮質(zhì)感覺(jué)障礙訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練：綜合使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體增進(jìn)技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法等神經(jīng)肌肉增進(jìn)技術(shù)，從近端到遠(yuǎn)端，重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練。作業(yè)訓(xùn)練：涉及①日常生活訓(xùn)練；②職業(yè)技巧訓(xùn)練；③家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練；④工藝療法；⑤文娛活動(dòng)；⑥游戲療法；⑦書畫療法；⑧園藝勞動(dòng)。物理因子治療：采用超聲波治療（腦循環(huán)治療儀）、痙攣機(jī)治療、電子生物反饋（神經(jīng)損傷治療儀）、中頻治療、氣壓治療（空氣循環(huán)壓力波治療儀）、激光療法、低頻脈沖電治療（功效性電刺激）等。音樂(lè)療法辦法一：上午以輕快明朗的音樂(lè)為主，下午以舒緩?fù)褶D(zhuǎn)的音樂(lè)為主，晚上播放寧心定神的音樂(lè)；向患者家眷理解患者發(fā)病前熟悉的親屬聲音、愛(ài)慕的音樂(lè)和歌曲名字，根據(jù)個(gè)性化的原則選擇，多以優(yōu)美的民歌、民樂(lè)及舞曲等輕音樂(lè)為主。辦法二：五行音樂(lè)療法——角音屬木，入肝，代表音樂(lè)《漁舟唱晚》等；徵音屬火，入心，代表音樂(lè)《漢宮秋月》、《化蝶》、《蘇武牧羊》等；宮音屬土，入脾，代表音樂(lè)《閑居吟》、《良宵》、《馬蘭花開》等；商音屬金，入肺，代表音樂(lè)《陽(yáng)關(guān)三疊》、《春江花月夜》等；羽音屬水，入腎，代表音樂(lè)《昭君怨》、《塞上曲》等。另首先根據(jù)不同病人，選用不同的音樂(lè)，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)的耳機(jī)收聽(tīng)樂(lè)曲，音量控制在40～50分貝。高壓氧治療治療壓力為0.22MPa（2.2

ATA），加壓時(shí)間為15～20分鐘，減壓時(shí)間為20～25分鐘，穩(wěn)壓吸氧時(shí)間共60分鐘，每2次吸氧中間休息5分鐘，吸艙內(nèi)空氣。普通帶面罩吸氧，如有氣管切開則用持續(xù)供氧。其它療法鼻吸藥氧療法：辨證選用芳香開竅類中藥，經(jīng)炮制后放于氧氣濕化瓶中通過(guò)鼻粘膜吸取。中藥外治療法：①辨證選用藥品外洗肢體；②中藥封包治療。辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥瘀阻腦絡(luò)證

治法：祛瘀生新，通竅活絡(luò)。推薦方藥：①血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。②通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、牛膝、玄參等。中成藥：血府逐瘀口服液、步長(zhǎng)腦心通膠囊等。痰濁上蒙證治法：健脾燥濕，化痰降逆。推薦方藥：①溫膽湯加減。半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、炙甘草、茯苓等。②半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗等。中成藥：二陳丸、安宮牛黃丸等。肝陽(yáng)上擾證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。推薦方藥：①鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、玄參、白芍藥、生麥芽、天門冬、川楝子、茵陳等。②天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、黃芩、山梔子、夏枯草等。中成藥：天麻鉤藤丸（顆粒）、腦立清丸等。4．心脾兩虛證治法：健脾養(yǎng)心，調(diào)暢氣機(jī)。推薦方藥：①歸脾湯加減。白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、炙甘草等。②參苓白術(shù)散加減。人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、甘草等。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。腎精局限性證治法：補(bǔ)益腎精，充養(yǎng)腦髓。推薦方藥：①六味地黃丸加減。熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉等。②大補(bǔ)陰丸加減。熟地黃、龜板、豬脊髓、黃柏、知母等。中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。靜脈滴注中藥注射液可依具體狀況選用中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。

內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，），重要涉及：（1）改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)；（2）防治并發(fā)癥：抗癲癇治療，控制感染等。護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：（1）病情觀察①觀察生命體征變化，②觀察意識(shí)、瞳孔變化，③二便；（2）管道護(hù)理；（3）口腔護(hù)理。常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理：（1）防止壓瘡；（2）防止誤吸及墜積性肺炎。?？谱o(hù)理：實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)。涉及情志護(hù)理、飲食護(hù)理、吞咽言語(yǔ)護(hù)理、體位護(hù)理。三、療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)原則參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病證診療療效原則》（ZY／T001.1-94）。治愈：神志蘇醒，癥狀消失或基本消失，能恢復(fù)日常工作。好轉(zhuǎn)：神志蘇醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理。未愈：癥狀無(wú)改善。評(píng)價(jià)辦法可在患者不同入院時(shí)間根據(jù)不同的功效障礙，選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：意識(shí)障礙評(píng)價(jià)：Glasgow昏迷量表。認(rèn)知功效評(píng)價(jià)：MoCA或MMSE評(píng)價(jià)。言語(yǔ)功效評(píng)價(jià)：中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)原則失語(yǔ)癥檢查表或構(gòu)音障礙檢查表。吞咽功效評(píng)價(jià)：洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)或重復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)或錄像吞鋇造影或電視內(nèi)窺鏡檢查。運(yùn)動(dòng)功效評(píng)價(jià)：

Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功效恢復(fù)分期，簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功效評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功效狀況，改良Ashworth痙攣評(píng)定量表評(píng)價(jià)肌張力狀況。日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：改良的Barthel指數(shù)量表（MBI）。頭部?jī)?nèi)傷?。B腦損傷）中醫(yī)臨床途徑原則住院表單合用對(duì)象：第一診療為頭部?jī)?nèi)傷（顱腦損傷）(TCD編碼：BGU010、ICD-10編碼：S06.910)疾病分期為恢復(fù)期患者姓名:性別:年紀(jì):門診號(hào)：住院號(hào):發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日原則治療時(shí)間：≤35天實(shí)際住院日：天日期年月日(住院第1～3天)年月日(住院第4～33天)年月日(住院34～35天)重要診療工作□詢問(wèn)病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□康復(fù)評(píng)定□擬定康復(fù)目的及康復(fù)計(jì)劃□完畢病歷書寫和病程統(tǒng)計(jì)□防治并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房□交待病情和治療注意事項(xiàng)□實(shí)施康復(fù)方案□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)康復(fù)療效和調(diào)節(jié)康復(fù)方案□定時(shí)復(fù)查輔助檢查□并發(fā)癥解決□辨證論治□出院康復(fù)療效評(píng)定□完畢出院統(tǒng)計(jì)□交代出院注意事項(xiàng)□出院帶藥□制訂家庭康復(fù)計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑□康復(fù)科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□膳食選擇□康復(fù)治療□針刺療法□頭皮針□體針□耳壓療法□梅花針叩刺□灸法□推拿療法□功效訓(xùn)練□促醒治療□認(rèn)知障礙訓(xùn)練□情緒障礙訓(xùn)練□行為障礙訓(xùn)練□言語(yǔ)功效障礙訓(xùn)練□感知障礙訓(xùn)練□感覺(jué)障礙訓(xùn)練□運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練□作業(yè)訓(xùn)練□物理因子治療□音樂(lè)療法□高壓氧治療□其它療法□鼻息藥氧治療□中藥外治療法□辯證選擇口服中藥、中成藥□靜脈滴注中藥注射液□內(nèi)科基礎(chǔ)治療長(zhǎng)久醫(yī)囑□康復(fù)科常規(guī)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□膳食選擇□康復(fù)治療□針刺療法□頭皮針□體針□耳壓療法□梅花針叩刺□灸法□推拿療法□功效訓(xùn)練□促醒治療□認(rèn)知障礙訓(xùn)練□情緒障礙訓(xùn)練□行為障礙訓(xùn)練□言語(yǔ)功效障礙訓(xùn)練□感知障礙訓(xùn)練□感覺(jué)障礙訓(xùn)練□運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練□作業(yè)訓(xùn)練□物理因子治療□音樂(lè)療法□高壓氧治療□其它療法□鼻息藥氧治療□中藥外治療法□辯證選擇口服中藥、中成藥□靜脈滴注中藥注射液□內(nèi)科基礎(chǔ)治療出院醫(yī)囑□出院療效評(píng)定□出院帶藥臨時(shí)醫(yī)囑□康復(fù)評(píng)定□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□肝功效、腎功效、血脂、電解質(zhì)、生化、凝血等指標(biāo)□心電圖□胸部正側(cè)位片或胸部CT□顱腦CT或MRI臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查輔助檢查□對(duì)癥解決□必要時(shí)會(huì)診重要護(hù)理工作□入院介紹、護(hù)理評(píng)定□安全宣傳