傳染病學(xué) 狂犬病(Rabies)

狂犬?。≧abies）12010年3月李先生經(jīng)過建筑工地，一只小狗跑過來，李先生本來就特別愛小動物，看到小狗挺干凈又可愛就抱起來和它玩耍起來，沒想到小狗給他的臉咬傷了，雖然不嚴(yán)重，李先生也做了簡單的傷口處理、到防疫部門進(jìn)行了疫苗注射，可是疫苗接種的第三針還沒有進(jìn)行，李先生便出現(xiàn)了狂犬病的癥狀。2狗與人類“狗不嫌家窮”“最忠誠的朋友”為“空巢”老人帶來了歡樂。3狗與人類國外大量醫(yī)學(xué)研究證明，養(yǎng)狗能改善人的健康狀況，提高人的生活質(zhì)量。降低血壓及膽固醇減少冠心病發(fā)作還可消除寂寞、減輕病痛狗的情商相當(dāng)于２歲幼兒的情商水平，比較適合老年人體力活動“醫(yī)生狗”：是目前惟一可能有效的極難治療的兒童自閉癥或孤獨(dú)癥醫(yī)療方法。4狗與人類狗也會給人帶來很多煩惱，甚至危害。狗咬人—一些地區(qū)狂犬病數(shù)量迅速上升鄰里糾紛和社會矛盾5狂犬病的歷史《左傳》曾有驅(qū)趕瘋?cè)灶A(yù)防狂犬病的記載。長沙馬王堆漢墓醫(yī)書中有“狂犬病”的病名。

6狂犬病的歷史19世紀(jì)時，狂犬病每年都要奪走數(shù)以百計的法國人性命，為此，巴斯德從1880年開始研究如何預(yù)防狂犬病。7狂犬病的流行狀況狂犬病在世界范圍內(nèi)廣泛分布。據(jù)1999年世界狂犬病調(diào)查報告，145個國家和地區(qū)中僅有45個無狂犬病報告。8狂犬病的流行狀況亞洲是狂犬病高發(fā)地區(qū)，東南亞地區(qū)發(fā)病率最高。9狂犬病的流行狀況-中國狂犬病發(fā)病數(shù)曾一度較低—159例(1996年)。近年來，中國狂犬病疫情一直呈上升趨勢，病死數(shù)居中國37種法定報告?zhèn)魅静∈孜弧?0

重點(diǎn)傳染病—狂犬病1955-2004年全國狂犬病報告發(fā)病情況5560657075808590952000200400.20.40.60.8發(fā)病率（1/100,000）11世界狂犬病日2007年9月8日世界狂犬病日是慈善機(jī)構(gòu)狂犬病控制聯(lián)盟和美國亞特蘭大疾病控制與預(yù)防中心發(fā)起的一項(xiàng)行動。每年9月28日為世界狂犬病日狂犬病日主題

2007年：共同努力，讓狂犬病成為歷史

2008年：挽救兒童

2009年：動員全社會，共同關(guān)注狂犬病12ConnectingClassroomsGloballythroughWorldRabiesDay!LearningtoMakeRabiesHistory!13WorldRabiesDay,2007Take1-minutetothinkandwritedowntheanswerstothefollowingquestions:

Whatdoyoualreadyknowaboutrabies?WhyisitimportanttohaveaWorldRabiesDay?14Whyislearningaboutrabiesimportant?Rabiesis100%preventableyetatleast55,000humansdiefromrabieseachyeararoundtheworld,mostlyfromexposuretodogs.

Apersondiesofrabiesalmostevery10minutes.Almosthalfofallrabiesdeathsoccurinchildrenundertheageof15years.Manydevelopedcountrieshavevaccinesforanimalsandhumanstopreventrabies.Thesecountriesmightonlyhaveafewdeathseachyear.15WhyrabiesisimportantThehistoryofrabiesandwhatitisWhichanimalsaremostlikelytohaverabiesHowyoucouldbeexposedtorabiesThesymptomsofrabiesHowtopreventrabiesinfection

Whatyouwillknowandbeabletodo

afterthislesson:16概述狂犬病又名恐水癥(Hydrophobia),由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的進(jìn)行人畜共患傳染病。臨床特征：狂躁（極度興奮）、恐懼不安、恐水恐風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓。發(fā)病后病死率幾乎100%17病原學(xué)屬彈狀病毒科拉沙病毒屬?；蚪M為單股負(fù)鏈RNA，其外面有蛋白質(zhì)衣殼和脂蛋白包膜。單股負(fù)鏈RNA18Pictureofrabiesvirus:Rabiesvirusisshapedlikeasubmarine.19病原學(xué)外膜糖蛋白G決定病毒嗜神經(jīng)性可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。核殼蛋白N：為特異性抗體，無保護(hù)作用。免疫熒光技術(shù)檢測內(nèi)基(Negribody)小體。其它：RNA聚合酶L、磷蛋白NS、膜蛋白M20NegribodyNeuronwithoutNegribodies21病原學(xué)街毒(streatstrain)從自然條件下感染的人和動物體內(nèi)分離出的狂犬病毒。特點(diǎn):毒力強(qiáng)，能在唾液腺及腦組織中繁殖,潛伏期較長,能致病。固定毒株(fixedstrain)街毒株在家兔腦內(nèi)傳代至50代以后，其毒力減弱，對人或犬失去致病力，其抗原性仍保留，潛伏期短,可制備疫苗。22病原學(xué)抵抗力能被紫外線、碘酒、季胺類化合物、50～70%酒精、加熱100oC2分鐘滅活。耐低溫，-70oC或凍干后4oC可保存多年，仍能保持其傳染特性。23

流行病學(xué)一.傳染源

主要是病犬（80%-90%）,

其次是貓、牛、豬和野獸，吸血蝙蝠，人傳人病例少見。

狗、狼、浣熊、狐貍、貓和臭鼬24流行病學(xué)二.傳播途徑:1.主要經(jīng)過咬傷傳播：狗咬傷占80.07％；貓咬傷者占9.25%；狼咬傷占0.64％；狐貍咬傷占0.03％；農(nóng)畜咬傷占0.64％。

2.抓傷、舔傷；

3.帶毒唾液污染各種傷口；

4.宰殺動物、剝皮等

5.呼吸道、消化道、器官移植？25流行病學(xué)三.易感人群:普遍易感兒童和農(nóng)民。人被犬咬傷的發(fā)生率15%-30%。26影響發(fā)病的因素部位：頭面頸手程度：又大又深處理：未處理者：及時處理發(fā)病率從15-30%可降至0.2%-0.3%。疫苗：未注射或未全程注射免疫：免疫低下27

在對1--14歲被咬兒童的流行中，咬傷部位的發(fā)病率為：頭部占25.6％；上肢占29.7％、軀干占2.1％；下肢為27.8％；多處咬傷占

14.8％。

12例患者中，9例咬傷手部；1例小腿；1例眼部；1例臀部。28發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病過程分三期局部橫紋肌細(xì)胞內(nèi)增殖期(3天或更長)侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿軸索向中樞神經(jīng)擴(kuò)展，在背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖，后入腦和脊髓，主要侵犯腦干和小腦。向各器官擴(kuò)散期：病毒向周圍各器官擴(kuò)散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞處病毒量最多。29

發(fā)病機(jī)理與病理解剖迷走神經(jīng)核舌咽神經(jīng)核舌下神經(jīng)核吞咽肌呼吸肌呼吸困難吞咽困難受損痙攣恐水迷走神經(jīng)節(jié)心臟神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)受損心血管功能紊亂或猝死交感神經(jīng)受累大汗唾液腺分泌30病理解剖主要病理改變：急性彌漫性腦脊髓炎，內(nèi)基小體(Negribody)為特征性病變,即在神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)有嗜酸性包涵體,為病毒集落。病變部位以大腦海馬回、腦干(中腦、橋腦和延髓)及小腦病變最重31臨床表現(xiàn)一.潛伏期：1~3月（5天~19年）潛伏期長短與咬傷部位和深度、病毒毒力和數(shù)量、野獸咬傷、傷口處理情況、疫苗接種等有關(guān)。32臨床表現(xiàn)二.臨床分型麻痹型脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)?？裨镄头譃榍膀?qū)期、興奮期、麻痹期三期。33臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期：持續(xù)2~4天低熱、頭痛、嗜睡、全身不適、惡心等癥狀。對聲、光、風(fēng)之類的刺激變得異常開始敏感，稍受刺激立即感覺咽喉緊縮感。傷口周圍，麻木、癢痛的異常感覺，蟻行蟲爬感—診斷意義。34臨床表現(xiàn)（二）興奮期：持續(xù)1-3日極度興奮,突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣等。1.恐水是本病特有的癥狀,為喉肌痙攣所致,重者可有紫紺、呼吸困難、全身抽搐。2.怕風(fēng)也是常見癥狀。3.大量流涎、大汗淋漓、脈搏加快，血壓升高，為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起。4.患者多神志清楚,體溫升高。35臨床表現(xiàn)（三）麻痹期持續(xù)6-18小時

肌肉痙攣停止?jié)u安靜昏迷

全身遲緩性癱瘓呼吸循環(huán)衰竭死亡整個病程<7天36實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞升高。ＣＳＦ—病毒性腦炎性CSF改變病毒分離內(nèi)基小體(Negribody)

腦組織切片染色免疫學(xué)檢測抗原、抗體。37診斷一.流行病學(xué)資料：被病犬、病獸或病畜咬傷或抓傷史。二.典型癥狀:興奮、恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、肌肉麻痹、流涎、多汗、傷口感覺異常等。三.必要時可查病毒抗原、尸解腦組織中找內(nèi)基小體。38鑒別診斷與破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。

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治療無特效藥病死率100%主要是對癥、綜合治療一.隔離保持安靜,避免各種刺激,防止唾液污染。二.對癥鎮(zhèn)靜、吸O2、維持水電平衡。40傷口處理（一）徹底沖洗。用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15（30）分鐘。（二）消毒處理。徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。41傷口處理（三）沖洗和消毒后傷口處理。只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。

42傷口處理傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于2小時）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。43暴露分類I類：觸摸或飼喂疑似動物，但皮膚完好II類：接觸后有輕微抓傷，但未出血，或皮膚破損處被舔III類：一處或多處咬傷、抓傷、皮膚破損處被舔，或造成皮膚破損的其他接觸；或接觸蝙蝠44暴露后免疫

（一）首次暴露后狂犬病疫苗接種。原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。

2-1-1(0,7,21),

WHO于2013年注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射，禁止臀部注射。45暴露后免疫（二）再次暴露后疫苗接種。全程接種符合效價標(biāo)準(zhǔn)的疫苗后1年內(nèi)再次被動物致傷者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次被動物致傷，且已進(jìn)行過上述處置者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)接種全程疫苗。此外，對暴露前后所用的疫苗效價無法證實(shí)者及免疫回憶應(yīng)答無法確認(rèn)者仍應(yīng)進(jìn)行全程免疫。46被動免疫制劑使用對于Ⅲ類暴露及免疫功能低下者Ⅱ類以上的暴露，接種疫苗同時要在傷口周圍浸潤動物源性抗血清或人源免疫球蛋白。（一）過敏試驗(yàn)。47被動免疫制劑使用（二）使用劑量。人源免疫球蛋白20IU／kg。動物源性抗血清40IU／kg。4812例病人傷口處理情況

處理4（縫合1例）

疫苗接種3（免疫球蛋白1例）49

護(hù)理50狂犬病護(hù)理常見護(hù)理問題包括：皮膚完整性受損；有受傷的危險；低效性呼吸型態(tài)；體液不足。51狂犬病護(hù)理護(hù)理措施（一）一般護(hù)理實(shí)施嚴(yán)密接觸隔離，將病人安置在單人房間，房間應(yīng)安靜，溫暖，并懸掛深色窗簾避光。有恐水者吞咽困難者應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。52狂犬病護(hù)理（二）病情觀察1、監(jiān)測病情：嚴(yán)密觀