病歷檢查制度

病歷檢查制度第一篇：病歷檢查制度醫(yī)院病歷檢查制度一、病歷檢查是指按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)檢查各級(jí)醫(yī)師在日常醫(yī)療活動(dòng)中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等級(jí)，從而評(píng)估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。二、病歷檢查依據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第八章第三節(jié)的病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。三、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級(jí)檢查制度：1、一級(jí)病歷質(zhì)量檢查：病房病區(qū)主任或病區(qū)質(zhì)量控制員對(duì)本病區(qū)每份病歷實(shí)行檢查，檢查結(jié)果登記在住院病歷檢查評(píng)價(jià)表內(nèi)。2、二級(jí)病歷檢查：各醫(yī)療科室主任或分管醫(yī)療主任每月完成病歷檢查，門診實(shí)行抽查，每月不少于1０份；住院病歷由醫(yī)院質(zhì)控小組對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查。3、三級(jí)病歷檢查：醫(yī)務(wù)科會(huì)同院病案管理委員會(huì)成員每月實(shí)施病歷全面質(zhì)量檢查。檢查對(duì)象涵蓋本院各級(jí)醫(yī)師。門、急診病歷實(shí)行抽查，每月抽查各科病歷各10份。住院病歷于每月5日抽查上月住院病歷10份，每季度不定期檢查現(xiàn)住院病人病歷10份，重點(diǎn)檢查病歷按時(shí)完成情況。檢查結(jié)果登記在院病歷檢查資料庫(kù)中。四、病歷檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定：醫(yī)務(wù)科在病歷檢查中對(duì)查及的丙級(jí)病歷按醫(yī)院病歷管理相關(guān)處罰規(guī)定由醫(yī)院進(jìn)行處罰?？剖也v檢查中查及的丙級(jí)病歷由科室自行處罰。第二篇：病歷反饋制度病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度一、考核目的為保障醫(yī)療活動(dòng)的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高，對(duì)我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。二、考核標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為考核標(biāo)準(zhǔn)。三、監(jiān)控考核辦法1、住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量實(shí)習(xí)院部、科室，二級(jí)監(jiān)控考核制度。2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護(hù)士長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。3、由院部（護(hù)理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院各科室病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、考評(píng)。4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。（1）臨床各科室建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)：①經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常抽查本科室運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查、嚴(yán)格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科?？浦魅我巡“纲|(zhì)量管理為科室管理一項(xiàng)重要內(nèi)容抓，隨時(shí)檢查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。③科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析會(huì)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出整改措施和意見(jiàn)。④院部（護(hù)理部、病案室）對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，定期與不定期抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，對(duì)查出的問(wèn)題并隨時(shí)反饋科室，及時(shí)修改并做好缺陷記錄。（2）終末質(zhì)量監(jiān)控①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對(duì)重點(diǎn)的問(wèn)題隨時(shí)反饋，及時(shí)修改并做好缺陷記錄，對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。②質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)缺陷問(wèn)題要及時(shí)反饋并限時(shí)修改。③院部（護(hù)理部、病案室）病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機(jī)抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評(píng)制標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容函項(xiàng)進(jìn)行評(píng)審。四、反饋對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋。1、質(zhì)控人員對(duì)病歷檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報(bào)院質(zhì)控辦，并在科室例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、院部或病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)通報(bào)病案質(zhì)量檢查考評(píng)情況，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。五、獎(jiǎng)懲措施將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。第三篇：《病歷封存制度》病歷封存制度（2015）根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫?。1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院總值班）到現(xiàn)場(chǎng)，接受封存病歷申請(qǐng)。2、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案科提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案科。3、病案科負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）4、患者本人及其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場(chǎng)，開(kāi)始病歷封存程序。5、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。”這時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r(shí)沒(méi)來(lái)得及書(shū)寫(xiě)病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案科封存。6、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。7、封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。8、封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。同時(shí)做好封存筆錄。9、封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。任何一方不得私自開(kāi)啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。10、對(duì)于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過(guò)公證文書(shū)證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。病案科人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。附件一：封條格式華西第四醫(yī)院病歷封存條封存內(nèi)容：封存日期：簽字（手?。焊郊v封存筆錄封存病歷名稱：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院（患者姓名）的住院病歷（住院號(hào)）封存時(shí)間：封存地點(diǎn)：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病案室封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）：患方：見(jiàn)證人：封存期限：封存過(guò)程：1.病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表從病案取出（或者打印出）患者的住院病歷（住院號(hào)），該病歷交由患方代表查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，共頁(yè)，頁(yè)碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。2.客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)印；（未復(fù)印請(qǐng)注明：）3.醫(yī)方代表取出事先準(zhǔn)備好的10號(hào)大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方和患方先后在信封口接縫處簽字按手??；4.封存好的裝有病歷的信封交由四川大學(xué)華西第四醫(yī)院保管，保管于四川大學(xué)華西第四醫(yī)院的病案室。封存約定事項(xiàng)：（1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨(dú)啟封病歷，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)病歷失真的責(zé)任；（2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷；（3）預(yù)期患方不到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場(chǎng)，視為患方自動(dòng)放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機(jī)構(gòu)公證下單獨(dú)啟封病歷。下面特別說(shuō)明，有此情況請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“是”（）特別說(shuō)明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者搶救結(jié)束的時(shí)刻，搶救病人的醫(yī)師還來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄，但是患方堅(jiān)決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒(méi)有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師還沒(méi)有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。醫(yī)方代表簽字（手?。┗挤酱砗炞郑ㄊ钟。┮?jiàn)證人簽字（手?。?***年**月**日附件三:病歷啟封筆錄啟封病歷名稱：患者的姓名啟封時(shí)間：****年**月**日啟封地點(diǎn)：?jiǎn)⒎鈪⒓尤酸t(yī)方：患方：聯(lián)系電話：；與患者的關(guān)系：見(jiàn)證人：?jiǎn)⒎膺^(guò)程：1.醫(yī)方代表從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場(chǎng)，交由見(jiàn)證人）查驗(yàn)，參加啟封人員確認(rèn)：封存信封完好無(wú)損，信封接縫處簽名完整無(wú)損，無(wú)移位、錯(cuò)位，簽名、蓋章均為封存時(shí)醫(yī)患雙方所留。2.醫(yī)方代表用剪刀（或直接手撕）剪開(kāi)該檔案袋，取出病歷并查驗(yàn)。之后交由患方代表查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，病歷組成文件完整，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象；與封存時(shí)的病歷完全一致，系封存件。啟封記錄一式一份，由醫(yī)方保留。醫(yī)方代表簽字患方代表簽字見(jiàn)證人簽字****年**月**日—END—第四篇：《病歷評(píng)審制度》病歷評(píng)審制度(一)科內(nèi)病歷評(píng)審制度1．在病人出院前，主管醫(yī)生應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行一次認(rèn)真的自檢，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)修改。2．上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷要認(rèn)真審閱，有不妥之處進(jìn)行修改。修改較多的病歷住院醫(yī)師應(yīng)重新抄寫(xiě)，對(duì)有重大書(shū)寫(xiě)缺陷的病歷責(zé)令重新書(shū)寫(xiě)，直至?xí)鴮?xiě)合格方能鑒字。3．科主任負(fù)責(zé)全科病歷評(píng)審，平時(shí)可進(jìn)行抽檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。對(duì)出院的病歷逐份評(píng)審考核，不合格病歷不許出科。（二）病歷終末評(píng)審制度1．病案室每月將收回的病案按專業(yè)科室分類放置在指定位置，各科室組織主治醫(yī)師以上人員在病案室評(píng)審本科上月出院的病歷，必須于次月5日前嚴(yán)格按病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案質(zhì)控評(píng)價(jià)(節(jié)、假日時(shí)間順延)。存在問(wèn)題的病歷由病案室登記缺陷和錯(cuò)誤后，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)科通知科室去病案室修改。每月未經(jīng)評(píng)審病歷不得入檔。2．醫(yī)院病歷評(píng)審：每季度每科室隨機(jī)抽5份，全院共抽查病歷90份；病歷評(píng)審采用雙盲法：內(nèi)科組專家評(píng)審后評(píng)分，外科組專家再評(píng)審再評(píng)分，然后對(duì)照綜合評(píng)分。醫(yī)院病歷評(píng)審由醫(yī)務(wù)科組織監(jiān)督執(zhí)行。3.病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)采取百分計(jì)分法，滿90分以上的病歷為甲級(jí)病歷，80分-89分為乙級(jí)病歷，79分以下為丙級(jí)病歷。原則上不允許出現(xiàn)丙級(jí)病歷，若出現(xiàn)應(yīng)將病歷退回科室重新書(shū)寫(xiě)，審查合格后方能入檔?！狤ND—第五篇：病歷借閱制度病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。（2）患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（3）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。（5）借閱病歷時(shí)需填寫(xiě)《住院病案借出登記表》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫(xiě)、字跡工整、易于辨認(rèn)。（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得出借。①醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。②進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。③特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱