子宮肉瘤指南解讀

2021NCCN

?子宮腫瘤臨床實踐指南?簡介本文刊登于?中國實用婦科與產科雜志?2021年5期480-484頁謝玲玲，林榮春，林仲秋作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產科1精選ppt

2021.01美國腫瘤綜合協(xié)作網〔NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN〕公布2021NCCN?子宮腫瘤臨床實踐指南?子宮腫瘤主要包括子宮內膜癌和子宮肉瘤2精選ppt2021年指南〔第1版〕主要更新1.1新增X線、CT、MRI及正電子發(fā)射計算機斷層顯像〔PET-CT〕等影像學檢查的應用原那么。1.2將“腫瘤靶向放療〞明確定義為“外照射放療〞。1.3將“化療〞名稱更改為“全身治療〞。3精選ppt子宮肉瘤分期

〔FIGO，2021〕分期定義I腫瘤局限于子宮IA≤5cmIB>5cmII腫瘤擴散到盆腔IIA侵犯附件IIB侵犯子宮外的盆腔內組織III腫瘤擴散到腹腔IIIA一個病灶IIIB多個病灶IIIC侵犯盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結IV腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠處轉移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸IVB遠處轉移4精選pptFIGO子宮內膜間質肉瘤和腺肉瘤分期〔2021年〕Ⅰ腫瘤局限于宮體ⅠA腫瘤局限于子宮內膜/宮頸內膜，無肌層侵犯ⅠBIC肌層浸潤≤1/2肌層浸潤>1/2Ⅱ腫瘤侵犯盆腔IIA附件受累IIB盆腔其他組織受累III腫瘤侵犯腹腔內器官（不僅僅是腫瘤突出達腹腔）ⅢA一個部位被侵犯ⅢB>一個部位被侵犯ⅢC盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移Ⅳ累及膀胱和（或）直腸粘膜IVA累及膀胱和（或）直腸粘膜或有遠處轉移ⅣB遠處轉移5精選ppt癌肉瘤分期〔FIGO,1988年〕

〔同子宮內膜癌手術病理分期－FIGO,1988年〕Ⅰ期腫瘤局限子宮體

Ⅰa腫瘤局限于子宮內膜

Ⅰb腫瘤浸潤深度≤1/2肌層

Ⅰc腫瘤浸潤深度>1/2肌層 Ⅱ期腫瘤侵犯子宮頸

Ⅱa僅宮頸內膜腺體受累

Ⅱb宮頸間質受累 6精選ppt癌肉瘤分期〔FIGO,1988年〕

〔同子宮內膜癌手術病理分期－FIGO,1988年〕Ⅲ期Ⅲa腫瘤累及漿膜和〔或〕附件和〔或〕腹腔細胞學陽性 Ⅲb陰道轉移 Ⅲc盆腔淋巴和〔或〕腹主動脈旁淋巴結轉移Ⅳ期Ⅳa腫瘤累及膀胱和〔或〕直腸粘膜 Ⅳb遠處轉移，包括腹膜內轉移和〔或〕腹股溝淋巴結轉移7精選ppt子宮肉瘤的治療對于子宮腫瘤患者，術前建議進行的輔助檢查包括血常規(guī)、內膜活檢及影像學檢查，有條件者進行基因檢測。選擇性檢查包括肝腎功能檢查、生化檢查。8精選ppt

子宮肉瘤的處理術前處理及治療方式

治療前大致可把子宮肉瘤分為

經全宮或次全宮±雙附件切除術后確診的腫瘤經活檢或肌瘤剔除術后確診的腫瘤

9精選ppt

子宮肉瘤的處理經全宮或次全宮±雙附件切除術后確診的肉瘤首先病理專家會診，行影像學檢查，假設曾行碎瘤術或存在殘留宮頸，那么考慮再次手術切除；假設殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術切除，尤其是對于低級別子宮內膜間質肉瘤患者。術后根據(jù)腫瘤的組織學類型及分級做相應的處理。10精選ppt

子宮肉瘤的處理經活檢或肌瘤剔除術后確診及任何方法確診的肉瘤首先病理專家會診，行影像學檢查，假設病變局限于子宮，那么行全宮±雙附件切除術〔生育年齡患者可個體化選擇是否保存卵巢，術中注意整塊切除腫瘤，防止弄碎〕，術中如發(fā)現(xiàn)子宮外病變那么行相應的個體化手術切除病灶，術后根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；11精選ppt

子宮肉瘤的處理經活檢或肌瘤剔除術后確診及任何方法確診的肉瘤首先病理專家會診，行影像學檢查，假設或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的病癥、病變的范圍及可切除性選擇是否手術，假設可切除那么行全宮±雙附件切除術+轉移病變切除，術后處理同下述；假設不能切除，那么根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；假設患者不適宜手術治療，那么行盆腔外照射放療±陰道后裝放療和〔或〕全身系統(tǒng)性治療。12精選ppt

子宮肉瘤的處理術后補充治療低級別子宮內膜間質肉瘤〔ESS〕Ⅰ期可選擇觀察或激素治療〔激素治療的證據(jù)等級為2B級〕；Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行激素治療±外照射放療〔放療的證據(jù)等級為2B級〕；ⅣB期行激素治療±姑息性外照射放療。13精選ppt

子宮肉瘤的處理術后補充治療高級別子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤〔UUS〕或子宮平滑肌肉瘤〔uLMS〕Ⅰ期可選擇觀察或考慮全身治療〔2B級證據(jù)〕；Ⅱ和Ⅲ期可選擇全身治療和〔或〕考慮外照射放療；ⅣA期行全身治療和〔或〕外照射放療；ⅣB期行全身治療±姑息性外照射放療。14精選ppt術后隨訪前2年每3個月隨訪1次，以后

每6～12個月隨訪1次；選擇性

影像學檢查并且進行健康宣教。子宮肉瘤的術后隨訪15精選ppt復發(fā)的治療經影像學檢查排除遠處轉移的陰道或盆腔局部復發(fā)既往未接受放療者，可選擇：〔1〕手術探查+病灶切除±術中放療〔術中放療的證據(jù)等級為3級〕及術前外照射放療。〔2〕外照射放療±陰道近距離放療±全身系統(tǒng)性治療。選擇方案〔1〕者，根據(jù)術中情況確定補充治療，病灶局限在陰道時，術后可考慮外照射放療±陰道近距離放療。病灶擴散到陰道外但僅限于盆腔時，術后行外照射放療。已擴散至盆腔外，可行全身系統(tǒng)性治療。子宮肉瘤復發(fā)的治療16精選ppt復發(fā)的治療經影像學檢查排除遠處轉移的陰道或盆腔局部復發(fā)既往曾接受放療者，可選擇：〔1〕手術探查+病灶切除±術中放療〔證據(jù)等級為3級〕±全身系統(tǒng)性治療。〔2〕全身系統(tǒng)性治療?！?〕選擇性外照射放療和〔或〕陰道近距離放療。子宮肉瘤復發(fā)的治療17精選ppt孤立轉移灶可切除者手術切除或其他局部消融治療加術后全身系統(tǒng)性治療或術后外照射放療；不可切除病灶者行全身系統(tǒng)性治療〔假設病變緩解可考慮手術〕，和〔或〕局部治療〔外照射放療或局部消融治療〕。播散性轉移全身系統(tǒng)性治療±姑息性外照射放療或支持治療。子宮肉瘤的轉移18精選ppt全身治療化療藥物可單用或聯(lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包括吉西他濱+多烯紫杉醇〔子宮平滑肌肉瘤首選〕，多柔比星+異環(huán)磷酰胺多柔比星+達卡巴嗪吉西他濱+達卡巴嗪吉西他濱+長春瑞濱可選擇的單藥有達卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、Trabectedin，長春瑞濱〔證據(jù)等級2B級〕及多烯紫杉醇〔證據(jù)等級3級〕等。子宮肉瘤的全身治療19精選ppt激素激素治療僅適用于低級別子宮內膜間質肉瘤或激素受體〔ER、PR〕陽性的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮〔對ER、PR陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級〕，醋酸甲地孕酮〔對ER、PR陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級〕，芳香酶抑制劑，促性腺激素釋放激素〔GnRH〕類似物〔對于低級別子宮內膜間質肉瘤及ER、PR陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級〕。子宮肉瘤的激素治療20精選ppt影像學檢查工程選擇原那么初始治療推薦行胸部、腹部、盆腔CT檢查對于全宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮±附件不完全切除術〔如筋膜內全宮切除術，肌瘤剔除術，可能的腫瘤破裂，腹腔內碎瘤術〕后，應行胸部、腹部、盆腔CT或腹部、盆腔MRI及胸部CT平掃以了解有無轉移病變。子宮肉瘤的影像學檢查21精選ppt影像學檢查工程選擇原那么初始治療推薦行胸部、腹部、盆腔CT檢查對于不全手術后、子宮或附件未切除者，建議行盆腔MRI檢查以明確腫瘤局部擴散范圍或有無殘留病變。檢查結果不明確者可行全身PET-CT檢查。對于腫瘤轉移患者需根據(jù)病癥等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學檢查。子宮肉瘤的影像學