遼寧省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)表_第1頁
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PAGE遼寧省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)表編號(hào)：填表單位：（公章）填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日主管部門審核意見：負(fù)責(zé)人簽字：（印章）年月日遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：注：1、請(qǐng)將此表用A4紙雙面打??；2、編號(hào)欄由省人力資源和社會(huì)保障廳編寫；3、用人單位不同意申報(bào)工傷，由個(gè)人申報(bào)的，用人單位意見和主管部門審核意見欄可不填寫，由受傷害職工個(gè)人或親屬在備注欄填寫，并注明申請(qǐng)的原因；4、患職業(yè)病的，請(qǐng)?jiān)趥渥谔顚懡佑|職業(yè)病危害崗位及接觸職業(yè)病危害時(shí)間等信息；5、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份；6、其

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