護(hù)理文書書寫規(guī)范 文稿

護(hù)理文書書寫規(guī)范西南醫(yī)院腫瘤科雷雨主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書管理規(guī)定體溫單入院介紹、入院評估醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑執(zhí)行單護(hù)理記錄單醫(yī)囑本病室報告本護(hù)理文書書寫基本要求1護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，保持紀(jì)錄內(nèi)容的一致性。2記錄應(yīng)文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。使用通用的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。3書寫中出現(xiàn)錯字時，當(dāng)用同色筆雙劃線在錯字上并簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書書寫基本要求4上級護(hù)理人員有責(zé)任審查修改下級護(hù)理人員書寫的文書，修改時，用紅墨水筆，同時注明修改日期并簽名，褒詞原紀(jì)錄清楚、可辨。5每次紀(jì)錄要求簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)理人員書寫的文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室?guī)Ы汤蠋熁蜇?zé)任護(hù)士審閱、修改并簽名。（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士）6其他（藍(lán)墨水、g、GS、GNS）護(hù)理文書管理規(guī)定1確保護(hù)理文書的質(zhì)量，實(shí)行三級責(zé)任制管理。

2護(hù)士對護(hù)理文書負(fù)有提供準(zhǔn)確、及時、完整、簡明等合法性資料的責(zé)任。3護(hù)士長是護(hù)理文書管理的第一責(zé)任人。4護(hù)理文書的保存分為科內(nèi)和病案室保存兩部分。體溫單記錄說明1體溫單在計(jì)算機(jī)軍衛(wèi)1號系統(tǒng)上繪制。2每日下午錄入患者在相應(yīng)時間內(nèi)測定的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)。3體溫按實(shí)際測量讀數(shù)輸入，肛溫（籃圈）、口溫（藍(lán)點(diǎn)）手工繪制。4呼吸線下依次填寫項(xiàng)目。（血壓、大便次數(shù)、體重、尿量、輸液量排出量、術(shù)后天數(shù)、空格）體溫單記錄說明5體溫單滿頁打印，打印出的體溫單需手工補(bǔ)記信息。6在規(guī)定時間外測得的異常體溫記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。7任何有疑問的異常體溫、脈搏、呼吸應(yīng)重復(fù)測試，待肯定無誤后記入并立即報告醫(yī)生入院介紹、評估1入院評估是患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士對病人進(jìn)行評估后書寫的第一次護(hù)理記錄、要求在本班內(nèi)完成。2其他科室轉(zhuǎn)入的病人仍需進(jìn)行入院評估。3入院介紹在