膽管結(jié)石患者護(hù)理

外一科尹芳林膽管結(jié)石患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解什么是膽管結(jié)石及臨床表現(xiàn)2、了解膽管結(jié)石的輔助檢查及治療3、掌握膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理4、掌握T管引流護(hù)理一、什么是膽管結(jié)石膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。1、原發(fā)性膽管結(jié)石，是在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感然、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有密切關(guān)系，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。2、繼發(fā)性膽管結(jié)石來(lái)自與膽囊結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。根據(jù)結(jié)石所在部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。臨床表現(xiàn)病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部隱脹不適、呃逆、噯氣等或者是沒(méi)有任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)癥。1、腹痛位于劍突下或有上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣法性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。主要系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌、引起oddi括約肌痙攣所致。2、寒戰(zhàn)、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒顫、高熱。體溫可高達(dá)39-40℃，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。3、黃疸結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。黃疸時(shí)常有尿色變深，糞便變淺，有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。輔助檢查1、B超檢查是診斷膽道疾病的首選方法。B超對(duì)膽道結(jié)石的診斷率高達(dá)70%~90%以上。2、腹部X線平片，15%的膽管結(jié)石可在腹部平片上顯影，由于其效率較低，一般不作為常規(guī)檢查。3、CT、MRI檢查能清晰的顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，其內(nèi)結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。屬于無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性較高的檢查。但對(duì)某些膽道疾病的診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，故不作為常規(guī)的檢查手段，而主要用于B超診斷不清，疑有腫瘤的患者4、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，有些病人可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常。治療原則以手術(shù)治療為主1、手術(shù)治療常用的方法：（1）膽總管探查或切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無(wú)狹窄或其他病變者。（2）膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。病史介紹患者倪美珍，女性，78歲，漢族，入院時(shí)間：2016年1月5日主訴：反復(fù)右上腹疼痛2年余，再發(fā)加重1月?，F(xiàn)病史：患者于2年前因進(jìn)食油膩飲食后感右上腹疼痛，伴惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、畏寒等癥狀，病后在外輸液治療癥狀緩解。于近1月來(lái)腹痛再次發(fā)作至瑞麗市醫(yī)院就診行CT檢查示：膽總管結(jié)石，為行治療遂來(lái)我院就診門診以“膽總管結(jié)石”收入院，病程中患者無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自發(fā)病來(lái)精神、睡眠及飲食可，二便正常，體重?zé)o明顯改變，二便正常。既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，生活規(guī)律，家庭和睦。入院時(shí)體格檢查：T36.5P76次/分R19次/分BP137/80mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，粘膜正常，無(wú)發(fā)紺，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝區(qū)無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征（—），莫菲氏征（—），腹部移動(dòng)性濁音（—）腸鳴音3—4次/分。病史介紹2015年12月10日瑞麗市醫(yī)院CT示：膽囊腫大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，膽總管下段十二腸入口處結(jié)石，肝右葉囊腫。B超提示：膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。膽囊內(nèi)結(jié)石，膽囊內(nèi)膽泥瘀滯。肝右葉囊腫驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞百分比79.8%

谷丙轉(zhuǎn)氨酶157U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶187U/L總膽紅素40.2umol/L

直接膽紅素30.8umol/L患者于1月7日在全麻下行膽囊切除，膽道鏡下膽總管切開(kāi)取石，T管引流，肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)討論：1、護(hù)理問(wèn)題2、護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題1、疼痛與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣，膽道感然有關(guān)

2、體溫過(guò)高與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)

3、體液不足與T管引流、感染有關(guān)

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)

5、皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、引流液刺激等有關(guān)

6、管道的滑脫與相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)

7、焦慮/恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

8、潛在并發(fā)癥黃疸膽道出血膽瘺

護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀察密切觀察病人病情變化，若出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮病情加重，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極進(jìn)行處理。

2、緩解疼痛針對(duì)病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對(duì)性的采取措施以緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位

3、做好術(shù)前準(zhǔn)備

4、心理護(hù)理護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察

1）生命體征：尤其是觀察心率和血壓的變化及意識(shí)狀況，病人意識(shí)恢復(fù)慢時(shí)，注意有無(wú)因肝功損害、低血糖、休克等所致的意識(shí)障礙。

2）腹部體征：觀察有無(wú)出血和膽汁滲出膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，量小時(shí)，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血陽(yáng)性，量大時(shí)，可導(dǎo)致出血休克，若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報(bào)告醫(yī)師處理。

3）黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢測(cè)膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。若黃疸加重，可能有膽汁引流不暢。T管引流護(hù)理T管放置的位置膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后在膽總管開(kāi)口處放置T管引流一端通向肝管，一端通向十二指腸有腹壁戳口處穿出體外，連接引流袋T管引流的目的（1）引流膽汁：