病史采集培訓(xùn)教案

病史采集河南宏力醫(yī)院王曉紅11/15/20231問診的重要性

解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史采集所獲取的資料！通過問診可了解疾病的發(fā)生、開展、診病經(jīng)過、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)病癥，有利于早期診斷疾病。也為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的根本資料。有些常見疾病通過問診即可確定。11/15/20232問診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、系統(tǒng)的問診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，為進(jìn)一步的治療打下一個(gè)良好醫(yī)患關(guān)系根底。問診得到的資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護(hù)理，還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。問診的重要性

11/15/20233病人的表達(dá)往往由于記憶不清、主次不分、對(duì)某些病癥的認(rèn)識(shí)缺乏以及過于緊張等原因，對(duì)一些重要情節(jié)常有遺漏，有時(shí)因痛苦較大或病情危重，難以長(zhǎng)時(shí)間的表達(dá)，因此采集病史時(shí)還必須抓住重點(diǎn)，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問，以便如實(shí)地弄清對(duì)診斷最重要的情節(jié)。11/15/20234問診內(nèi)容〔一〕一般工程包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址〔住址〕、號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史表達(dá)者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人〞或者“兒〞代替，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。11/15/20235為患者感受最主要的痛苦或最明顯的病癥或〔和〕體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。確切的主訴可初步反響病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。盡量用病人描述的病癥，如果病癥較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史歸納出能反響疾病特征的主訴。例如：咽痛、高熱２天；活動(dòng)后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天；多飲、多食、多尿、消瘦1年；體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓10年〞?！捕持髟V11/15/20236對(duì)主訴的主要病癥必需明確無誤

如病人表達(dá)的“頭暈〞，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動(dòng)感的“眩暈〞，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏〞？又如對(duì)所謂的“昏迷〞，要弄清究系意識(shí)喪失，還是意識(shí)朦朧，或僅系無力不語臥床不起？對(duì)“肢體癱瘓〞，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動(dòng)受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓…等等。否那么從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。11/15/20237〔三〕現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時(shí)間：起病急與緩；起病相關(guān)因素如休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)、情緒沖動(dòng)等；患病時(shí)間即起病至就診或入院時(shí)間，根據(jù)起病時(shí)間長(zhǎng)短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時(shí)、分記錄；多種病癥應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序記錄。

即病史中的主體局部，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、開展、演變和診治經(jīng)過。11/15/20238例如腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒沖動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)病癥，應(yīng)按照時(shí)間順序表達(dá)，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。11/15/202392、主要病癥的特點(diǎn)：包括主要病癥出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短于1分鐘，不會(huì)超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會(huì)超過5分鐘。

〔三〕現(xiàn)病史11/15/202310例如如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，那么心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸〞連著“后背〞，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。11/15/2023113、病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因〔如外傷、中毒、感染等〕和誘因〔如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等〕。

〔三〕現(xiàn)病史11/15/202312例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒沖動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，那么腦出血的可能性很大。11/15/2023134、病情開展與演變：包括病程中的主要病癥的變化或新病癥的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥梗瑧?yīng)考慮到肺栓塞的可能性?！踩超F(xiàn)病史11/15/2023145、伴隨病癥：主要病癥的根底上又出現(xiàn)一系列的其他病癥，這些伴隨病癥常是鑒別診斷的重要依據(jù)。因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的病癥，因此單憑一個(gè)病癥無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨病癥診斷才有方向，〔三〕現(xiàn)病史11/15/202315例如急性上腹痛可有多種原因，假設(shè)患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。當(dāng)某一病癥按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨病癥而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性病癥往往具有重要的鑒別診斷意義。11/15/2023166、診治經(jīng)過：患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？接受過何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么??？用過什么藥物治療〔包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間〕？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反響，是否規(guī)律用藥等?！踩超F(xiàn)病史11/15/202317現(xiàn)病史7、病程中的一般情況：應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。

11/15/202318例：主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月?，F(xiàn)病史：

患者于5年前開始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200—240g，每日進(jìn)4—5餐。1月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，沖動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市XX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)〞收住院，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。1個(gè)月前開始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。門診以甲狀腺功能亢進(jìn)收入院。11/15/202319包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病〔包括各種傳染病〕、外傷、手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，輸血等特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)詢問過去有無游走性關(guān)節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無高血壓病史等。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述?！菜摹臣韧?1/15/202320系統(tǒng)回憶是由很長(zhǎng)的一系列直接提問組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，防止問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回憶可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關(guān)系。系統(tǒng)回憶通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。系統(tǒng)回憶11/15/2023211、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等病癥?？人缘某潭?、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回憶11/15/202322

2、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回憶11/15/202323

3、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回憶11/15/202324

4、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。系統(tǒng)回憶11/15/202325系統(tǒng)回憶5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。11/15/202326

6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。

系統(tǒng)回憶11/15/2023277、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。

系統(tǒng)回憶11/15/2023288、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回憶11/15/202329主要包括以下幾個(gè)方面：1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無不潔性交、淋病、鋒利濕疣、下疳等?！参濉硞€(gè)人史11/15/202330未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。〔六〕婚姻史〔七〕月經(jīng)史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期病癥，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。11/15/202331記錄格式如下：行經(jīng)期〔天〕初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期〔天〕例：3-5天14——————1998年1月8日〔或48歲〕28-30天11/15/202332〔八〕生育史妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及方案生育措施和避孕藥的使用情況等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。

11/15/202333〔九〕家族史詢問父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對(duì)已經(jīng)死亡的直系親屬要問明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。11/15/202334問診的方法與技巧問診的方法與技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。有急診！11/15/2023351、問診開始時(shí)，由于患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏和對(duì)疾病的恐懼等，患者常有緊張情緒，造成病情表達(dá)缺乏系統(tǒng)性，也易遺漏。臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使患者能平靜、有條理地陳述患病地感覺與經(jīng)過。一般應(yīng)從禮節(jié)性交談開始，注意語言技巧，可先從自我介紹開始。問診的方法與技巧11/15/2023362、問診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問。剛開始與病人交談時(shí)，應(yīng)先提一些一般性的簡(jiǎn)單易答的問題，如先問：“你哪里不舒服？〞、“你這種病癥有多長(zhǎng)時(shí)間了〔有多久〕？〞然后圍繞主訴，逐步進(jìn)行深入詢問，如病人主訴腹痛，應(yīng)問：“您腹痛是啥時(shí)間開始的？是腹部那個(gè)部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關(guān)嗎？〞等等。問診的方法與技巧11/15/2023373、當(dāng)病人所述曾患某種疾病時(shí)，應(yīng)將其主要病癥的特點(diǎn)詢問清楚，然后推測(cè)其重要性。如病人表達(dá)曾患“腎炎〞，應(yīng)詢問當(dāng)時(shí)的主要病癥及尿液檢查等特點(diǎn)，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎〞或“腎盂腎炎〞。

問診的方法與技巧11/15/202338問診的方法與技巧盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。如果患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)或者反復(fù)陳述某個(gè)問題或者問一句答一句時(shí)，可利用技巧的語言啟發(fā)和引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)回話題，切不可生硬的打斷病人的陳述。11/15/2023395、醫(yī)生不可用主觀推測(cè)取代病人的感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過程才能作為診斷疾病的依據(jù)。6、追溯首發(fā)病癥開始確實(shí)切時(shí)間，直至目前的演變過程。如有幾個(gè)病癥同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按病癥出現(xiàn)先后順序提問，但所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序口述并寫出主訴和現(xiàn)病史。問診的方法與技巧11/15/202340問診的本卷須知問診時(shí)要態(tài)度誠懇、耐心。醫(yī)生要先向病人作簡(jiǎn)單的自我介紹，了解病人的要求，并表示愿意盡自己的能力為病人提供診療效勞。這樣有利于縮短醫(yī)患之間的距離，改變相互不了解的生疏局面，有利于病人向醫(yī)生提供真實(shí)、詳細(xì)的病史經(jīng)過，為診斷和治療打下一個(gè)良好的根底。11/15/2023412、防止暗示性提問〔誘問〕和逼問暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？〞，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？〞3、防止重復(fù)提問提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的答復(fù)。問診的本卷須知11/15/2023424、問診時(shí)醫(yī)生語言要通俗，防止使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。如隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急等。病人使用醫(yī)學(xué)術(shù)語時(shí)要問清具體含義，病人使用診斷名詞時(shí)，記錄要冠以引號(hào)。5、及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況。如病情與時(shí)間，某些病癥與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。問診的本卷須知11/15/2023436、問診應(yīng)本著保護(hù)病人的隱私和語言對(duì)病人無傷害的原那么。不要當(dāng)著陌生人問診，應(yīng)依法為患者保密。問診中，不要說“難治，沒方法〞等對(duì)病人有傷害的語言，也不可有不適宜的舉動(dòng)，比方“皺眉頭〞等。7.對(duì)危重病人，問診應(yīng)簡(jiǎn)單扼要?？上葟钠渲槿双@得一局部，其余那么待病人好轉(zhuǎn)后補(bǔ)充。有些時(shí)候需要先行處理，等病情允許后再問診，如心臟驟停、嚴(yán)重出血的患者。8、對(duì)外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考。問診的本卷須知11/15/2023449.對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。有些情況如因果關(guān)系，不要不加分