高危兒的管理與干預(yù)

XXX縣婦幼保健院高危兒的管理與干預(yù)2021/5/91高危兒管理的目的和意義20152016由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒的救治能力得到了很大的提高，存活來的新生兒日后的生活能力及質(zhì)量會(huì)怎么樣呢？他們已經(jīng)因不良因素的影響對(duì)機(jī)體可能或已經(jīng)產(chǎn)生了某種程度的潛在的損害，最終會(huì)導(dǎo)致兒童發(fā)育的異常（特別是兒童神經(jīng)心理的發(fā)育）的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有高危因素的小兒，因此他們關(guān)注、檢測(cè)與管理。通過對(duì)這些兒童進(jìn)行及時(shí)合理的干預(yù)和特殊呵護(hù)，在加之他們自身的追趕和自我修復(fù)往往能夠恢復(fù)正常，2021/5/92高危兒概念通常指在胎兒期、新生兒期及嬰幼兒期內(nèi)存在對(duì)其發(fā)育可能產(chǎn)生有害影響的不良因素的兒童。2021/5/93高危因素高危因素：在胎兒、新生兒和嬰幼兒期存在對(duì)胎兒、新生兒和嬰幼兒發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響各種內(nèi)外因素均稱之為高位因素。2021/5/94高危因素高危因素：在胎兒、新生兒和嬰幼兒期存在對(duì)胎兒、新生兒和嬰幼兒發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響各種內(nèi)外因素均稱之為高位因素。2021/5/95胎兒期高危因素1.母孕期的感染特別是孕早期的病毒、原蟲等病原體的感染可通過胎盤傳染給胎兒，最常見的是TORCH系列感染。這種感染對(duì)孕婦較輕，但對(duì)胎兒危害較大，輕者可早成胎兒畸形，重者可造成死胎死產(chǎn)。2.接觸或使用有害物質(zhì)孕期頻繁或長(zhǎng)時(shí)間大量接觸有害有毒物質(zhì)，如放射線，重金屬，毒品、致畸物質(zhì)等均可造成胎兒組織器官的損害，引起發(fā)育障礙，畸形，死胎、死產(chǎn)、或流產(chǎn)。2021/5/96胎兒期高危因素3.多胎妊娠隨著現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，促排卵藥物的應(yīng)用，近年來多胎妊娠的發(fā)生率明顯升高，宮內(nèi)環(huán)境的變化，孕婦的負(fù)擔(dān)加重，容易合并一些并發(fā)癥，如妊娠合并貧血、高血壓等。還有早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限、先天畸形的發(fā)生率也明顯增加。4.羊水的異常（過多或過少）孕期羊水超過2000ml為過多，孕晚期少于300ml為過少。過多過少均提示胎兒存在畸形、生長(zhǎng)受限、胎盤功能不良、易造成宮內(nèi)缺氧。2021/5/97胎兒期高危因素5.臍帶的問題：臍帶作為連接胎兒與胎盤的紐帶，起著輸送營(yíng)養(yǎng)與排出代謝產(chǎn)物的功能。無論是結(jié)構(gòu)的異?；蛭恢玫漠惓６伎蓪?dǎo)致臍帶功能的異常，常常會(huì)引起生長(zhǎng)受限，宮內(nèi)窘迫、發(fā)育障礙等。嚴(yán)重可引起急性缺氧死亡。如單臍動(dòng)脈、臍繞頸、臍扭轉(zhuǎn)。6.胎盤的問題對(duì)胎兒影響大的就是前置胎盤，易發(fā)生胎盤的早剝，引起出血導(dǎo)致早產(chǎn)。2021/5/98胎兒期的高危因素7.妊娠期高血壓易導(dǎo)致妊娠子癇，出現(xiàn)胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、死產(chǎn)等8.妊娠期合并糖尿病9.妊娠合并貧血一是造成胎兒鐵儲(chǔ)備不足，發(fā)育遲緩、早產(chǎn)或死胎。二是造成腦發(fā)育障礙、神經(jīng)管畸形。2021/5/99胎兒期高危因素10.生長(zhǎng)受限11.宮內(nèi)窘迫2021/5/910分娩期的高危因素1.早產(chǎn)、低體重兒2.過期產(chǎn)兒3.先天的缺陷4.新生兒窒息2021/5/911新生兒的高危因素1.新生兒缺血缺氧性腦病死亡率較高，15-20%在新生兒期死亡，其中存活的25-30%可能會(huì)有不同程度的遠(yuǎn)期功能損害，如智力低下、腦癱和癲癇，是嬰幼兒腦功能障礙的最常見的原因。2.顱內(nèi)出血3.病理性黃疸未結(jié)合膽紅素可通過血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在潛在的毒性，核黃疸可留有遠(yuǎn)期后遺癥，是腦癱的常見原因。2021/5/912新生兒期高危因素4.新生兒低血糖反復(fù)、持續(xù)或嚴(yán)重的低血糖可以導(dǎo)致低血糖腦病等后果，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、智力落后、視力障礙和癲癇等發(fā)育問題。5.嚴(yán)重的感染6.新生兒行為評(píng)定異常者。說明明確診斷的遺傳代謝疾病和先天畸形如CH或PKU.聽力障礙、顱腦畸形或21三體不在常規(guī)高危兒管理之中，應(yīng)進(jìn)入特定的診斷、治療和管理路徑中。2021/5/913嬰兒期的高危因素1.蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良2.顱內(nèi)感染3.顱內(nèi)出血4.反復(fù)或長(zhǎng)期的感染5.養(yǎng)育環(huán)境的不良-社會(huì)因素2021/5/914高危兒的篩查評(píng)估與管理產(chǎn)科：依據(jù)《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》進(jìn)行了解孕婦是否有高危因素，有高危因素的孕婦產(chǎn)后凡是發(fā)生窒息、早產(chǎn)、低體重、過期產(chǎn)、多胎、巨大兒、先天缺陷等等均請(qǐng)新生兒科會(huì)診進(jìn)行高危評(píng)估，需要觀察轉(zhuǎn)新生兒科。無需要的出院時(shí)產(chǎn)科開具《高危兒健康管理知情書》和《高危兒家庭訪視通知單》，告知家長(zhǎng)嬰兒存在的高危因素、健康狀況及其對(duì)嬰兒的遠(yuǎn)期影響，新生兒期接受的家庭訪視和嬰兒期進(jìn)行的管理事宜。嬰幼兒期2021/5/915高危兒的篩查評(píng)估與管理新生兒科：在新生兒科完成急性期臨床治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者，出院時(shí)開具《高危兒健康管理知情書》和《高危兒家庭訪視通知單》，如果急性期治療后存在陽性體征診斷明確者，可早期進(jìn)行康復(fù)治療。訪視過程中發(fā)現(xiàn)異常情況的新生兒，及時(shí)轉(zhuǎn)診，不需要治療的列入高危兒管理，同時(shí)開具《高危兒健康管理知情書》2021/5/916嬰幼兒期的篩查評(píng)估與管理管理對(duì)象與服務(wù)機(jī)構(gòu)：1.高危兒的專案管理：機(jī)構(gòu)：由各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)兒童保健科（兒童早期發(fā)展中心）負(fù)責(zé)。對(duì)象：凡是在胎兒期、分娩期和新生兒篩查確定為高危兒的，滿月后持《高危兒健康管理知情書》到婦幼保健機(jī)構(gòu)兒童保健科建立專案，進(jìn)行高危因素篩查、健康檢查、發(fā)育評(píng)估、保健指導(dǎo)、早期干預(yù)等管理。2.普通兒童的常規(guī)管理：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或承擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。但在常規(guī)健康管理中發(fā)現(xiàn)具有高危因素或異常征象的高危兒直接轉(zhuǎn)給轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行高危兒管理。2021/5/917嬰幼兒期的篩查評(píng)估與管理對(duì)接：婦幼保健機(jī)構(gòu)經(jīng)過評(píng)估正常已經(jīng)結(jié)案的高危兒則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照普通兒童進(jìn)行健康管理。程序：1.建立《高危兒專案管理登記薄》和《高危兒健康管理專案》。2.檢查頻次：6月內(nèi)每月一次，6月后每2月一次，1歲后每三月一次的健康檢查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。

3.檢查內(nèi)容：常規(guī)體格檢查和20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。心理發(fā)育測(cè)評(píng)1歲內(nèi)每3月測(cè)評(píng)一次，一歲以上半年測(cè)評(píng)1次。4.凡在檢查或測(cè)評(píng)中發(fā)現(xiàn)陽性體征或測(cè)評(píng)異常者立即進(jìn)行早期干預(yù)。5.專案管理的高危兒經(jīng)檢查和評(píng)估無異常發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)6個(gè)月，評(píng)估確無異常且年滿1歲，高危結(jié)案。轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)兒童健康管理。2021/5/918評(píng)估的方法神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的測(cè)查：依據(jù)嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)模式及發(fā)育進(jìn)程，神經(jīng)發(fā)射、肌張力狀況等指標(biāo)反映神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)成熟程度、是否存在損傷或功能障礙。量表：1.0-1歲的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查2.全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估量表（GMS)3.Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表適用范圍0-6歲，由反射、姿勢(shì)、移動(dòng)、實(shí)物操作、抓握、視覺運(yùn)動(dòng)整合6個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成。結(jié)果是以粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、總運(yùn)動(dòng)商來表示，用于測(cè)評(píng)兒童的運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)康復(fù)診斷和療效判斷有很好的價(jià)值。2021/5/919

評(píng)估的方法心理發(fā)育的評(píng)估：篩查性和診斷性量表如DDST,兒心量表，GESELL量表，貝利量表。2021/5/9