孕產(chǎn)婦血栓防治策略

孕產(chǎn)婦血栓防治方略靜脈血栓可引發(fā)嚴重的母體患病和死亡。但是血栓引發(fā)的孕產(chǎn)婦死亡是能夠防止的，早期防止血栓形成是減少孕產(chǎn)婦死亡率的重要手段。美國婦產(chǎn)科孕產(chǎn)婦安全第二協(xié)會是多學科專家聯(lián)合的區(qū)域性組織，專家來自區(qū)域性醫(yī)療團體和紐約中心醫(yī)院，其下屬孕產(chǎn)婦靜脈血栓防治協(xié)會，目的重要在于探討和研究孕產(chǎn)婦靜脈血栓防治，及如何減少孕產(chǎn)婦靜脈血栓患病率和死亡率，擬定診治指南。美國哥倫比亞大學醫(yī)學院婦產(chǎn)科Friedman博士對該協(xié)會孕產(chǎn)婦血栓防治方略的研究指南進行了綜述，文章發(fā)表在SeminarsinPerinatology。世界背景世界衛(wèi)生組織（WHO）研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國家靜脈血栓造成孕產(chǎn)婦死亡率約占總的孕產(chǎn)婦死亡的14.9%，在英國到年間靜脈血栓造成孕產(chǎn)婦死亡約占31.3%。美國針對防止靜脈血栓形成的重點人群第一種是剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，第二個是產(chǎn)檢提示高危妊娠的孕產(chǎn)婦。盡管已經(jīng)對產(chǎn)科血栓形成予以防治方法，但是1998到年間孕產(chǎn)婦血栓形成發(fā)病率升高了78%。研究發(fā)現(xiàn)高齡、肥胖孕產(chǎn)婦靜脈血栓形成風險是增加的。英國推薦有血栓形成傾向的孕產(chǎn)婦可防止性使用抗血栓治療，指南中強調(diào)對于肥胖、高齡、吸煙、先兆子癇、產(chǎn)后大出血、滯產(chǎn)產(chǎn)婦可防止性使用抗血栓治療方法。因此，英國指南中使用藥品防止孕產(chǎn)婦血栓比美國相對較多。英國孕產(chǎn)婦靜脈血栓造成的死亡率從到年的1.94/100000減少到到的0.79/100000。根據(jù)英國的成功經(jīng)驗美國孕產(chǎn)婦靜脈血栓防治協(xié)會也對此作出了探究，擬定了防止指南。產(chǎn)前監(jiān)護對靜脈血栓風險評定倡導多時間段，如：孕前咨詢時、臨產(chǎn)住院時、分娩后住院期間和出院后。普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)可用于有血栓形成風險因子時，也能夠經(jīng)驗性用藥。美國各州醫(yī)師聯(lián)合會建議住院孕產(chǎn)婦均防止性使用抗血栓治療，如果不使用也具體統(tǒng)計因素，現(xiàn)在該推薦辦法正建議在全美國推廣。美國婦產(chǎn)科孕產(chǎn)婦安全協(xié)會建議對妊娠期婦女血栓風險盡早作出評定，對于門診孕婦推薦防止辦法如表1，對于既往有血栓病史或有高危因素的孕婦推薦防止性使用抗血栓藥品。對于可能增加血栓風險的單一因素，例如像整形手術(shù)、內(nèi)留置線，雌激素等。雌激素被認為是血栓復發(fā)的高危因素，能夠作為有血栓病史的重要參考指標。低危因素則有C蛋白、S蛋白與血凝酶原或凝血V因子基因突變雜合；高危因素則涉及凝血V因子或凝血酶原基因與抗凝血酶III突變純合或雜合，臨床中抗磷脂抗體綜合征就有明顯的血栓形成傾向。表1

定性評定

血栓因素治療辦法高度靜脈血栓形成傾向一定劑量的低分子肝素或普通肝素治療易形成靜脈血栓靜脈血栓合并妊娠或者口服避孕藥防止性使用低分子肝素或普通肝素治療低風險靜脈血栓形成有靜脈血栓家族史合并高度靜脈血栓形成傾向有靜脈血栓家族史合并低度靜脈血栓形成傾向不需治療

住院待產(chǎn)現(xiàn)在推薦產(chǎn)前住院的病人使用物理辦法防止血栓，對于沒有用藥禁忌癥的孕婦能夠經(jīng)驗性使用防止血栓藥品，有血栓形成危險因素的孕婦也能夠使用藥品防止。表2門診孕產(chǎn)婦血栓危險因素

有下列一項因素推薦使用肝素藥品門診推薦使用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素孕前體重指數(shù)≥40靜脈血栓史2項或更多危險因素藥品＞40歲或＜15歲普通肝素或低分子肝素體重指數(shù)≥30長久臥床任何血栓形成傾向使用其它藥品妊娠并發(fā)癥注：妊娠并發(fā)癥涉及胎兒宮內(nèi)生長受限、先兆子癇、多胎妊娠等。分娩過后產(chǎn)后應(yīng)早期下床活動，同時還需避免脫水，對于有血栓形成危險因素的產(chǎn)婦推薦防止性使用普通肝素或低分子肝素。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術(shù)期和剖宮產(chǎn)術(shù)后需做好防止血栓形成，沒有禁忌癥能夠經(jīng)驗性使用防止血栓藥品，也能夠根據(jù)血栓形成危險因素使用藥品。具體危險因素。表3

門診孕產(chǎn)婦血栓形成危險因素有下列一項因素推薦使用肝素藥品門診接受肝素治療的孕婦普通肝素或低分子肝素靜孕前體重指數(shù)≥40脈血栓史血栓形成傾向或靜脈血栓形成家族史兩項或更多危險因素藥品剖宮產(chǎn)普通肝素或低分子肝素產(chǎn)后大出血（12--24h后穩(wěn)定

）子宮切除全身麻醉產(chǎn)后感染＞40歲或＜15歲體重指數(shù)≥30長久臥床任何血栓形成傾向醫(yī)原性或妊娠并發(fā)癥

產(chǎn)后出院產(chǎn)前使用防血栓藥品的孕婦產(chǎn)后推薦繼續(xù)使用，見表4。對于有深靜脈血栓形成病史的孕婦或者有低危靜脈血栓形成傾向家族史的孕婦也推薦使用防血栓藥品。表4

產(chǎn)后血栓形成危險因素。

危險因素治療辦法靜脈血栓形成高危因素治療性應(yīng)用普通肝素或低分子肝素6周靜脈形成傾向妊娠合并深靜脈血栓形成或口服避孕藥防止性應(yīng)用普通肝素或低分子肝素6周靜脈血栓形成低危因素靜脈血栓形成高危因素家族史靜脈血栓形成低危因素家族史低危性深靜脈血栓形成無需治療

推薦給藥方案推薦的草案根據(jù)社會醫(yī)藥協(xié)會指南和FDA藥品安全指南。藥品推薦使用普通肝素或低分子肝素類，但低分子肝素與普通肝素相比要好些，重要是其使用后引發(fā)出血、血小板減少的并發(fā)癥要少于普通肝素，且低分子肝素的藥品代謝動力學比普通肝素好預(yù)測。低分子肝素半衰期比普通肝素要長，半衰期長有利有弊，具體要根據(jù)臨床狀況來擬定。表5

推薦防止劑量依諾肝素達特肝素亭扎肝素普通肝素體重孕周為基礎(chǔ)（兩次每天）＜50kg20mg2500U3500U孕早期5000-7500U50-90kg40mg5000U4500U孕中期7500-10000U91-130kg60mg**7500U**7000U**孕晚期10000U131-170kg80mg**10000U**9000U產(chǎn)后5000U＞170kg0.6mg/Kg/D**75U/Kg/D75U/Kg/D--注：**可分次給表6

推薦治療劑量低分子肝素達特肝素亭扎肝素普通肝素華法林產(chǎn)前或產(chǎn)后1mg/天200U/Kg/D175U/Kg/D10000U或每天兩次以上（調(diào)節(jié)aPTT1.5-2.5）INR2.0-3.0（產(chǎn)后）普通肝素普通在低分子肝素不能使用，而需要使用肝素抗凝的的狀況下。低分子肝素使用禁忌以下表1.血友病或其它出血疾??；2.活動性出血或有潛在出血風險等狀況（前置胎盤，胎盤早剝），但剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)出血12～24小時可根據(jù)臨床評定狀況來定；3.血小板計數(shù)＜75×109/L；4.近期有休克（缺血性或失血性）；5.嚴重腎臟疾?。℅FR＜30ml/分）6.嚴重肝臟疾病7.難控制高血壓（收縮與＞200mmHg，舒張壓＞120mmHg）應(yīng)用肝素與神經(jīng)阻滯的時間窗使用肝素與麻醉之間的時間窗，低分子肝素要比普通肝素長；治療劑量要比防止劑量長。但是普通肝素的間隔的時間也不能少于一小時。表5

麻醉與使用肝素時間窗

產(chǎn)前或產(chǎn)時用藥結(jié)束后與麻醉需間隔時間普通肝素防止（≤10000U/D）對麻醉規(guī)定的時間窗和肝素劑量沒有禁忌

普通肝素治療6小時或復查aPTT低分子肝素治療12小時低分子肝素防止24小時產(chǎn)后拔出麻醉導管后用藥起始時間普通肝素防止（≤10000U/D）≥1小時普通肝素治療≥1小時低分子肝素治療≥4小時低分子肝素防止