磁共振釓對比劑的不良反應(yīng)

磁共振釓對比劑的不良反映對比劑是醫(yī)學(xué)影像檢查中最常使用的藥品之一，其不良反映的發(fā)生越來越受到重視。對比劑不良反映涉及腎臟外不良反映及腎臟不良反映。按發(fā)生時間長短可分為急性不良反映、晚期不良反映及超晚期不良反映。含釓對比劑在磁共振檢查中被廣泛使用，相對于碘對比劑，其不良反映的發(fā)生率較低，但程度可能很嚴(yán)重。靜脈注射0.1ｍｍol/kg或0.2ｍｍol/kg含釓對比劑急性的腎臟外全身不良反映的發(fā)生率約0.07％-2.4％。絕大多數(shù)程度很輕。類過敏反映非常少見，發(fā)生率大概為0.004％-0.7％，最常見的癥狀是風(fēng)疹或蕁麻疹，氣管痙攣罕見。嚴(yán)重的、危及生命的過敏反映十分少見，發(fā)生率約0.001％～0.01％。致死性不良反映有發(fā)生但十分罕見。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將不良反映分為輕度、中度及重度：輕度不良反映癥狀及體征輕、可自限。癥狀涉及出汗、瘙癢、皮疹、蕁麻疹、皮膚蒼白或潮紅、惡心、咳嗽、頭痛、頭暈、顏面部腫脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、焦慮。發(fā)生輕度不良反映的需觀察著直至確認(rèn)癥狀緩和或者沒有進(jìn)展，普通不需治療。中度不良反映的癥狀和體征更明顯。體現(xiàn)為全身性或彌漫性紅斑、心動過速或心動過緩、輕度低血壓、高血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫。病情可能進(jìn)展，甚至危及生命，必須立刻治療，親密監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道。重度不良反映經(jīng)常危及生命。體現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、意識喪失、喉頭水腫、驚厥。需立刻識別并立刻主動急救，親密監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道。對比劑急性不良反映的普通解決辦法涉及親密觀察，監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，面罩吸氧（6～10L／min）。靜脈補液0.9％的生理鹽水或林格乳酸液（小朋友：10～20ml/kg，最大量不超出500-1000ｍＬ。成人：1000ｍＬ，快速注射）。特殊的解決：意識喪失及心臟驟停立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作及心臟除顫。出現(xiàn)蕁麻疹可考慮使用苯海拉明。小朋友：口服、肌肉注射或靜脈注射，劑量為1mg／kg體重，最高不超出50ｍg，靜脈注射需緩慢，最少注射１～２min。注意使用苯海拉明可能造成困倦，肌肉或靜脈注射可能造成或加重低血壓。成人：輕度及中度體現(xiàn)可口服苯海拉明25-50mg，或者口服鹽酸非索非那定180ｍｇ。中度及重度可肌肉注射或靜脈注射苯海拉明25～50mg，靜脈注射需緩慢，最少注射1-2min。彌漫紅斑伴低血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓合并心動過速，意識喪失及心臟驟?？墒褂媚I上腺素。小朋友：1:1000腎上腺素，靜脈注射劑量0.1ml/kg，必要時可間隔5-15min重復(fù)使用，單次用藥最多不超出1.0ml（0.1mg），總劑量不超出1mg或肌肉注射1:1000腎上腺素注射劑量0.01ml/kg或者0.01mg/kg，必要時可間隔5-15min重復(fù)使用，單次用藥最多不超出0.3ｍl（0.3mg），總劑量不超出１mg?；蛘呤褂媚I上腺素自動注射器，體重＜30kg的患者使用小朋友型號，注射劑量0.15ml（0.15mg）；體重≥30ｋｇ的患者使用成人型號，注射劑量0.3ml（0.3mg）。成人：靜脈注射1:10000腎上腺素，靜脈注射劑量１ml（0.1mg），必要時可間隔數(shù)分鐘重復(fù)使用，總劑量不超出10ml（1mg）；或者肌肉注射1:1000腎上腺素，注射劑量0.3ｍl（0.3mg），必要時可間隔5-15min重復(fù)使用，總劑量不超出10ml（1mg）。低血壓合并心動過緩，靜脈注射阿托品。小朋友0.02mg/kg，單次最小劑量0.1mg，單次最大劑量0.6-1.0ｍｇ；成人總劑量可達(dá)２ｍｇ，嬰兒及小朋友總劑量可達(dá)１ｍｇ。成人0.6-1.0ｍｇ，可重復(fù)使用，總劑量不超出３ｍｇ。針對肺水腫患者抬高頭部，靜脈注射呋塞米。小朋友0.5-1.0mg/kg，可間隔2min重復(fù)使用，最大劑量可達(dá)40ｍｇ。成人20-40ｍｇ，緩慢注射，注射時間最少2min。小朋友癲癇及驚厥發(fā)作的患者取側(cè)臥位避免誤吸，必要時進(jìn)行氣道吸引。低血糖患者如果吞咽正?？煽诜矇K方糖或者15g葡萄糖片，或者1/2杯（4OZ）果汁。如果吞咽困難，靜脈通道開放著，靜脈注射50％葡萄糖2ml/kg；靜脈通過未開放者，肌肉或皮下注射胰高血糖素，0.5mg（體重＜20kg）／1.0mg（體重≥20kg）。靜脈注射糖皮質(zhì)激素對于急性期治療沒有協(xié)助，但可能有助于避免過敏樣反映短期內(nèi)復(fù)發(fā)。因此當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏樣反映時，可將患者轉(zhuǎn)運至急診室前靜脈注射糖皮質(zhì)激素（氫化可的松5mg/kg，間隔1-2min可重復(fù)使用，最大劑量可達(dá)200mg；或甲基強的松龍1mg/kg，間隔1-2min可重復(fù)使用，最大劑量可達(dá)40mg。成人高血壓，緩慢靜脈注射拉貝洛爾20mg，間隔10min，用藥劑量可較前次加倍（10min后40mg，20min后80mg）。如果拉貝洛爾無效，可舌下含服硝酸甘油片0.4mg，間隔5-10min可重復(fù)使用。同時緩慢靜脈注射呋塞米20-40mg。急性不良反映的危險因素涉及患者有關(guān)因素和對比劑有關(guān)因素。既往發(fā)生過含釓對比劑不良反映的患者再次發(fā)生急性不良發(fā)應(yīng)的幾率約為普通人群的８倍，并且不良反映較第一次嚴(yán)重。因此，既往發(fā)生過含釓對比劑不良反映的患者再次使用含釓對比劑時要謹(jǐn)慎?；加邢蛘邔ζ渌镔|(zhì)過敏的患者急性不良反映的發(fā)生率高達(dá)3.7%。即使沒有交叉反映，但是既往有過中度或重度碘對比劑急性不良反映的患者也屬于高危人群。磁共振檢查使用的含釓對比劑的劑量低，其滲入壓負(fù)荷非常小，因此不良反映的發(fā)生與對比劑的滲入壓無關(guān)。為減少急性不良反映的發(fā)生風(fēng)險，全部注射含釓對比劑的患者，在注射對比劑后需觀察30min才干離開影像科觀察室。觀察室應(yīng)備有復(fù)蘇的藥品和設(shè)備。對于有危險因素的患者，選擇不使用含釓對比劑的其它檢查；使用與既往造成不良反映不同的含釓對比劑。或者考慮防止性用藥。但是現(xiàn)在防止性用藥有效性的臨床證據(jù)還不充足。如果使用防止性用藥，可在對比劑注射前12和2ｈ分別口服強的松龍（或甲基強的松龍）30mg。在對比劑注射邁進(jìn)行皮內(nèi)實驗，不能防止不良反映的發(fā)生，并且皮內(nèi)實驗本身存在風(fēng)險，因此不推薦。磁共振檢查中含釓對比劑使用劑量小，其發(fā)生腎毒性的危險性很低。但是患有急性腎功效不全或者嚴(yán)重慢性腎臟疾病的患者在使用含釓對比劑后可能引發(fā)腎源性系統(tǒng)性纖維化（nephrogenicsystemicfibrosis，NSF）。腎源性系統(tǒng)性纖維化于1997年初次在美國發(fā)現(xiàn)，于初次在雜志上報道。到，多項研究發(fā)現(xiàn)晚期腎臟疾病患者發(fā)生NSF與注射含釓對比劑存在有關(guān)性?，F(xiàn)在認(rèn)為，含釓對比劑是NSF發(fā)生的重要因素。NSF的發(fā)病時間為注射釓對比劑后數(shù)天至2-3個月，有時可于數(shù)年后發(fā)生。NSF的診療須符合耶魯大學(xué)的臨床量表和組織病理學(xué)原則才干被確立。NSF可造成皮膚和結(jié)締組織纖維化，引發(fā)關(guān)節(jié)活動障礙，并可影響身體其它器官，甚至引發(fā)死亡。現(xiàn)在認(rèn)為不同患者使用不同對比劑發(fā)生NSF的風(fēng)險是不同的。ESUR有關(guān)NSF的專家共識以下。患者的風(fēng)險評定：慢性腎臟疾病4期和5期（GFR＜30ml/min）、透析或者有急性腎功效不全的患者都屬于NSF高危人群。慢性腎臟疾?、笃冢℅FR為30-59ml/min）的患者屬于NSF低危人群。GFR＞60ml/min的患者沒有發(fā)生NSF的風(fēng)險。對比劑的風(fēng)險分層（根據(jù)實驗數(shù)據(jù)得出）和建議以下：釓雙氨、釓噴酸葡胺及釓弗塞胺為高風(fēng)險對比劑。釓貝葡胺、釓磷維塞三鈉及釓塞酸二鈉為中檔風(fēng)險對比劑。釓布醇、釓特酸葡甲胺、釓特醇為低風(fēng)險對比劑。釓雙氨是第一種報道與NSF有關(guān)的含釓對比劑，其配體為非離子型線性螯合物，在有風(fēng)險的受試者中使用有3％～18％發(fā)生NSF。釓噴酸葡胺配體為離子型線性螯合物，在有風(fēng)險的受試者中使用NSF發(fā)生率為0.1%-1%。釓弗塞胺配體為非離子型線性螯合物，其NSF的發(fā)病率尚未知。高風(fēng)險對比劑禁用于處在慢性腎臟病4期和5期（GFR＜30ml/min）、透析或急性腎功效不全的患者、孕婦及新生兒。處在慢性腎臟?、笃冢℅FR為30-60ml/min）的患者慎用，如需二次注射對比劑，建議間隔7ｄ以上。1歲以內(nèi)的小朋友慎用。哺乳期的婦女使用高風(fēng)險對比劑建議停止哺乳24ｈ以上，并于用藥后將乳汁吸出棄用。使用高風(fēng)險對比劑的患者在注射對比劑前必須檢測血肌酐并進(jìn)行臨床評定，給藥劑量不得超出0.1mmol/kg。釓貝葡胺配體為線性離子螯合劑，現(xiàn)在有少數(shù)個案報告，但是其組織病理學(xué)特性不能擬定。釓磷維塞三鈉配體為離子線性螯合劑，尚沒有NSF的病例報道，但是這種對比劑的使用經(jīng)驗也不多。釓塞酸二鈉配體為離子線性螯合劑，也尚未有發(fā)生NSF的報道，但這種對比劑的使用經(jīng)驗也很有限。釓布醇配體為非離子環(huán)狀螯合物，現(xiàn)在有少數(shù)個案報告，但是其組織病理學(xué)特性不能擬定。釓特酸葡甲胺配體為離子型環(huán)狀螯合物，釓特醇配體為非離子型環(huán)狀螯合物，兩者均未有NSF報道。使用中檔風(fēng)險及低風(fēng)險對比劑的建議以下：處在慢性腎臟?。雌诤停灯冢℅FR＜30ML/min）的患者慎用，如需二次注射對比劑，建議間隔7ｄ以上。孕婦如有診療需求時能夠使用。哺乳期婦女應(yīng)咨詢醫(yī)師與否需停止哺乳。注射對比劑前并非必須檢測血肌酐。如果不測血肌酐，必須填寫腎功效風(fēng)險評定表。注射對比劑后可造成急性腎損傷，稱之為對比劑腎?。–ontrast-inducednephropathy，CIN）?，F(xiàn)在臨床鑒定CIN尚缺少統(tǒng)一原則，較多采用的原則為：排除其它因素的、注射對比劑后3ｄ內(nèi)發(fā)生的急性腎損害，Scr較注射前基線值增加＞25%或絕對值增加不不大于44.2μmol/L。注射碘對比劑后CIN的發(fā)病率從普通人群2％到重度腎功效不全患者50％不等。但是注射含釓對比劑注射后發(fā)生CIN的報道極少。磁共振檢查使用正常劑量的含釓對比劑引發(fā)腎損害的危險性是很低的。對于有腎功效不全的患者使用含釓對比劑時可參考以上ESUR指南有關(guān)NSF的部分。含釓對比劑不透Ｘ線，能夠在增強CT及血管造影檢查中替代碘對比劑。有報道在相等Ｘ線