糖尿病足相關(guān)知識(shí)講解

糖尿病足有關(guān)知識(shí)解說(shuō)糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功效減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注局限性致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要因素之一，不僅給患者造成痛苦，并且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。癥狀體征根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽3種臨床類(lèi)型。1.濕性壞疽臨床所見(jiàn)到的糖尿病足多為此種類(lèi)型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周邊神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功效障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床體現(xiàn)。(1)濕性壞疽前期(高危足期)：常見(jiàn)肢端供血正常或局限性，局部水腫，皮膚顏色紫紺、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，部分患者有疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；蛳魅?，常不能引發(fā)患者的注意。(2)濕性壞疽早期：常見(jiàn)皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引發(fā)的皮膚淺表?yè)p傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。(3)輕度濕性壞疽：感染已涉及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大，形成竇道，膿性分泌物增多。(4)中度濕性壞疽：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉肌腱韌帶破壞嚴(yán)重，足部功效障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。(5)重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可能形成假關(guān)節(jié)。(6)極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常涉及踝關(guān)節(jié)及小腿。2.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐步或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，造成阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的對(duì)應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度有關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。(1)干性壞疽前期(高危足期)：常有肢端動(dòng)脈供血局限性，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺疼或感覺(jué)喪失。間歇跛行或休息疼，多呈持續(xù)性。(2)干性壞疽早期：常見(jiàn)皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟部。(3)輕度干性壞疽：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。(4)中度干性壞疽：少數(shù)足趾及足跟局部較大塊干性壞死，已涉及深部組織。(5)重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色逐步變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐步與健康皮膚界限清晰。(6)極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時(shí)，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。3.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見(jiàn)。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢，引發(fā)干性壞疽；而另一部分合并感染化膿?；旌闲詨木业奶攸c(diǎn)是：混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時(shí)發(fā)生在同一種肢端的不同部位?；旌蠅木一颊咂胀ú∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。肢端干性壞疽時(shí)常并有其它部位血管栓塞，如腦血栓，冠心病等。用藥治療一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對(duì)病情做到盡量明確的評(píng)價(jià)：擬定病因?qū)W；擬定類(lèi)型和程度；體檢或多普勒評(píng)價(jià)血管暢通狀況；檢查分泌物并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和藥敏實(shí)驗(yàn)；評(píng)價(jià)潰瘍周邊水腫、炎癥和壞死狀況；X線檢查有無(wú)骨髓炎和皮下氣體；排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適宜的全身治療、局部治療或外科手術(shù)。1.全身治療

普通涉及代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。(1)代謝控制：重要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，特別是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，普通需換用胰島素治療并盡量使血糖控制在抱負(fù)的范疇內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L下列或盡量靠近正常。(2)擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d；②山莨菪堿，普通劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注；③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣；④前列腺素E靜脈注射，含有較好的擴(kuò)血管作用；⑤抗血小板藥品如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同潮流含有良好擴(kuò)張周邊血管的作用，對(duì)糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其它如丹參和川芎等亦可輔用。(3)神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥品改善神經(jīng)功效。(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情快速惡化，是造成腳壞疽的重要因素，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，某些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無(wú)明顯癥狀和血液學(xué)感染的特性。普通在病原菌不明的狀況下應(yīng)予以廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏實(shí)驗(yàn)成果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)節(jié)治療。(5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。2.局部治療

重要涉及局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面解決。(1)清創(chuàng)術(shù)：尚有某些爭(zhēng)議，但多數(shù)主張進(jìn)行充足的清創(chuàng)，對(duì)感染灶進(jìn)行切開(kāi)引流，清創(chuàng)范疇?wèi)?yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織，切除全部的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織；口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口；多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，保持引流暢通。小的清創(chuàng)術(shù)可床邊進(jìn)行，但多數(shù)狀況可能需到手術(shù)室在麻醉的狀況下進(jìn)行。局部水皰和血皰的解決應(yīng)在嚴(yán)格消毒的狀況下，選用無(wú)菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以防止感染，局部適宜加壓使其干癟。(2)創(chuàng)面解決：堅(jiān)持每天換藥，局部可應(yīng)用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬(wàn)U或其它抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進(jìn)行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細(xì)胞的功效、刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成，有助于創(chuàng)口的愈合；局部應(yīng)用抗生素可增強(qiáng)抗感染的效果；山莨菪堿(654-2)局部應(yīng)用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎；可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán)；機(jī)械墊襯減輕潰瘍部位負(fù)重，臥床休息和使用特制鞋等；另外，周林頻譜儀或燈泡進(jìn)行局部照射，有助于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時(shí)，每天3～4次；患肢抬高，有助于減輕局部水腫(任何因素的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時(shí)輔以利尿劑。近來(lái)有報(bào)告應(yīng)用康惠爾糖尿病足系列傷口護(hù)理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸取貼和潰瘍糊等)，有助于去除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強(qiáng)局部組織的滲液吸取，增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的吸取。3.外科治療(1)動(dòng)脈重建術(shù)：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要辦法，可使某些患者免于截肢。辦法有：①血管搭橋術(shù)：血管暢通率約60%，慣用的辦法是血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血?jiǎng)用}段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動(dòng)脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血；②血管內(nèi)膜切除術(shù)：合用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄；③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好；④血管內(nèi)激光治療；⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)慣用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈閉塞癥。(2)截肢術(shù)：經(jīng)保守治療無(wú)效，為了挽救生命而不得已采用的辦法，術(shù)前最佳作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的狀況下，應(yīng)盡量保存患肢術(shù)后的功效及有助于安裝假肢。4.骨髓干細(xì)胞移植

骨髓干細(xì)胞含有定向分化為人體所需要的多個(gè)細(xì)胞的功效，基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細(xì)胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生新生血管，而不會(huì)生成其它不需要的組織。8月英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志首先報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功。其辦法重要以下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離，現(xiàn)在骨髓干細(xì)胞的分離已有成熟技術(shù)；最后將分離所獲得的骨髓干細(xì)胞移植到缺血肢體。該辦法合用于全部肢體缺血的糖尿病患者(對(duì)非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，普通治療病程越早效果越好，早期治療能夠緩和或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對(duì)糖尿病足潰瘍患者能夠增進(jìn)潰瘍愈合或縮小等。該辦法操作比較簡(jiǎn)樸，療效較必定，值得臨床進(jìn)一步觀察和研究。飲食保健糖尿病足患者吃什么好?(1)碳水化合物：對(duì)病足患者，每日確保200~350克的主食，如米、面等含有豐富的糖類(lèi)，是糖尿病足患者不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。(2)蛋白質(zhì)：病足患者的飲食中蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)比普通人要高，如60公斤體重的患者，每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)90~120克，才干確保每日需要。(3)脂肪：病人的飲食中脂肪的攝入量為，如60公斤體重的患者，每日應(yīng)攝入的脂肪在36克下列。(4)高纖維飲食：每日需要纖維素成分占總量的20%。防止護(hù)理1，首先要從思想上引發(fā)足夠的重視，將足部護(hù)理視為生活的構(gòu)成部分，防患于未然。2，養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。(2)洗腳前用手試測(cè)水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對(duì)不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。(3)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，涉及足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。(4)為保護(hù)皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護(hù)膚油，膏，霜，但不要涂抹于趾縫間。(5)足汗多時(shí)不適宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不適宜穿著不透風(fēng)的尼龍滌綸襪，宜穿棉紗襪或羊毛襪。(6)每天要檢查足跟，足底，趾縫，有無(wú)潰破，裂口，擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時(shí)求醫(yī)，妥善解決，切不可等閑視之，貽誤了治療時(shí)機(jī)。(7)雞眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化學(xué)制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生解決。(8)鞋襪要適宜，寬松，每天要換襪，最