清晨血壓管理在ckd患者中的意義課件

清晨血壓管理在CKD患者中的意義目錄010203關注CKD需關注高血壓清晨血壓管理對于CKD患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益CKD疾病負擔沉重：

約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*ZuberK,etal.JAAPA.2021;27(9):37-46約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*500億2012年，美國CKD1-4期醫(yī)療費用支出高達500億*:CKD3-5期PATRIOTIC研究：老年CKD患者高血壓患病率高達82%PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調(diào)查：患病率，認知率，治療率2021年中華腎臟病學會組織開展的全國CKD患者流行病學調(diào)查〔PATRIOTIC研究〕是一項全國性、多中心、橫斷面調(diào)查，由31個省、自治區(qū)和直轄市61家三級醫(yī)院參與調(diào)查，本研究納入PATRIOTIC研究中2,414名≥60歲CKD住院患者，旨在明確我國CKD伴高血壓患者的流行病學特征CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2021Dec;61(12):2160-7中國因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負擔居于世界首位GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.LancetDiabetesEndocrinol.2021Aug;2(8):634-47因高血壓死于三大疾病的死亡人數(shù)排名前十位國家：中國、印度、俄羅斯、美國由于人口基數(shù)大和〔或〕疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2021年，中等收入國家〔如印度尼西亞〕逐漸取代高收入歐洲國家〔如英國〕居于榜單前列。全球代謝性危險因素與慢性病負擔協(xié)作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型〔Bayesianhierarchicalmodel〕，對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進行了匯總分析2021年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險因素2010年全球因三大疾病*死亡的人群中*心血管疾病、慢性腎病和糖尿病約歸因于高血糖約歸因于高BMI超過歸因于高血脂GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.LancetDiabetesEndocrinol.2021Aug;2(8):634-47與無CKD患者相比，高血壓可明顯增加CKD患者心血管疾病的風險本研究納入5494例無卒中或心梗受試者，觀察有或無CKD患者血壓與卒中和心梗的關系結果顯示，收縮壓每增加10mmHg,無CKD的男性受試者心血管風險增加16%；伴CKD的男性受試者心血管風險增加33%ToyodaK,etal.LancetNeurol.2021Aug;13(8):823-33收縮壓每增加10mmHg，心血管風險1.16)1.33(95%CI1.15–1.53)無CKD男性CKD男性權威指南：嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關鍵嚴格控制血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南20211中國高血壓防治指南202132021年ESH/ESC高血壓治療指南21.KidneyInternationalSupplements.2021;2:337-4142.ManciaG,etal.EurHeartJ.

2021;34(28):2159-2219

3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2021;39(7):579-616目錄010203關注CKD需關注高血壓清晨血壓管理對于CKD患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050KarioK,etal.Hypertension.2021;56(5):765-73人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時段血壓達高值清晨醒后4－6小時達頂峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時血壓最低1.RedonJ,etal.FamPract.2021Aug;29(4):421-62.PickeringTG.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8＜140/90mmHgor＜135/85mmHg通常是清晨6:00到10:00清晨階段未服藥前清晨血壓和清晨高血壓的定義清晨血壓

指清晨醒后1小時內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態(tài)血壓記錄的起床后2小時或早晨6:00-10:00間血壓。清晨高血壓清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)MikeMead,etal.BrJCardiol.2021;15:31-4人的血壓在24h內(nèi)呈現(xiàn)明顯波動：早晨6點到10點，血壓快速上升，夜間開始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關系密切：早晨9點急性心梗發(fā)生率是晚上11點的3倍，44%的缺血性卒中發(fā)生于清晨時段血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關卒中〔缺血性和出血性〕無病癥腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病血壓晨峰升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2021;14(3):219-27清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(P<0.001)，而夜間高血壓及診室血壓與腎功能相關性不明顯〔P>0.05〕OkadaT,etal.AmJNephrol.2021;28(6):982-9清晨血壓比診室血壓更好預測

糖尿病患者腎病風險P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標準化偏回歸系數(shù)ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關性結果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險〔P＜0.0001〕TanakaY,etal.HypertensRes.2021Sep;32(9):770-4以降低清晨血壓為目標調(diào)整降壓治療方案

更有利于血壓達標和靶器官保護常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善KuriyamaS,etal.InternMed.

2005;44(12):1239-46治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值?清晨血壓專家建議?：

清晨血壓異常升高的危害嚴重清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關。清晨血壓與腎臟損害也密切相關。清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預測因子。中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2021;42(9):721-5清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨血壓的重要性血壓最高事件高發(fā)易忽略清晨是24h中血壓最高的時段清晨血壓最容易被無視清晨是24小時中心腦血管事件最高發(fā)的時段此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2021;42(9):721-52021日本高血壓指南指出：需關注患者清晨血壓對高血壓患者，必須關注清晨血壓！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2021;37:253-392長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本1.YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2021Jun;14(3):219-272.OgiharaT,etal.HypertensRes.2021Jan;32(1):3-107控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2021對于清晨高血壓，應該使用長效、作用持續(xù)24小時的降壓藥物。日本高血壓學會指南〔JSH2021〕?清晨血壓專家建議?：選用半衰期長的長效藥物控制清晨血壓中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2021;42(9):721-5目錄010203關注CKD需關注高血壓清晨血壓管理對于CKD患者意義重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益一項中國真實世界研究顯示，

氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于其他CCB*為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料*結果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2021;41(7):1-3RahmanM,etal.ClinJAmSocNephrol.2021;7(6):989-1002ALLHAT研究顯示：氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩eGFR下降ALLHAT研究為隨機雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險因素的高血壓患者，其中氨氯地平組治療9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組治療15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/d以下圖是ALLHAT研究中比照第6年氨氯地平組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結果，結果顯示，與氯噻酮組相比，氨氯地平組顯著延緩eGFR下降6年時氯噻酮組eGFR6年時氨氯地平組eGFR6年時賴諾普利組eGFR基線eGFR≥90基線eGFR

60-89基線eGFR<60P<0.001P<0.001P=0.001eGFR(mL/min/1.73m2)eGFR:估算腎小球濾過率mL/min/1.73m2氨氯地平聯(lián)合治療平穩(wěn)控制血壓，

更多降低心血管死亡和全因死亡1,2隨機雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5762)，強制滴定至血壓達標，隨訪2.9年結果顯示：對于年齡≥65歲患者(n=7640)，氨氯地平聯(lián)合組較利尿劑聯(lián)合治療組，降低腎臟病進展及心血管死亡或全因死亡的風險心血管死亡及腎病進展復合風險全因死亡及腎病進展復合風險BakrisGL,etal.Lancet.2021;375:1173-81獨特正電荷氨基側鏈，半衰期長達35-50小時

是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子根底

1.氨氯地平中文說明書2.MolPharmacol.1992;41:315-321氨氯地平的化學結構氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90Hayashik,etal.CircRes.2007Feb16;100(3):342-53氨氯地平同時阻滯L/N雙通道，均衡擴張出入球小動脈N-型Ca2+通道

同時分布于出/入球小動脈L-型Ca2+通道

僅分布于入球小動脈氨氯地平同時作用于L,N-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道入球小動脈出球小動脈小結CKD患者中高血壓發(fā)生率相當高，嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關鍵清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關清晨血壓具有簡化血壓管理且實踐性強優(yōu)點，是血壓管理的重要抓手氨氯地平無論單藥或聯(lián)合均能有效控制清晨血壓，延緩腎病進展，減少心腦血管事件氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，心腎顯著獲益氨氯地平真正分子長效，且能阻斷L、N雙通道絡活喜?簡明處方商品名：絡活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應癥：1、高血壓2、冠心病〔慢性穩(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實的冠心病〕用法用量：成人通常本品治療高血壓的起始劑量為5mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是5～10mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為5～10mg，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需要1