康復(fù)治療9 第九章 步行功能訓(xùn)練

第九章步行功能訓(xùn)練內(nèi)容：第一節(jié)概述第二節(jié)步行訓(xùn)練基本條件第三節(jié)步行訓(xùn)練第四節(jié)步行能力訓(xùn)練第五節(jié)常見異常步態(tài)的矯治訓(xùn)練基本概念1.自然步態(tài)指人在正常自然的條件下移動身體，交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然步態(tài)。2.基本要素合理的步行周期、步長、步寬、步頻、足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗及省力等。3.生物力學(xué)因素具有控制人體向前運(yùn)動的肌力或機(jī)械能；當(dāng)足觸地時(shí)能緩沖對下肢各關(guān)節(jié)的撞擊力；充分的廓清；髖膝踝合理的關(guān)節(jié)運(yùn)動等。步行周期定義：步行周期(GaitCycle)是指完成一個(gè)完整步行過程所需要的時(shí)間，即指自一條腿向前邁步該足跟著地時(shí)起,至該足跟再次著地時(shí)止所用的時(shí)間,稱為一個(gè)步行周期。在每個(gè)步行周期中,又可分為支撐相和擺動相。傳統(tǒng)的步行周期除了分為支撐相和擺動相外，每個(gè)時(shí)相又細(xì)分為若干個(gè)時(shí)期。1.支撐相分期足跟著地、全足底著地、支撐相中期、足跟離地、足趾離地。2.擺動相分期擺動初期（又稱加速期）、擺動中期、擺動末期（又稱減速期）。肌肉活動肌肉收縮是人體活動的動力的基礎(chǔ)因素。骨骼肌的運(yùn)動特點(diǎn)是受人的意志支配，所以運(yùn)動時(shí)的主要核心就是肌肉收縮，其它器官、系統(tǒng)的活動都是圍繞并保證這一核心的活動而發(fā)生的。步行控制與肌肉收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動具有復(fù)雜的關(guān)聯(lián)。肌肉活動具有步行速度及環(huán)境依賴性。步態(tài)異常與肌肉活動的異常通常有密切關(guān)聯(lián)。正常步行周期中骨盆和下肢各關(guān)節(jié)角度的變化步行周期

關(guān)節(jié)運(yùn)動角度骨盆髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)首次著地

5°旋前

30°屈曲

0°

0°承重反應(yīng)

5°旋前

30°屈曲

0°~15°屈曲

0°~15°站立中期

中立位

30°屈曲~0°

15°~5°屈曲

15°跖屈~10°背屈足跟離地

5°旋后

0°~10°過度伸展

5°屈曲

10°背屈~0°足趾離地

5°旋后

10°過度伸展~0°

5°~35°屈曲

0°~20°跖屈擺動初期

5°旋后

0°~20°屈曲

35°~60°屈曲

20°~10°跖屈擺動中期

中立位

20°~30°屈曲

60°~30°屈曲

10°跖屈~0°

擺動末期

5°旋前

30°屈曲

30°屈曲~0°

0°步態(tài)分析步態(tài)分析(GaitAnalysisGA)是利用力學(xué)概念和已掌握的人體解剖、生理學(xué)知識對人體行走功能的狀態(tài)進(jìn)行客觀的定性分析和（或）定量分析，并為臨床及康復(fù)治療進(jìn)行有益的指導(dǎo)和療效評價(jià)。分析方法分為臨床分析和實(shí)驗(yàn)室分析。臨床分析包括觀察法和測量法。觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印法測定時(shí)間參數(shù)、距離參數(shù)。觀察法定義:是采用肉眼觀察并分析步行中人體運(yùn)動的形式與姿勢情況。

觀察法--了解病史

病史是判斷步態(tài)障礙的前提。步態(tài)分析前必須仔細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、康復(fù)治療措施等基本情況。同時(shí)要弄清誘發(fā)步態(tài)異常和改善步態(tài)的相關(guān)因素。觀察法--體格檢查體格檢查是判斷步態(tài)障礙的基礎(chǔ)。體檢的重點(diǎn)在生理反射和病理反射、肌力和肌張力、關(guān)節(jié)活動度、感覺（觸覺/痛覺/本體感覺）、壓痛、腫脹、皮膚狀況(潰瘍/顏色)等。觀察法-步態(tài)觀察一般采用自然步態(tài)，即最省力的步行姿態(tài)。觀察包括前面觀、側(cè)面觀和后面觀。需要注意全身姿勢和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動、諸關(guān)節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置(矯形器、助行器)的作用等。在自然步態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，可以要求患者加快步速減少足接觸面（踮足或足跟步行）或步寬（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也可以通過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或矯形器），以改善異常，從而協(xié)助評估。觀察法-觀察評價(jià)步態(tài)觀察分析表:包含47種常見異常表現(xiàn)。檢查人員能夠系統(tǒng)地對每一個(gè)關(guān)節(jié)或部位在步行周期的各個(gè)分期中的表現(xiàn)進(jìn)行逐一分析。該表橫行為步行周期的各個(gè)分期；縱列按軀干、骨盆、髖、膝、踝及足趾的順序?qū)?7種異常表現(xiàn)依次列出。表中涂黑的格子無需觀察；空白格和淺灰色格子則表示要對這一時(shí)間里是否存在某種異常運(yùn)動進(jìn)行觀察和記錄。在有異常存在的格中打“

”。如為雙側(cè)運(yùn)動則用“左”或者“右”表示?？瞻赘癖硎咀钚枰攸c(diǎn)觀察的情況。觀察法-觀察分析順序①應(yīng)由遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行觀察②按步行周期的順序觀察③目測觀察后歸納分析出原因后果觀察法--注意事項(xiàng)①目測觀察時(shí)，不僅要觀察患側(cè)下肢，亦要觀察對側(cè)下肢②行走時(shí)受試者衣著盡量要少，充分暴露下肢，以便準(zhǔn)確觀察步態(tài)特征③要注意疼痛對步態(tài)的影響④目測觀察屬定性分析，必要時(shí)進(jìn)一步采用定量分析⑤目測觀察分析步態(tài)，其結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性與觀察者的觀察技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)測量法（足印法）即讓受試者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般為4～6m）行走，用秒表記錄步行時(shí)間，通過足跡測量有關(guān)步行距離和時(shí)間參數(shù)，再進(jìn)行運(yùn)動學(xué)分析，并根據(jù)被檢查者的步態(tài)特征，為治療師制定治療計(jì)劃和評價(jià)治療效果提供數(shù)據(jù)。測量法-檢測程序①在受試者足底涂上白色粉末；②受試者在行走若干步后，從一側(cè)足跟著地時(shí)開始計(jì)時(shí)；走完全程后于同一側(cè)足跟著地時(shí)停止計(jì)時(shí);③記錄及計(jì)算平均步行周期時(shí)間；④測量行走距離、左右步長、跨步長、步寬;⑤判斷步態(tài)是否對稱;⑥計(jì)算步頻、步行速度。測量法--結(jié)果判定①步長②步長時(shí)間③步幅④步寬⑤步頻⑥步行周期⑦步速⑧足偏角

測量法--注意事項(xiàng)①正式檢查前，讓患者試行至自然行走方式再測試；②受試者每一次行走至少要包含6個(gè)步行周期；③如受試者步態(tài)不穩(wěn)，行走中要注意監(jiān)護(hù)，防止跌倒。臨床觀察的局限性⑴時(shí)間局限：單憑肉眼觀察瞬間的變化情況，很難準(zhǔn)確在短時(shí)間內(nèi)完成多部位、多環(huán)節(jié)分析。⑵空間局限：由于視覺的局限性，不可能對人的步態(tài)進(jìn)行三維觀察。⑶記憶局限：人的記憶能力是有限的，不可能對所有長期進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練的患者的變化情況進(jìn)行客觀和全面的對比分析。⑷思維局限:檢查者的個(gè)人水平，直接影響評估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。⑸患者的精力和體力也可能無法耐受反復(fù)的行走觀察，直到檢查者完成對步態(tài)的分析。㈡實(shí)驗(yàn)室分析定義:三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室所采用的數(shù)字化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運(yùn)動學(xué)分析和動力學(xué)分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評定的必備手段。組成：①攝象機(jī)②反光標(biāo)記點(diǎn)③測力臺④表面肌電圖⑤計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)第二節(jié)步行訓(xùn)練基本條件一、步行的條件1.肌力2.平衡能力3.協(xié)調(diào)能力及肌張力均衡4.感覺功能及空間認(rèn)知功能5.中樞控制二、步行功能評定包括步態(tài)分析和步行能力的評定。1.步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)的產(chǎn)生原因和機(jī)理，為臨床治療提供依據(jù)。詳細(xì)內(nèi)容參閱第一節(jié)。2.步行能力評定是一種相對精細(xì)的、半定量評定，通過對步行能力進(jìn)行宏觀分級大致了解患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分級和Holdden步行功能分類。

三、步態(tài)障礙的影響因素1.骨關(guān)節(jié)因素由于運(yùn)動損傷、骨關(guān)節(jié)疾病、先天畸形、截肢、手術(shù)、疼痛和關(guān)節(jié)松弛等對步態(tài)的影響。2.神經(jīng)肌肉因素中樞神經(jīng)損傷：原發(fā)性因素主要是肌肉張力失衡和肌肉痙攣；繼發(fā)性因素包括關(guān)節(jié)和肌腱攣縮畸形、肌肉萎縮、代償性步態(tài)改變等；外周神經(jīng)損傷包括神經(jīng)叢損傷、神經(jīng)干損傷、外周神經(jīng)病變等導(dǎo)致的特定肌肉無力性步態(tài)等；兒童患者可伴有激發(fā)性骨骼發(fā)育異常。四、常見異常步態(tài)㈠異常步態(tài)分類1.基礎(chǔ)分類：支撐相障礙和擺動相障礙。⒉疾病原因分類：中樞性疾病、末梢性疾病、運(yùn)動系統(tǒng)疾病。⒊按肌緊張異常分類：肌張力增高、肌張力低下。⒋按步行異常類型分類：中樞型異常、末梢型異常。⒌按畸形類型分類：動態(tài)畸形和靜態(tài)畸形。㈡常見步態(tài)異常及分析拮抗肌協(xié)調(diào)障礙常見的有足下垂、拇趾背伸、膝僵直、膝過伸、髖過屈、髖內(nèi)收過分、髖屈曲不足等。中樞性損傷或病變常見的有足內(nèi)翻、足外翻、足趾卷曲、拇趾背伸、膝僵直等。骨關(guān)節(jié)病變、發(fā)育障礙或畸形包括膝屈曲、短腿步態(tài)、減痛步態(tài)等。單純肌無力步態(tài)單純外周神經(jīng)損傷可導(dǎo)致特殊的肌無力步態(tài)。病變特征性步態(tài)帕金森步態(tài)、偏癱步態(tài)、小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。持拐步態(tài)。兩點(diǎn)步、三點(diǎn)步、四點(diǎn)步、邁至步和邁過步。第三節(jié)步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練是以矯治異常步態(tài)，促進(jìn)步行轉(zhuǎn)移能力的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量為目的的訓(xùn)練方法之一。一、常用措施1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.輔助具使用3.手術(shù)矯治4.藥物5.理療二、基礎(chǔ)步行訓(xùn)練-步行基礎(chǔ)訓(xùn)練1.體位適應(yīng)性訓(xùn)練2.肌力訓(xùn)練3.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練4.平衡訓(xùn)練5.協(xié)調(diào)訓(xùn)練6.感覺訓(xùn)練7.疼痛的處理二、基礎(chǔ)步行訓(xùn)練-步行分解訓(xùn)練1．單腿負(fù)重2．靠墻伸髖→離墻站立3．患腿上下臺階4．患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙5．靠墻伸髖踏步6.側(cè)方邁步、原地邁步單腿負(fù)重三、減重及機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練隨著臨床發(fā)展的需要，現(xiàn)代康復(fù)生物工程學(xué)迅速發(fā)展，從20世紀(jì)50年代開始懸吊治療應(yīng)用于臨床，近年來，康復(fù)機(jī)器人也已介入臨床，成為當(dāng)今國際上的又一大研究熱點(diǎn)。㈠減重步行訓(xùn)練--機(jī)理在人的腰骶部脊髓中存在一個(gè)類似的中心型發(fā)生器（centralpatterngeneratorCPG），能控制感覺相關(guān)的運(yùn)動環(huán)路。㈠減重步行訓(xùn)練--治療作用⑴使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷；⑵改善和加大下肢關(guān)節(jié)的活動范圍；⑶減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，輸入正常的步行模式；⑷提高步行安全性，消除患者步行中的緊張和恐懼心理。㈠減重步行訓(xùn)練--適用范圍⑴神經(jīng)系統(tǒng)疾病。⑵骨關(guān)節(jié)疾病和運(yùn)動創(chuàng)傷恢復(fù)期。⑶假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓(xùn)練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。⑷從功能訓(xùn)練的角度可以用于控制和協(xié)調(diào)姿勢障礙的訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、直立位作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。㈠減重步行訓(xùn)練--禁忌證脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能主動配合；運(yùn)動時(shí)誘發(fā)過分肌肉痙攣；體位性低血壓；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；慎用于下肢主動收縮肌力小于2級，沒有配置矯形器者，以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。㈠減重步行訓(xùn)練--組成減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)：減重懸吊系統(tǒng)步行系統(tǒng)㈠減重步行訓(xùn)練--操作程序常規(guī)操作和常用治療參數(shù)①減重程度：一般減重不超過體重的30％～40%。②減重步行速度：因平板的起始速度不同，可根據(jù)患者的具體情況以接近正常的步速訓(xùn)練中樞性損傷患者。③訓(xùn)練時(shí)間：30～60min/次，或根據(jù)患者情況分節(jié)進(jìn)行。④訓(xùn)練頻率：不低于3～5次/周。⑤療程：8～12周。㈠減重步行訓(xùn)練--注意事項(xiàng)⑴懸吊固定帶要適當(dāng)，不能誘發(fā)患者痙攣；⑵減重程度要適當(dāng)；⑶懸吊裝置必須