大病救助申請表(2022年通用版)_第1頁
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文檔簡介

第第頁大病救助申請表申請人姓名： 性別： 身份證號碼： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請人關(guān)系：家庭電話： 手機(jī)： 戶籍所在地：市區(qū)鎮(zhèn)（街道）村號通訊地址：市區(qū)鎮(zhèn)（街道）村號郵編：申報(bào)日期： 年月日申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口主要收入來源家庭年收入人均年收入申請大病救助理由申請人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年月日

申請人醫(yī)療情況簡述申請人確診疾病名稱：，確診疾病的時(shí)間：年月日，確診醫(yī)院：。目前就治醫(yī)院：；治療效果：；治療花費(fèi)情況：；完成治療還需要多少費(fèi)用：；家庭經(jīng)濟(jì)情況：；申請人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷情況如何？申請人獲得醫(yī)療費(fèi)用減免及補(bǔ)助情況。1.申請人或及其法定監(jiān)護(hù)人身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件；2.二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的最新病情疾病診斷證明原件及復(fù)印件、住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印章）、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件；3.申請人戶口所在地的村（居）委會、鎮(zhèn)（街道）社會工作局出具因大病造成家庭生活困難的證明；4.以上證明材料另附，與本申請表一起申報(bào)。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(居委會)意見單位公章經(jīng)辦人簽名聯(lián)系電話年月日鎮(zhèn)(街道)民政局意見單位公章經(jīng)辦人簽名聯(lián)系電話年月日區(qū)紅十字會初審意見經(jīng)辦人簽名年月

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