妊娠與腎病高麗真-

妊娠與腎臟病-福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?腎內(nèi)科：高麗真?聯(lián)系電話娠期的腎臟生理改變:-妊娠期腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加，腎臟長徑可增加lcm左右。集合系統(tǒng)擴張表現(xiàn)得更為顯著，主要為腎盂腎盞和輸尿管擴張，妊娠早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)到分娩后12周。集合系統(tǒng)明顯擴張主要與孕婦的雌激素和孕激素大量增多有關(guān)。動物Test已發(fā)現(xiàn)，在攝入雌激素及孕激素后可出現(xiàn)這一現(xiàn)象，服避孕藥的婦女亦可出現(xiàn)這一現(xiàn)象。-妊娠初期以GFR增加為特性，因ERPF增加而顯著增加，從第一個月開始，第三個月末達高峰，可高出40%-50%，因為小球的高濾過，可使肌酐值下降，因此正常的血肌酐水平可能提示存在隱性腎臟病。-集合系統(tǒng)的明顯擴張是易發(fā)生尿感的原因之一?由于GFR增加、蛋白濾出、尿酸鹽、葡萄糖及氨基酸的排泄也隨之增加，晚期，尿酸清除率隨血流量的下降而下降，血尿酸水平有所升高。葡萄糖尿、氨基酸尿也是易感的原因之一。-GFR及ERPF的增加，使小球處于高濾過高灌注狀態(tài)，但這種生理性代償性改變不會使健康的腎臟發(fā)生器質(zhì)性損害，倘若妊娠前已有病變或高血壓，即可使腎功能惡化。妊娠期間并發(fā)的腎臟病?一、泌尿系統(tǒng)感染是常見的并發(fā)癥，無癥狀性菌尿，可達10%，若不及時處理20-40%可發(fā)生為急性腎盂腎炎，因此需定期進行清潔，中斷尿培養(yǎng)，及時處理。?急性腎盂腎炎可造成胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早期及圍產(chǎn)期死亡率增加。-青霉素，頭孢菌素和紅霉素較為安全，但那些蛋白質(zhì)結(jié)合率很高的如頭孢三嗪，在分娩前應(yīng)用是不適合的，因為有可能置換膽紅素，并隨之產(chǎn)生核黃疸，TNP也應(yīng)避免使用，磺胺類可致新生-氯霉素、四環(huán)素類應(yīng)為禁用藥物，氨^糖苷類對胎兒有耳毒性、腎毒性。-腎盂腎炎以20日為一療程，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)采用維持量治療直到分娩后。-預(yù)防性用藥失控，規(guī)范的預(yù)防24小時一次即可.?病毒感染、濫用抗生素。-面對危重病人嚴(yán)重感染猶豫不決，延遲治療或升階梯或盲目更換治療方案，危重患者仿制品濫用的比例可能高。-危重的界定：急性、可逆。?細菌耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的。-追求療效與減輕耐藥的產(chǎn)生同等重要。-全耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，適合聯(lián)合用藥。-降階梯治療，重錘猛擊，選用正確的藥，盡快拿到細菌證據(jù)，好轉(zhuǎn)后可換用窄譜抗生素。-千萬不可保留廣譜抗生素作為最后的選擇，嚴(yán)重感染應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗生素，選擇的抗生素藥能夠覆蓋所有坑能的致病菌。?劑量不足也是很大的錯誤。如舒普深一般4克，可能要達6~8克。如泰能可能第二周就出現(xiàn)耐藥，所以不可單用去治療綠膿桿菌。-糖尿病患者感染至始至終均需聯(lián)合用藥。?又如萬古霉素，若是肺部感染，因為在肺部濃度比較低，可以0.5Bid，是不夠的，一天須用到2~3克，對腎功能不全者應(yīng)注意權(quán)衡利弊。?二、急性腎功能衰竭：在早期妊娠中，敗血癥性流產(chǎn)為主因，晚期妊娠可發(fā)生先兆子癇或胎兒早期剝離。Hellp綜合癥是先兆子癇的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為2%-12%，在Hellp綜合癥中的發(fā)生率為7.4%-腎皮質(zhì)壞死：多數(shù)有胎盤早期剝離引起的，原發(fā)性Dic和嚴(yán)重的腎缺血可以導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷及繼發(fā)性纖維蛋白沉積，是這一疾病的啟動因素，當(dāng)無尿或少尿持續(xù)多于一周時通?？紤]腎皮質(zhì)壞死（明確診斷需要做腎活檢），近來CT對鑒別腎小管壞死或腎皮質(zhì)壞死有幫助。腹部平片看到腎鈣化也提示腎皮紙壞死，但這至少在病后1-2個月才能見到。-腎皮質(zhì)壞死至今尚無特異性治療手段。?產(chǎn)后ARF（特異性產(chǎn)后ARF）亦稱溶血尿毒綜合癥，是以高血壓和凝血功能異常為特征，表現(xiàn)為微血管溶血性貧血，患者妊娠過程順利，但產(chǎn)后數(shù)日至12日內(nèi)卻發(fā)生ARF。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是提示為血栓性血小板減少性紫癲。很多人認為溶血尿毒綜合癥和TTP是同一種疾病過程的不同表現(xiàn)。-腎活檢：內(nèi)皮細胞損傷，包括對血栓的形成，纖維蛋白沉積及小動脈纖維素樣壞死。?可應(yīng)用抗凝、抗血小板制劑及Pcl2治療。通常需透析支持治療。?急性脂肪肝常合并ARF又妊娠期高血壓為常見并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一，惡性高血壓腦出血占孕婦死因20%。-無癥狀高血壓的患者通常不必服用降壓藥，除非舒張壓高于110mmHg，并有臟器受累的危險性，因為降壓回進一步降低胎盤血流灌注，而不會改善母嬰的預(yù)后。-有嚴(yán)重高血壓，可選擇靜脈內(nèi)應(yīng)用肼苯達嗪，當(dāng)血壓控制不理想時，拉貝洛爾及二氮嗪可交替使用。-安全的降壓藥：甲基多巴、肼苯達嗪、及B-受體阻滯劑（在晚期用）-鈣阻滯劑至今仍無定論。利尿劑應(yīng)避免使用，晚期禁用的：硝普鈉，及ACEI，后者可致子宮缺血及胎兒腎功能損害。-這些病理的改變在分娩后2-4周迅速消退并恢復(fù)正常。沒有證據(jù)表明腎小球的損傷是由于免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的。?因為先兆子病為多發(fā)性系統(tǒng)性疾病，血小板可顯著減少，提示為特發(fā)性血小板減少性紫癜可會巳而當(dāng)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時提示血栓性血小板減少性紫癜可能。所謂的Hellp綜合癥包括嚴(yán)重的先兆子癇伴溶血、肝酶水平提高及血小板數(shù)目減少，當(dāng)出現(xiàn)溶血時可有嚴(yán)重黃疸。急性脂肪肝的發(fā)生率為1/13000，亦為先兆子癇肝臟受累的嚴(yán)重表現(xiàn)。-先兆子癇、特發(fā)性高血壓及慢性腎小球腎炎在妊娠期極易混淆，妊娠早期對診斷很有重要意義，一般先兆子癇很少發(fā)生在妊娠24周之前，除非是葡萄胎或多胎妊娠。先兆子癇血清尿酸增高較明顯。妊娠20周前發(fā)現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫多屬慢性腎炎，而僅僅有高血壓無明顯水腫及蛋白尿者多屬高血壓病，癥斷有困難時，應(yīng)考慮做腎活檢。-腎臟綜合癥：這是晚期最多見的并發(fā)癥，胎兒死亡率較高。周期性妊娠腎病綜合癥較為少見，對母嬰影響較小，產(chǎn)后自行緩解，下次妊娠又可發(fā)生。-治療應(yīng)臥床休息，因為直立時可激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)加重水鈉滯留。但長期臥床有可會增加血栓形成的機會，故應(yīng)適度的活動。-飲食應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白，足夠的熱量，纖維，礦物質(zhì)，蛋白中可給適量植物蛋白，因為是支鍵氨基酸不影響小球血液動力學(xué)。?水腫：利尿劑是水腫治療最主要的藥物，但對孕婦須慎用，在有嚴(yán)重的頑固性水腫時，低血壓時可以給予白蛋白，但不可長期應(yīng)用，因為可引起腎小管細胞損傷。?頑固性嚴(yán)重水腫治療無效時可用血液濾過治療。高凝時有研究表明，小劑量阿司匹林口服，一般對母子沒有不良反應(yīng)，但建議在預(yù)產(chǎn)期前5天停服。-I-激素應(yīng)用的問題：因藥物可能通過胎盤并危及胎兒，因此用藥須再三權(quán)衡，應(yīng)避免使用會引起胎兒缺陷的藥物如環(huán)磷酰胺，甲氨喋呤，必要治療時可選擇皮質(zhì)激素治療。?妊娠對腎臟病的影響，雖然妊娠對于腎臟病婦女存在極大風(fēng)險，但開始妊娠時，腎功能正?；駽r〈1.5mg/d1患者大多轉(zhuǎn)歸良好，妊娠成功率可達95%。Cr〉1.5mg/dl的患者預(yù)后截然不同，雖然胎兒存活率可達90%，但胎兒發(fā)育遲緩，早產(chǎn)率超過50%，大于1/3患者腎功能進行性惡化，并可能出現(xiàn)難以控制的重癥高血壓，這類患者不宜妊娠。Cr〉1.5mg/dl及高血壓是造成原有腎臟發(fā)展的兩個主要危險因素。1.原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠-微小病變患者妊娠過程通常順利，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險與受孕后血壓、腎功能及蛋白尿量有關(guān)，對IGA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度腎功能不全者，胎兒死亡率高，膜性腎炎的患者胎兒的預(yù)后相對較好，膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差。2.SLE及LN的妊娠-妊娠會誘發(fā)SLE的發(fā)生，所以LN患者應(yīng)鼓勵其延緩妊娠，至少在疾病停止活動6月以上。SLE婦女中大約有20%-30%發(fā)生流產(chǎn)，特別是在伴有抗心肌磷脂抗體或其他抗凝物質(zhì)的患者中易發(fā)生反復(fù)的早期流產(chǎn)，胎兒死亡率亦明顯增加。?SLE妊娠婦女尤其合并LN患者易并發(fā)先兆子癇，先兆子癇很少發(fā)生在孕24周前，紅細胞管形，低補體及抗dS—DNA增高是LN的特征，肝功能異常常見于先兆子癇中。抗SS-A/SS-B(+)患者妊娠后胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的危險性較大。3、多囊腎患者?1.大多數(shù)育齡的患病婦女血壓和腎功能正常故妊娠轉(zhuǎn)歸良好，伴有高血壓的患者胎兒流產(chǎn)及先兆子癇的發(fā)生率較高。?患無癥狀菌尿及尿路感染的機率和嚴(yán)重程度高。-4.DN：可造成早產(chǎn)，胎兒先天性畸形，巨大兒，胎兒呼吸窘迫綜合癥。約35%可發(fā)生先兆子癇。腎功能惡化者較少，蛋白尿增多和高血壓加重非常普遍，但往往可逆。-5.終末期腎衰：受孕機會減少，但若受孕，