醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《難產(chǎn)》

難產(chǎn)

復(fù)習(xí)分娩決定分娩的要素分娩機(jī)制產(chǎn)程

分娩前的評估產(chǎn)道胎兒：NST、OCT、胎兒血流多普勒等，規(guī)范NST、OCT的判讀和處理胎盤和臍帶母體狀況：關(guān)注腔鏡下的肌瘤或以為妊娠手術(shù)、心悸、頭痛、腹痛等母胎合并癥和并發(fā)癥分娩：整體的思維方式和跨學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作精神心理評估

難產(chǎn)總論一、難產(chǎn)的定義和病因1、定義專家共識：產(chǎn)程異常描述為產(chǎn)程延長（低于正常進(jìn)度）或產(chǎn)程停滯（產(chǎn)程完全停止）活躍期延長：從宮口4-6cm到宮口開全，宮口擴(kuò)張每小時＜0.5cm/H活躍期停滯：破膜且宮口大于6cm，宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4小時；若宮縮不佳，宮口停止擴(kuò)張≥6小時

難產(chǎn)總論

第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程≥3小時（鎮(zhèn)痛者≥4小時），產(chǎn)程無進(jìn)展（胎頭下降，旋轉(zhuǎn)）；經(jīng)產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程≥2小時（鎮(zhèn)痛者≥3小時）產(chǎn)程無進(jìn)展（胎頭下降，旋轉(zhuǎn)）

難產(chǎn)總論

2、病因產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神因素

難產(chǎn)總論

處理技巧：由于產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神因素是導(dǎo)致難產(chǎn)的重要因素，在臨產(chǎn)前，應(yīng)綜合評估產(chǎn)道（特別是骨產(chǎn)道）的大小、胎兒體重緊緊抓住難產(chǎn)時宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露下降緩慢，從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長這一主線，及時處理產(chǎn)程

難產(chǎn)總論

二、難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)1、發(fā)生難產(chǎn)的高危因素:身材矮小、體重過大或過輕、年齡過小或過大，前次分娩有難產(chǎn)史等

難產(chǎn)總論

二、難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)2、難產(chǎn)的識別臨床表現(xiàn)：待產(chǎn)時出現(xiàn)胎膜早破、過早屏氣、宮頸水腫等產(chǎn)程觀察

難產(chǎn)總論

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的修訂第一產(chǎn)程潛伏期：潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時）不作為剖宮產(chǎn)指征，破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18小時，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及胎先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)的指征。

難產(chǎn)總論

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的修訂第一產(chǎn)程活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)：破膜且宮口大于6cm，宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4小時；若宮縮不佳，宮口停止擴(kuò)張≥6小時?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征

難產(chǎn)總論

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的修訂第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程≥3小時（鎮(zhèn)痛者≥4小時），產(chǎn)程無進(jìn)展（胎頭下降，旋轉(zhuǎn)）；經(jīng)產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程≥2小時（鎮(zhèn)痛者≥3小時）產(chǎn)程無進(jìn)展（胎頭下降，旋轉(zhuǎn)）當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位教科書：胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降＞1小時

難產(chǎn)總論

三、難產(chǎn)的處理1、預(yù)防難產(chǎn)的策略良好的孕期保健、嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)在缺乏引產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征或?qū)m頸條件不成熟時，不建議引產(chǎn)。促宮頸成熟產(chǎn)婦的全身情況和精神心理因素在出現(xiàn)假臨產(chǎn)時，建議給予適當(dāng)休息和補(bǔ)充能量潛伏期避免人為干預(yù)，正確評價產(chǎn)程進(jìn)展，如存在產(chǎn)程異常，是否進(jìn)行了有效處理及處理時間等

難產(chǎn)總論

三、難產(chǎn)的處理2、如何評估產(chǎn)程進(jìn)展一旦考慮難產(chǎn)，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行陰道檢查，潛伏期干預(yù)較少，活躍期1-2小時檢查一次宮口擴(kuò)張情況先露高低胎方位的判斷

難產(chǎn)總論

三、難產(chǎn)的處理3、子宮收縮力的判斷

難產(chǎn)總論

三、難產(chǎn)的處理4、各產(chǎn)程難產(chǎn)的處理第一產(chǎn)程：頭盆不稱是第一產(chǎn)程難產(chǎn)的主要原因在排除頭盆不稱的前提下：充分休息、人工破膜、縮宮素的應(yīng)用及胎心監(jiān)護(hù)。子宮收縮頻繁：10分鐘內(nèi)子宮收縮頻率超過5次，而間歇期少于60秒，或子宮一次收縮持續(xù)時間＞2分鐘

難產(chǎn)總論

三、難產(chǎn)的處理4、各產(chǎn)程難產(chǎn)的處理宮頸難產(chǎn)：水腫、前唇受壓于胎頭和恥骨聯(lián)合之間第二產(chǎn)程難產(chǎn)：每小時評估產(chǎn)程進(jìn)展，要除外胎位不正，胎方位異常，和頭盆不稱等情況

難產(chǎn)總論

三、難產(chǎn)的處理處理技巧：不同原因及不同產(chǎn)程發(fā)生的難產(chǎn)，其臨床處理各有特點(diǎn)第一產(chǎn)程難產(chǎn)的處理，重點(diǎn)在于排除頭盆不稱，保證休息、能量補(bǔ)充、密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，必要時活躍期進(jìn)行人工破膜。第二產(chǎn)程難產(chǎn)的處理，重點(diǎn)仍然在于排除頭盆不稱，如果有宮縮乏力，需要加強(qiáng)宮縮，對先露下降停滯、胎方位不正常者，剖宮產(chǎn)終止妊娠，對胎方位正常者或者先露有下降者，可陰道助產(chǎn)。

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

一、產(chǎn)力監(jiān)測和相應(yīng)措施1、概述2、子宮收縮乏力：協(xié)調(diào)性、不協(xié)調(diào)性原發(fā)性、繼發(fā)性原因：頭盆不稱、胎位不正常見，多胎、精神因素等，需與假臨產(chǎn)鑒別

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

一、產(chǎn)力監(jiān)測和相應(yīng)措施措施：查找原因，特別注意有無頭盆不稱和胎位異常。不協(xié)調(diào)變協(xié)調(diào)后，加強(qiáng)宮縮加強(qiáng)宮縮的方法：人工破膜、縮宮素、地西泮靜脈推注（與縮宮素聯(lián)合使用）經(jīng)上述處理，試產(chǎn)2-4小時產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫，及時剖宮產(chǎn)

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

一、產(chǎn)力監(jiān)測和相應(yīng)措施3、子宮收縮過強(qiáng)：協(xié)調(diào)性：急產(chǎn)不協(xié)調(diào)性：強(qiáng)直性：硫酸鎂痙攣性：無窘迫可期待，鎮(zhèn)靜、解痙

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

一、產(chǎn)力監(jiān)測和相應(yīng)措施經(jīng)驗分享：子宮收縮乏力：子宮收縮極性是否正常，以區(qū)分協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性。排除是否有頭盆不稱或胎位異常；仔細(xì)觀察宮縮強(qiáng)度或頻率是關(guān)鍵；排除陰道分娩禁忌癥后，對于不協(xié)調(diào)宮縮乏力或產(chǎn)婦過度疲勞等情況，可給予充分休息，給予杜冷丁100mg肌肉注射，同時避免過度干預(yù)，大多數(shù)孕婦在休息2-4小時后成功進(jìn)入產(chǎn)程，此方法可同時排除假臨產(chǎn)

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

一、產(chǎn)力監(jiān)測和相應(yīng)措施經(jīng)驗分享：子宮收縮過強(qiáng)：子宮收縮是否存在間隔及間隔時間，以區(qū)分協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性；仔細(xì)觀察宮縮強(qiáng)度及頻率是關(guān)鍵，嚴(yán)格、規(guī)范宮縮劑的應(yīng)用，需排除產(chǎn)道梗阻、胎盤早剝，往往過強(qiáng)宮縮伴隨而來胎盤早剝，故發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮伴胎心下降產(chǎn)婦，應(yīng)及時緩解宮縮，并排除胎盤早剝。排除上述情況后，待宮縮緩解，胎心回復(fù)正常，可繼續(xù)產(chǎn)程

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

二、胎兒狀況的監(jiān)測及評估胎心監(jiān)護(hù)：NST、CST、OCT羊水的評估

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

三、產(chǎn)程進(jìn)展的監(jiān)測1、各產(chǎn)程進(jìn)展的監(jiān)測第一產(chǎn)程：子宮收縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、產(chǎn)婦狀態(tài)第二產(chǎn)程：子宮收縮、胎頭下降（胎頭下降停止＞1小時稱胎頭下降停滯，多發(fā)生于中骨盆平面受阻）

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

三、產(chǎn)程進(jìn)展的監(jiān)測2、頭位分娩評分法：頭盆評分：從骨盆外測量及胎兒的體重估計，≥6分，可試產(chǎn)頭盆相稱：骨盆正常（5）+胎兒體重正常（3）=8臨界頭盆不稱：5+2（胎兒體重＞3500g）/4（骨盆臨界狹窄）+3輕度頭盆不稱：4+2/3（骨盆輕度狹窄）+3/5+1（巨大兒）中度頭盆不稱：5重度頭盆不稱：＜5絕對不稱：＜4分

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

三、產(chǎn)程進(jìn)展的監(jiān)測2、頭位分娩評分法：

骨盆大小評分胎兒體重評分胎頭位置評分產(chǎn)力評分＞正常62500+-2504正常53000+-2503枕前位3強(qiáng)3臨界狹窄43500+-2502枕橫位2中（正常）2輕度狹窄34000+-2501枕后位1弱1中度狹窄2高直前位0重度狹窄1面位0

產(chǎn)程監(jiān)測和評估

三、產(chǎn)程進(jìn)展的監(jiān)測臨產(chǎn)后若產(chǎn)程異常，可用頭位分娩評分法總分10分以下——剖宮產(chǎn)10分——嚴(yán)密觀察試產(chǎn)＞10分大膽試產(chǎn)主要是陰道檢查，與檢查者水平密切相關(guān)，存在一定誤差。現(xiàn)有采用超聲來進(jìn)行評估

產(chǎn)程中常見難產(chǎn)的處理

一、產(chǎn)程異常1、潛伏期延長：宮口從4cm擴(kuò)張到5cm可能需要6小時以上，從5cm到6cm可能需要3小時。初產(chǎn)婦超過20小時經(jīng)產(chǎn)婦超過14小時確定臨產(chǎn)時間，初產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后，才有宮頸的縮短，處理：適當(dāng)處理后嚴(yán)密監(jiān)測

產(chǎn)程中常見難產(chǎn)的處理

一、產(chǎn)程異常1、活躍期異常：活躍期除需關(guān)注宮口擴(kuò)張情況外，還應(yīng)關(guān)注胎先露下降情況。4cm——=0若宮口4cm先露還在棘上，或胎先露下降延緩（初產(chǎn)婦下降＜1cm/H，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/H）或胎先露下降阻滯（胎先露下降1小時無進(jìn)展）應(yīng)引起重視需了解宮縮情況并結(jié)合產(chǎn)程時限進(jìn)行診斷

產(chǎn)程中常見難產(chǎn)的處理

一、產(chǎn)程異?；钴S期異常的干預(yù)指征：孕婦異常（疲乏、發(fā)熱、情緒）短時間及胎兒窘迫出現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠：出現(xiàn)上述孕婦及胎兒窘迫的情況，經(jīng)積極處理無改善，短時間不能經(jīng)陰道分娩胎頭下降停滯于+2或+2水平以上，考慮頭盆不稱的可能胎位異常（如面先露、高直后位、不均傾位等）產(chǎn)程中不能糾正，且影響產(chǎn)程活躍期停滯經(jīng)積極處理產(chǎn)程無進(jìn)展

產(chǎn)程中常見難產(chǎn)的處理

一、產(chǎn)程異常2、第二產(chǎn)程異常：評估與判斷：胎先露下降或停滯，進(jìn)行消毒陰道檢查；注意膀胱、胎方位等。縮宮素、手轉(zhuǎn)胎位

產(chǎn)程中常見難產(chǎn)的處理

二、胎方位異常1、持續(xù)性枕橫位2、持