口腔影像學個人整理

第二章口腔放射生物學電離輻射：指能引起被作用物質電離的射線，分為電磁輻射和粒子輻射。電磁輻射（electromagneticradiation）：是以相互垂直的電場和磁場，隨時間變化而交變振蕩形成向前運動的電磁波。X線和r射線都是電磁輻射。粒子輻射(particulateradiation)：是一些組成物質的基本粒子，或是這些基本粒子構成的原子核，這些粒子通過消耗自己的動能把能量傳遞給其他物質。電離（ionization）：指生物組織中的分子被粒子或光子流撞擊時，其軌道電子擊出，產(chǎn)生自由電子和帶正電的離子。激發(fā)（excitation）：當電離輻射與組織分子相互作用，其能量不足以將分子的軌道電子擊出時，可使電子躍遷到較高能級的軌道上，使分子處于激發(fā)態(tài)，這一過程稱為激發(fā)作用。自由基（freeradical）：指能獨立存在，含有一個或一個以上不配對電子的原子、分子、離子或原子團。影響電離輻射生物學效應的主要因素:1）與輻射有關的因素——輻射種類、劑量、劑量率（單位時間內(nèi)機體所接受的照射劑量，劑量率達到0.05-0.1Gy/min或更高時，才有可能引起急性放射?。执握丈?，照射方式（內(nèi)照射、外照射、混合照射）2）與機體有關的因素——種系（進化越高越敏感），不同個體發(fā)育時間（植入前期胚胎對射線最敏感，劑量在0.05-0.15Gy可殺死受精卵；人類在受孕35天對輻射很敏感，常引起先天畸形；育齡婦女應在月經(jīng)周期第1-10天內(nèi)進行），不同器官、組織和細胞（高度敏感的有淋巴組織、骨髓、性腺、腮腺、胚胎組織；中度敏感的有視覺器官、下頜下腺、舌下腺、肝肺腎的上皮細胞；輕度敏感的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、心臟等；不敏感的是肌組織、骨組織、結締組織），亞細胞和分子水平的放射敏感性（DNA＞mRNA＞rRNA和tRNA＞蛋白質）。兒童在牙齒未發(fā)育完全時接受30Gy以上的放射，牙齒的發(fā)育就會遲緩或停止，同時頜骨的發(fā)育中心亦受損傷，致使頜骨短小。成人頜骨受總劑量超過65Gy照射時，可發(fā)生放射性骨壞死。臨床應每年定期檢查X線機的性能。研究表明，在懷孕后的最初3周內(nèi)對胚胎的照射大概不致引起活產(chǎn)兒的確定性或隨機性效應平均骨髓效應劑量（meanactivebonemarrowdose）：是指平均對整個骨髓放射的劑量。用圓遮線筒拍攝全口21張口內(nèi)片所致的平均骨髓效應劑量為0.142mSv；采用矩形遮線筒拍攝1張根尖片為0.06mSv，一張全景片為0.01mSv，一張胸片為0.03mSv。第三章口腔X線檢查的防護★★放射防護的三個原則、四項注意【三個原則】：實踐的正當性、放射防護的最優(yōu)化、個人劑量的限制（職業(yè)人員平均年有效劑量不應超過20mSv，普通人員不超過1mSv）【四項注意】：減少照射時間、屏蔽防護、減少無效射線量、距離防護（甲狀腺鉛領可減少50%，鉛橡膠裙可減少98%）、（100mA以下X線機的機房不少于24平方米，200mA不少于36平方米。攝影機房中有用線束朝向的墻壁應有2mm鉛當量的防護厚度，其他壁應有1mm）、（工作人員所用的X線機曝光開關電纜長度不得小于2m。若X線機的最高管電壓為60kV或以下時，焦點距患者皮膚不得小于100mm；管電壓在60kV以上時，則不得少于200mm）第四章醫(yī)學影像檢查技術及正常影像CBCT——優(yōu)點（采用錐形束X線掃描，顯著提高X線的利用率，對人體輻射小；只需旋轉360度即可獲取重建所需的全部原始數(shù)據(jù)；用面狀探測器采集投影數(shù)據(jù)可以加速數(shù)據(jù)的采集速度；最小層厚為0.125mm；很高的各向同性空間分辨率）缺點（平板探測器成本較高；更大面積的平板探測器目前還在發(fā)展之中，目前尺寸已可達43cm×43cm；對系統(tǒng)噪聲和散射線的抑制以及算法更優(yōu)化有待提高；密度分辨率亟待提高）X線平片檢查——包括口內(nèi)（根尖片、合翼片、合片）和口外片根尖片：分角線投照技術、平行投照技術（1）、分角線投照技術——操作簡便，圖像會失真■三個位置A、頭位：1）頭部矢狀面與地面垂直2）投照上頜后牙時聽鼻線與地面平行；投照上頜前牙時，頭稍低，使前牙的唇側面與地面垂直3）投照下頜后牙時聽口線與地面平行；投照下頜前牙時，頭稍后仰，使前牙的唇側面與地面垂直。B、片位：被拍牙要放在X片中間,牙合平面與片邊緣平行并距邊緣7～10mm。前牙豎放,后牙橫放。成人全口牙片為14張分配法，兒童為10張分配法。C、X線中心線位：應通過牙根中部。投照上中切牙通過鼻尖、中切牙及側切牙通過鼻尖與側鼻翼中點、上尖牙通過側鼻翼、上前磨牙及第一磨牙通過顴骨前方、第二磨牙和第三磨牙通過顴骨下緣。投照下頜牙時，X線中心線均在沿下頜骨下緣上1cm的假想連線上，然后對準被檢查牙的部位攝入。如遇腭部較高或口底較深的患者，X線中心線傾斜角度應減少；而全口無牙、腭部低平、口底淺的患者，傾斜角度應增加；兒童牙弓尚未發(fā)育完成，腭部低平，角度應增加5-10度?！龆€角度垂直角度：X線中心線與被檢查牙長軸和膠片之間夾角的分角線的角度。如為銳角，影像則會拉長，如為鈍角，牙齒的影像會變短。水平角度：X線中心線向牙近、遠中方向所傾斜的角度。X線水平角度必須隨患者牙弓形態(tài)進行調(diào)整，使X線與被檢查牙的鄰面平行，以避免牙影像重疊。■一個條件：即牙片拍攝的曝光條件。（2）、平行投照技術——X線膠片與牙長軸平行放置，投照時X線中心線與牙長軸和膠片均垂直。優(yōu)點：牙變形最小缺點：要求使用持片器和定位指示裝置，操作比較費時?！铩锔馄恼Ｓ跋?1\*GB3①釉質：影像密度最高，由合面和切緣向側方至牙頸部逐漸變薄，終止于牙頸部。=2\*GB3②牙本質：影像密度較釉質稍低=3\*GB3③牙骨質：只有當牙骨質增生時，才能看到牙骨質=4\*GB3④牙髓腔：上頜呈圓形或卵圓形，下頜磨牙髓腔似H形⑤牙槽骨：上牙槽骨密質骨薄松質骨多，骨小梁呈交織狀，X線顯示為顆粒狀影像；下牙槽骨密質骨厚而松質骨少，骨小梁呈網(wǎng)狀結構。⑥骨硬板：即固有牙槽骨，為牙槽窩的內(nèi)壁，圍繞牙根，X線上顯示為包繞牙根的、連續(xù)不斷的高密度線狀影像。⑦牙周膜：X線上顯示為包繞牙根連續(xù)不斷的低密度線條狀影像，厚度約0.15-0.38mm。Burnout征象：有時牙頸部近中或遠中因投照技術問題造成低密度影像，位于釉質和牙槽嵴頂之間，稱為牙頸部Burnout征象，為正常表現(xiàn)，勿與根面齲混淆。牙源性鈣化上皮瘤——頜骨內(nèi)不規(guī)則低密度透射區(qū)，該區(qū)內(nèi)含有不同形態(tài)的鈣化物牙源性腺樣瘤——好發(fā)于20歲左右的女性，上頜多于下頜，尖牙區(qū)是好發(fā)部位。X線表現(xiàn)為低密度單囊狀病損，囊內(nèi)有未萌出牙，以尖牙多見，與含牙囊腫相似。牙源性鈣化囊性瘤——內(nèi)含鈣化點，其他特征象成釉細胞瘤牙瘤——牙瘤與囊腫并存時稱為囊性牙瘤1）混合性牙瘤：多見于前磨牙和磨牙區(qū)，表現(xiàn)為頜骨內(nèi)異常高密度團塊狀影像，分不出牙齒的形態(tài)，團塊與正常骨之間有一條清晰的密度減低影為牙瘤包膜2）組合性牙瘤：多見于前牙區(qū)，表現(xiàn)為頜骨內(nèi)有許多大小不等、形態(tài)各異的小牙堆積可見團塊或斑片狀高密度影，可含牙。邊界清楚。牙源性粘液瘤——多房密度減低區(qū)，分房形態(tài)各異，以網(wǎng)格狀多見，有時可呈火焰狀改變骨化纖維瘤——以高低密度混合表現(xiàn)為主，邊界清楚，可使下頜神經(jīng)管下移骨瘤——圓或半圓形突起，多發(fā)生在上頜結節(jié)、下頜角，無骨吸收和骨膜反應惡性腫瘤■頜骨繼發(fā)性惡性腫瘤1）牙齦癌：頜骨扇形骨質破壞，牙齒可缺失或懸浮在軟組織中，骨破壞邊緣可清楚甚至硬化與腫瘤分化度有關，分化低蟲蝕狀破壞，廣泛破壞可病理骨折2）上頜竇癌：竇內(nèi)密度增高、軟組織影像突入竇腔、竇壁骨質不連續(xù)骨質破壞上頜竇癌有時要與上頜竇炎性病變做鑒別，其要點為：上頜竇癌多有竇壁的溶解吸收，炎癥很少有；上頜竇癌一般有造影后增強表現(xiàn)，炎癥很少有?！鲱M骨原發(fā)性惡性腫瘤1)原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌——下唇麻木和神經(jīng)疼痛為其侵犯神經(jīng)的早期癥狀。主要表現(xiàn)為低密度溶骨性破壞，邊緣凹凸不平呈蟲蝕狀，一般無新骨反應性增生和死骨形成2）骨肉瘤——成骨性骨肉瘤、溶骨性骨肉瘤、混合性骨肉瘤Codman三角：增生特別迅速的骨膜反應，被腫瘤突破并遭到破壞，其殘端投影呈袖口狀，稱為~。多見于骨肉瘤?！鲱M骨轉移性惡性腫瘤——常見乳腺癌、肺癌。核素掃描對轉移性腫瘤檢查有較高診斷價值第八章頜面骨骨折★★骨折的基本X線表現(xiàn)（1）骨折線：是頜骨中出現(xiàn)透光線（黑線），線狀或鋸齒狀，寬度、形態(tài)不一（2）異常致密線：骨折兩斷端相重疊時可見，多見于嵌入性骨折（3）骨小梁扭曲紊亂：見于骨松質、牙槽骨骨折。（4）游離碎骨片：多見于粉碎性骨折。（5）壓縮變形：髁突骨折常表現(xiàn)有髁突變形，上頜骨顴骨骨折可見上頜竇變形和積液。（6）骨縫分離：常見為骨縫裂開★★骨折X線片觀察要點：骨折的部位與數(shù)目、骨折的類型、骨折的移位、骨折線與牙齒的關系、骨折線與正常骨縫及營養(yǎng)管的區(qū)別頜骨骨折1～2個月后，臨床見骨折已明顯愈合，但愈合的組織尚未鈣化，X片上不能顯示骨折愈合。一般在3~6個月方可見骨性愈合的X線征象，兒童2個月或更短時間內(nèi)便可顯示。由于頜骨的血運豐富，傷后愈合較快，如不及時復位，上頜超過2～3周、下頜超過4周，則復位相當困難。骨折的好發(fā)部位：（1）上頜：首選華特位，腭骨骨折則可用上頜合片LefortI：骨折線從梨狀孔下部，經(jīng)牙槽突基底部，向后至上頜結節(jié)呈水平延伸至翼突LefortII：骨折線橫過鼻背，通過眶內(nèi)下、眶底、經(jīng)眶下緣、顴骨下方向后達翼突LefortIII：骨折線橫過鼻背、眶部、經(jīng)顴骨上方達翼突，常伴有顱腦損傷及顱底骨折（2）下頜：正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角、髁突（3）顴骨：三處骨縫，首選華特位（4）顴弓：顴弓有一線、二線、三線骨折（5）牙槽突骨折：以根尖片和合片最常應用第九章系統(tǒng)病在口腔及顱頜面骨的表現(xiàn)朗格漢斯組織增生癥——嗜酸性肉芽腫、漢-許-克病、萊特勒-西韋病【臨床表現(xiàn)】1）嗜酸性肉芽腫：5-10歲男性兒童多見，病變多發(fā)生于骨內(nèi)，顱骨最常受累，內(nèi)臟器官很少受累，一般無全身癥狀。預后最好2）漢-許-克?。?-6歲兒童多見，除可累及骨骼外，?？衫奂皟?nèi)臟器官三聯(lián)癥：顱骨缺損、尿崩癥、突眼征，為漢-許-克病的典型表現(xiàn)。3）萊特勒-西韋?。?歲以下兒童多見，廣泛累及內(nèi)臟器官，有嚴重的全身狀況，預后最差。【X線表現(xiàn)】①顱骨改變：穿鑿樣骨質缺損，最常累及額骨，一般無骨硬化②頜骨改變：以下頜骨多見，分為牙槽突型和頜骨體型。在骨病損邊緣從無硬化發(fā)展為出現(xiàn)硬化，從清晰銳利變得模糊不清，或骨病損內(nèi)從無骨小梁結構發(fā)展為出現(xiàn)骨小梁結構時，均提示骨病變最終將會愈合漂浮征：牙槽突骨質破壞嚴重時，牙完全埋沒于軟組織中，可明顯移位，這一征象稱為~③肺部改變：漢-許-克病和萊特勒-西韋病常存在肺部損害骨纖維異常增殖癥（fibrousdysplasia）：是一種病因不明的非腫瘤性、錯構性發(fā)育疾病，又稱為骨纖維結構不良。其特征為正常骨組織被纖維骨組織所替代。分為單骨性和多骨性?！綳線表現(xiàn)】①透射性改變：單囊性密度減低影有硬化邊緣和無硬化邊緣、多囊性密度減低影②阻射性改變：橘皮樣型、毛玻璃樣型、硬化型③透射與阻射混合性改變：最常見【鑒別診斷】：應注意與骨化纖維瘤進行鑒別診斷。骨化纖維瘤一般有清楚的界限，而骨纖維異常增殖癥無明顯邊界；下頜骨骨纖維異常增殖癥發(fā)展較大時，可使下頜管向上和外側移位，而骨化纖維瘤一般使下頜管向下移位。Albright綜合征：多骨性骨纖維異常增殖癥合并有皮膚淡咖啡樣色素沉著及性早熟時，稱~第十章唾液腺疾病唾液腺造影：（1）適應證——慢性炎癥、舍格倫綜合征、良性肥大、陰性結石、導管先天異常、涎瘺、腺外疾患、腺內(nèi)腫瘤（2）禁忌證——急性炎癥、碘制劑過敏、陽性結石造影劑：1）60%泛影葡胺——優(yōu)點：流動性好，容易充盈在細導管內(nèi)；缺點：對比度差。常用于懷疑S.S患者的檢查。腮腺1.5ml頜下腺1.0ml2）40%碘化油——優(yōu)點：對比度好；缺點：流動性差，不易排出，對S.S患者有害。常用于懷疑兒復腮、腺體良性肥大、涎瘺、腺內(nèi)腫瘤等疾病的檢查。★★腮腺造影的正常圖像（1）側位片：導管逐級分枝，形如葉脈，副腺體位于導管上方，腺泡呈云霧狀充盈。兒童分枝導管可不顯影，15歲后發(fā)育完成。老年人導管張力下降，可變寬，呈蜿蜒狀（2）后前位片：腺體緊貼下頜升支外側，上下兩端較薄，中間稍厚，外緣呈整齊的弧形，腺泡影像分布均勻。主導管呈橫“S”，腺門距升支1-1、5cm（3）功能片：造影后檸檬酸刺激1分鐘，5分鐘后攝片。分泌正常時造影劑應全部排空頜下腺造影的正常圖像：副腺體位于導管下方，腺體呈倒梨形，軸柄角90～120度。迷走涎腺（aberrantsalivarygland）：指涎腺的部分始基異位于正常情況下不含涎腺組織的部位，而正常涎腺可存在。迷走涎腺無導管系統(tǒng)，可形成涎瘺。靜止性骨腔（staticbonycavity）：在下頜骨體內(nèi)偶見涎腺組織，通常穿過舌側密質骨，以蒂與正常頜下腺或舌下腺相連，稱為靜止性骨腔或Stafne骨腔。X線表現(xiàn)為卵圓形密度減低區(qū)，通常位于下頜管與下頜下緣之間、下頜角的前方。涎石癥——以下頜下腺最多見■頜下腺：結石在導管前段者，用下頜橫斷合片；導管后段或腺體內(nèi)者，用頜下腺側位片?！鋈伲航Y石在導管前段者，用口內(nèi)含片；導管后段者，用鼓頰后前位片。陽性結石：X線片即可檢出。表現(xiàn)為圓形或卵圓形高密度影，沿導管走形方向及位置排列。陰性結石：X線片不能顯示，需造影檢查。表現(xiàn)為圓形或卵圓形充盈缺損，其遠心段導管可見擴張。涎瘺——腺瘺（導管系統(tǒng)完整，造影劑自腺體部外漏）和管瘺（造影劑自主導管破損處外漏）。腺體良性肥大——形態(tài)多正常，體積明顯增大，排空功能遲緩。

★★慢性復發(fā)性腮腺炎造影表現(xiàn)

1）主導管大多正常2）分枝導管因尚未發(fā)育成熟，顯像稀少3）末梢導管點狀、球狀擴張，呈“桑葚征”4）排空遲緩5）造影表現(xiàn)完全恢復正常一般在臨床痊愈后若干年★★慢性阻塞性腮腺炎造影表現(xiàn)：主導管擴張，呈臘腸狀改變，但管壁光整。晚期也可以看到末捎導管擴張，即“點擴”的征象。涎腺腫瘤——腮腺占80%，淺葉首選B超、深葉首選CT、MRI■B超表現(xiàn)：1）良性腫瘤：多呈圓形或類圓形，邊界清楚光滑，內(nèi)部回聲均勻2）惡性腫瘤：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)部回聲高度不均勻，可見多數(shù)簇狀強回聲或靶狀回聲3）Warthin瘤內(nèi)部低回聲區(qū)被線狀強回聲分隔成網(wǎng)格狀■MRI對涎腺腫瘤的診斷價值：1）觀察面神經(jīng)2）觀察涎腺相鄰結構是否受到侵犯3）觀察頸淋巴結■CT對涎腺腫瘤的診斷價值：1）區(qū)分腮腺腫瘤來自深葉或咽旁2）靜脈增強可區(qū)分血管性結構與周圍淋巴結與腫瘤鑒別3)區(qū)分密度增高與腫瘤密度相近的老年人腺體與腫瘤鑒別。臨界征：指唾液腺導管中斷或造影劑外溢等惡性征與導管移位等良性征象同時存在，多見于一些惡性程度較低或生長緩慢的惡性腫瘤?！铩锿僖合倌[瘤的造影表現(xiàn)（1）導管系統(tǒng)：良性多表現(xiàn)為主導管受壓移位、分支導管移位包繞腫瘤可呈抱球狀；惡性多表現(xiàn)為導管粗細不均，甚至中斷。（2）腺泡充盈：良性充盈缺損區(qū)光滑，形態(tài)規(guī)則；惡性充盈缺損區(qū)不光滑，形態(tài)不規(guī)則。（3）頜骨改變：良性受壓；惡性受侵犯。（4）造影劑外溢：主要見于惡性腫瘤?！铩锷岣駛惥C合征影像學表現(xiàn)1）腺體形態(tài)正常，排空功能遲緩2）典型改變：末梢導管擴張（點狀期1mm,球狀期1～2mm,腔狀期2mm，破壞期）。主導管擴張，呈臘腸狀；或主導管邊緣不整齊，可呈花邊狀、羽毛狀、蔥皮狀3）向心性萎縮：周圍腺體不充盈，被淋巴細胞浸潤4）腫瘤樣改變：腺泡充盈缺損、周圍分支導管移位第十一章顳下頜關節(jié)疾病1）關節(jié)由髁突、關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)、關節(jié)盤、關節(jié)囊構成；關節(jié)功能面為髁突前斜面和關節(jié)結節(jié)后斜面。關節(jié)盤由致密的纖維組織構成，散在軟骨細胞（前附著、前帶、中帶、后帶、雙板區(qū)）。正中合位時，髁突橫嵴對著后帶邊緣，開口位時橫嵴對著中帶2）許勒位：X線中心線向足側傾斜25度，觀察TMJ外側1/3（=1\*GB3①髁突：均勻致密連續(xù)較薄密質骨覆蓋，松質骨分布均勻。在開口時應位于關節(jié)結節(jié)頂點后方5mm至關節(jié)結節(jié)頂點前方10mm之間=2\*GB3②關節(jié)間隙：上>后>前>2mm=3\*GB3③關節(jié)結節(jié)：高度為7mm左右，斜度約54）3）髁突經(jīng)咽側位片——可清楚顯示髁突前后斜側位影像，可清楚顯示髁突骨小梁結構，關節(jié)間隙、關節(jié)結節(jié)不顯示，X線距離皮膚近增加皮膚接受劑量?？杀苊怊镣慌c顱骨影像重疊。4）關節(jié)造影：一般做關節(jié)上腔。關節(jié)造影對于關節(jié)盤移位、關節(jié)盤穿孔、關節(jié)囊擴張、附著松弛等關節(jié)軟組織病變有重要診斷價值。顳下頜關節(jié)紊亂病【診斷分類】1）咀嚼肌紊亂疾?。杭〗钅ね?、肌痙攣、肌攣縮、未分類的局限性肌痛2）結構紊亂疾?。嚎蓮托员P前移位、不可復性盤前移位、其它類型的關節(jié)盤移位3）炎性疾?。夯ぱ缀完P節(jié)囊炎。4）骨關節(jié)病或骨關節(jié)炎【臨床表現(xiàn)】：疼痛、關節(jié)雜音、開口度及開口型異常、頭痛耳鳴等【影像學表現(xiàn)】★★1）關節(jié)間隙改變：前間隙增寬后間隙變窄，髁突后移（最常見）；前間隙變窄后間隙增寬，髁突前移；整個關節(jié)間隙變窄，髁突上移；整個關節(jié)間隙增寬，髁突下移2）