癥狀護(hù)理常規(guī)

癥狀護(hù)理常規(guī)PAGEPAGE1第二章癥狀護(hù)理常規(guī)一、惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、病史：惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的性質(zhì)、量，嘔吐的伴隨癥狀，如是否有腹痛、腹瀉等，病人的精神狀態(tài)2、身體評估：全身情況，如生命體征、神志、營養(yǎng)狀況等3、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：嘔吐物分析、電解質(zhì)、酸堿失衡情況【護(hù)理診斷/問題】1、有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)2、活動無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致水、電解質(zhì)丟失有關(guān)3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)【護(hù)理措施】1、失水征象監(jiān)測：監(jiān)測生命體征；準(zhǔn)確測量和記錄出入量；觀察病人有無失水的征象；動態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2、嘔吐的觀察與處理：觀察病人嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色和氣味3、及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：非禁食者口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少量多次飲用，以免引起惡心嘔吐。如口服補(bǔ)液未能達(dá)到所需補(bǔ)液量時(shí)，需靜脈輸液以恢復(fù)體液平衡狀態(tài)4、生活護(hù)理：協(xié)助病人進(jìn)行日常生活活動。病人嘔吐時(shí)幫助其坐起或側(cè)臥，以免誤吸。吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風(fēng)以去除異味5、安全護(hù)理：告知病人突然起身可能引起頭暈、心悸等不適。指導(dǎo)病人坐起時(shí)動作緩慢，以免發(fā)生直立性低血壓6、心理疏導(dǎo)：耐心解答病人及家屬提出的問題，消除其緊張情緒，特別是嘔吐與精神因素有關(guān)的病人。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑7、應(yīng)用放松技術(shù)：常用深呼吸法，以及交談、聽音樂、閱讀等方法轉(zhuǎn)移病人的注意力，減少嘔吐的發(fā)生二、腹瀉護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、病史：腹瀉發(fā)生的時(shí)間、起病的原因或誘因、病程的長短；糞便的性狀、量和次數(shù)、氣味和顏色；有無腹痛及疼痛的部位，有無里急后重、發(fā)熱等伴隨癥狀；有無口渴等失水表現(xiàn)2、身體評估：觀察病人的生命體征、神志、尿量、皮膚彈性等3、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：電解質(zhì)、酸堿平衡狀況、細(xì)菌學(xué)結(jié)果等【護(hù)理診斷/問題】1、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)2、有體液不足的危險(xiǎn)與大量腹瀉引起失水有關(guān)3、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與體液丟失有關(guān)【護(hù)理措施】病情觀察：包括排便情況、伴隨癥狀等飲食護(hù)理：飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物。急性腹瀉應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑，給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食活動與休息：急性起病、全身癥狀明顯的病人應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖用藥護(hù)理：腹瀉的治療應(yīng)以病因治療為主。應(yīng)用止瀉藥時(shí)注意觀察病人排便情況，腹瀉得到控制應(yīng)及時(shí)停藥。應(yīng)用解痙止痛劑如阿托品時(shí)，注意藥物不良反應(yīng)如口干、視力模糊、心動過速等肛周皮膚護(hù)理：排便頻繁時(shí)，因糞便的刺激，可使肛周皮膚損傷，引起糜爛和感染。排便后應(yīng)用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，注意保護(hù)肛周皮膚心理護(hù)理：注意病人心理狀況的評估和護(hù)理，鼓勵病人配合檢查和治療，穩(wěn)定病人的情緒動態(tài)觀察液體平衡狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、神志、尿量的變化；有無口渴、皮膚彈性下降、尿量減少等脫水的表現(xiàn)；有無腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀表現(xiàn)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足病人的生理需要量，補(bǔ)充額外丟失量，恢復(fù)和維持血容量三、咳嗽和咳痰護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、病史：（1）誘因：有無受涼、氣候變化、精神因素等（2）咳嗽：評估咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、有無咳嗽無效或不能咳嗽（3）咳痰：評估痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異物等（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難等表現(xiàn)（5）心理-社會反應(yīng)：有無焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)2、身體評估：（1）一般狀態(tài)：有無體溫升高、血壓升高、脈率增快（2）體位：是否有強(qiáng)迫體位，咳嗽時(shí)痛苦表情（3）胸部：有無呼吸速率、節(jié)律和深度異常3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：細(xì)菌學(xué)檢查、血?dú)夥治?、肺功能等【護(hù)理診斷/問題】1、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)【護(hù)理措施】病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，正確收集痰液標(biāo)本，及時(shí)送檢促進(jìn)有效排痰：可通過深呼吸和有效咳嗽、吸入療法、胸部扣擊、體位引流等方法排痰，必要時(shí)機(jī)械吸痰排出痰液用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)環(huán)境：為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)維持合適的溫度（18-20℃）和濕度（50%-60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，注意病人的飲食習(xí)慣，避免油膩、辛辣刺激性的食物，影響呼吸道防御能力。每天飲水1500ml以上，利于痰液稀釋和排出四、咯血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】病史：評估病人咯血的量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率；病人有無易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因；有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、貧血等身體評估：評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況等實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：有無貧血及電解質(zhì)紊亂，痰液找脫落細(xì)胞、胸部CT、X線檢查等【護(hù)理診斷/問題】有窒息的危險(xiǎn)與大咯血所致呼吸道血液滯留有關(guān)恐懼與突然大咯血或咯血反復(fù)不止有關(guān)【護(hù)理措施】病情觀察：記錄咯血量。定期監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、及尿量的改變。密切觀察病人的表情、神志，有無胸悶、煩躁不安、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓等窒息先兆表現(xiàn)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止血藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)充血容量，速度不宜過快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血一般護(hù)理：保持病室安靜，病人應(yīng)靜臥休息，避免不必要的交談，以減少肺活動度。大咯血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，以利于健側(cè)通氣醫(yī)護(hù)人員陪伴床邊安慰病人，使之有安全感和消除恐懼，心情放松有利于止血。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減除緊張情緒飲食護(hù)理：大量咯血者暫時(shí)禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料；多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。窒息的搶救：準(zhǔn)備好吸引器、氧氣、鼻導(dǎo)管、氣管切開包、呼吸興奮劑、升壓藥等搶救設(shè)備和藥物。發(fā)現(xiàn)咯血病人窒息時(shí)，立即置病人頭低腳高俯臥位，臉側(cè)向一邊，輕拍背部以利于血塊排出，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。無效時(shí)，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞五、呼吸困難護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、病史：（1）起病緩急：突發(fā)考慮氣道異物、張力性氣胸等；起病較急者應(yīng)考慮肺水腫、肺不張等；起病緩慢者多為COPD、慢性肺源性心臟病等（2）有無誘因：支氣管哮喘發(fā)作常有過敏物質(zhì)接觸史；與活動有關(guān)者常見于心臟病、慢性肺源性心臟病等（3）年齡、性別：青年人多為肺結(jié)核、胸膜疾?。慌酝话l(fā)呼吸困難考慮癔癥；老年人多為肺癌、COPD、冠心病等（4）伴隨癥狀：有無咳嗽咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變等（5）活動情況：中度以上體力活動引起呼吸困難為輕度，輕度體力活動引起呼吸困難為中度，休息時(shí)也有呼吸困難為重度（6）心理反應(yīng)：有無緊張、焦慮、疲乏、失眠等2、身體評估：（1）神志：是否煩躁不安、神志恍惚、昏迷等（2）面容與表情：病人是否有表情痛苦、鼻翼扇動、張口呼吸或點(diǎn)頭呼吸等（3）呼吸的頻率、深度、節(jié)律3、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查:血?dú)夥治?、肺功能等【護(hù)理診斷/問題】1、氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)2、活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)【護(hù)理措施】病情觀察：動態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型。有條件監(jiān)測血氧飽和度、動脈血?dú)庾兓皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況保持呼吸道通暢：可通過有效咳嗽、氣道濕化、吸痰等方法保持氣道通暢氧療和器械通氣的護(hù)理：根據(jù)呼吸困難的類型，合理進(jìn)行氧療和器械通氣，以緩解癥狀，并做好相應(yīng)的護(hù)理休息和活動：合理安排休息和活動量，調(diào)整日常生活方式，如病情許可，有計(jì)劃地增加運(yùn)動量和改變運(yùn)動方式，逐步提高肺活量和活動耐力心理護(hù)理：呼吸困難可引起病人煩躁不安、恐懼，而不良情緒反應(yīng)可加重呼吸困難。因此，安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定，增加病人的安全感環(huán)境：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度要適宜舒適體位：病人采取身體前傾坐位或半臥位，可使用枕頭、床邊桌等支撐，以病人自覺舒適為原則。避免緊身衣服或過厚蓋被加重胸部壓迫感呼吸訓(xùn)練：如指導(dǎo)COPD病人做緩慢深呼吸、縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌六、水腫護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】病史：水腫出現(xiàn)的部位、時(shí)間、特點(diǎn)、程度，水腫與飲食、體位、活動的關(guān)系；評估導(dǎo)致水腫的原因，飲水量、攝鹽量、尿量等身體評估：檢查水腫的部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，注意有無胸水、腹水實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂【護(hù)理診斷/問題】體液過多與水納潴留、低蛋白血癥有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良、局部長時(shí)間受壓有關(guān)【護(hù)理措施】1、病情監(jiān)測：每天在同一時(shí)間、著同一服裝、用同一體重計(jì)測量體重，時(shí)間安排在病人晨起排尿后、早餐前最適宜。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。有腹水者測量腹圍2、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑的作用和副作用3、保護(hù)皮膚：保持床褥的清潔、柔軟、平整、干燥，嚴(yán)重水腫者可使用氣墊床。定期協(xié)助或指導(dǎo)病人變換體位。骨隆突處墊以軟枕減輕局部壓力。囑病人穿柔軟、寬松的衣服4、觀察皮膚情況：嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓處有無發(fā)紅、起水泡或破潰現(xiàn)象5、飲食護(hù)理：給予低鹽易消化飲食，少量多餐，伴低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白，限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在5g以下為宜。控制液體的攝入量，每天入水量限制在1500ml以內(nèi)6、休息與體位：休息有助于增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)水鈉排出，減輕水腫。因此，輕度水腫應(yīng)限制活動，重度水腫應(yīng)臥床休息，伴胸水或腹水者宜采取半臥位七、昏迷護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、病史：詳細(xì)了解病人的發(fā)病方式和過程；既往健康狀況如有無高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病病史，有無感染、外傷史、，有無癲癇病史；評估病人的家庭背景、家屬的心理承受能力，對病人的關(guān)心程度及預(yù)后的期望2、身體評估：觀察病人的自發(fā)活動和身體姿勢，是否有自發(fā)咀嚼、打哈欠，是否有自發(fā)改變姿勢（1）判斷意識障礙的程度：通過語言、針刺及壓迫眶上神經(jīng)等刺激，檢查病人有無睜眼動作和肢體反應(yīng)情況（2）全身情況評估：檢查瞳孔大小、光反射是否靈敏；觀察生命體征變化；評估有無肢體癱瘓；皮膚有無破損；腦膜刺激征是否陽性3、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查：血液生化、常規(guī)檢查結(jié)果，頭部CT、磁共振檢查有無異常發(fā)現(xiàn)【護(hù)理診斷/問題】1、急性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)【護(hù)理措施】1、保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下活動性義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸和肺部感染2、病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生3、飲食護(hù)理：給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分；遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)者定時(shí)喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給；抬高床頭防止食物反流4、日常生活護(hù)理：保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身拍背，按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡；做好大小便的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染，注意口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理每日2-3次；躁動者床欄保護(hù)，必要時(shí)適當(dāng)?shù)募s束。八、高熱護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】病史：注意病人發(fā)病的地區(qū)、季節(jié)、接觸史等流行病學(xué)特點(diǎn)。重點(diǎn)評估發(fā)熱的時(shí)間、起病急緩、熱型的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及熱退的情況身體評估：進(jìn)行全面的體格檢查，評估病人的生命體征實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：對感染性發(fā)熱的病人進(jìn)行血常規(guī)檢查、糞便常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查【護(hù)理診斷/問題】1、體溫過高與病原體感染后釋放內(nèi)、外源性致熱源作用于體溫中樞，導(dǎo)致體溫中樞功能紊亂有關(guān)【護(hù)理措施】1、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，重點(diǎn)觀察體溫的變化。注意發(fā)熱的過程、熱型、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。根據(jù)病情確定體溫測量的間隔時(shí)間。實(shí)施物理或化學(xué)降溫后，評價(jià)降溫的效果，觀察降溫過程中病人有無虛脫等不適表現(xiàn)2、采取有效的降溫措施：通常應(yīng)用物理降溫方法，如用冰帽、冰袋冷敷頭部(避開枕部）或大動脈走行處，也可進(jìn)行溫水擦浴3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：發(fā)熱病人應(yīng)注意休息，高熱病人應(yīng)絕對臥床休息，以減少耗氧量。保持病室適宜的溫濕度，定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新和流通4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：每天應(yīng)保證足夠的熱量和液體的攝入?？山o予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，保證每天2000ml液體的攝入，以維持水、電解質(zhì)的平衡，防止脫水。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液，以補(bǔ)充水分5、口腔、皮膚護(hù)理：發(fā)熱病人易并發(fā)口腔感染，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助病人在餐前、餐后、睡前漱口。病情嚴(yán)重或昏迷病人，給予口腔護(hù)理。高熱病人大量出汗后，應(yīng)及時(shí)用溫水擦拭，更換浸濕的床單、被褥和衣褲，保持皮膚的清潔干燥，使病人舒適，防止皮膚繼發(fā)感染，防止壓瘡的發(fā)生九、驚厥護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、病史：評估病人驚厥類型、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率。詢問病人有無類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。評估驚厥有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、劇烈頭痛等2、身體評估：進(jìn)行全面的體格檢查，評估病人的生命體征3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：生化檢查、腦電圖、CT、核磁共振等檢查【護(hù)理診斷/問題】1、有窒息的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作時(shí)意識喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作時(shí)突然意識喪失、判斷障礙有關(guān)【護(hù)理措施】病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程中有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等。觀察發(fā)作的類型、記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、頻率等密切觀察驚厥發(fā)生的前驅(qū)癥狀，驚厥發(fā)作時(shí)解開病人衣領(lǐng)，取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，保持呼吸道通暢對有驚厥發(fā)作史的病人應(yīng)設(shè)床欄，必要時(shí)給予約束。驚厥發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓抽搐身體，以免發(fā)生骨折、脫臼；將壓舌板、筷子、紗布、手絹、小布卷等置于病人口腔一側(cè)上下臼齒之間，防止舌、口唇、頰部咬傷抽搐嚴(yán)重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時(shí)，及時(shí)給予吸痰。做好氣管插管的準(zhǔn)備病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排病人的各種檢查、治療和護(hù)理，以免誘發(fā)驚厥十、疼痛【護(hù)理評估】評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。評估生命體征的變化。了解相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果?！咀o(hù)理診斷/問題】1、舒適的改變與疼痛有關(guān)【護(hù)理措施】1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。4.合理飲食，避免便秘。十一、腹脹【護(hù)理評估】評估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理診斷/問題】1、腹痛與腹脹有關(guān)2、潛在并發(fā)癥休克、腸壞死等【護(hù)理措施】根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或進(jìn)行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。合理飲食，適當(dāng)活動。做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。十二、壓瘡一、壓瘡預(yù)防【護(hù)理評估】評估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。評估患者壓瘡易患部位。護(hù)理診斷/問題】1、皮膚完整性受損與局部長期受壓有關(guān)?！咀o(hù)理措施】根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表評估患者。對活動能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。病人需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。二、壓瘡護(hù)理【護(hù)理評估】評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。評估患者營養(yǎng)及皮膚情況，有無大小便失禁。辨別壓瘡分期（附錄2），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果?！咀o(hù)理措施】避免壓瘡局部受壓。長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)。壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。附錄1Branden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題15~18=低危13~14=中?！?2=高危；分?jǐn)?shù)越低表示風(fēng)險(xiǎn)越大附錄2美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅）,但皮膚完整。Ⅰ