病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制

病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制2023/12/27病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估病歷書寫要求病歷質(zhì)量控制病案管理基本要求衛(wèi)生院統(tǒng)計信息管理2病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制一、醫(yī)療質(zhì)量管理

的內(nèi)容及評估3病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)量管理的意義加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，提高管理水平加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求4病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理(HospitalQualityManagement)是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標(biāo)的全過程5病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)確立質(zhì)量目標(biāo)，建立健全責(zé)任人工作制度，每月定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參與考評科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)健全科室質(zhì)量管理制度，確立科室質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)控，組織考評6病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，實施質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，組織考評，提出改進(jìn)工作意見，處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題與隱患建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)7病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施以及效果8病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患9病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育開展全員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”必須人人達(dá)標(biāo)有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用、監(jiān)督評價制度、損害處置制度各種技術(shù)項目（尤其是臨床各種有創(chuàng)的操作技術(shù)項目）在允許獨立操作之前應(yīng)有明確的培訓(xùn)、授權(quán)程序10病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估醫(yī)院建立有醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與程序，并能有效實施，重點是信息收集、分析、處理、報告和預(yù)警程序醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制11病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估開展病種質(zhì)量與費用控制分析嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、會診制度、危重病人搶救制度、處方制度、查對制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、交接班制度等嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等12病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估麻醉安全管理：進(jìn)行術(shù)前查房，正確評估病情，制定麻醉方案。麻醉前應(yīng)簽署麻醉同意書。嚴(yán)密觀察麻醉中與麻醉后病人蘇醒過程，并如實記錄，歸入病歷制定有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不超過3天加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容13病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估門診工作質(zhì)量管理有等待就診的病人出現(xiàn)病情變化時的搶救方案和急救措施對門診“合理檢查，合理治療、合理用藥”有具體的監(jiān)控措施急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用14病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范，門診病歷和處方應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法（試行）》加強(qiáng)急診及觀察病歷的監(jiān)控與管理，制定有院前急救、院內(nèi)急診病歷、留觀病人病歷書寫規(guī)范，并有效實施15病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，法定傳染病報告率100％具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報每年定期開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)16病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度X線報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核、簽字制度貫徹落實《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定藥學(xué)部門服務(wù)設(shè)施有利于與病人面對面的交流，做好用藥交待，提供咨詢服務(wù)17病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估有合理用藥制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥。重點查閱門診藥品使用情況分析和住院病人的用藥情況分析。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序有處方權(quán)審批制度與程序，藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣處方合格率≥90％，麻醉處方合格率100%18病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理：包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管落實《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁醫(yī)院自采自供用血19病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌醫(yī)院制定有合理使用抗生素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施20病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估考核圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用情況醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定21病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定，制定本院病歷書寫和管理制度，并不斷督查改進(jìn)每年開展病歷書寫與管理培訓(xùn)有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度和標(biāo)準(zhǔn)，每年開展一次病歷質(zhì)量評價甲級病案率≥90%，且無丙級病案22病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估建立病案管理制度并組織落實有病案管理制度及工作流程，重點是病歷歸檔、借閱以及復(fù)印制度無丟失病案定期出版醫(yī)療統(tǒng)計報表以及分析報告用國際疾病分類進(jìn)行疾病以及手術(shù)操作分類管理23病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估建立完善的護(hù)理管理組織體系，護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實施對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中24病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及評估按照護(hù)理文書質(zhì)量規(guī)范要求進(jìn)行護(hù)理文件書寫，每年有定期的質(zhì)量評價有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%急救物品完好率100%25病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制二、病歷書寫要求26病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷書寫的意義真實反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)27病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——舉證倒置新形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重新審視醫(yī)療文書表格28病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷書寫注意事項用藍(lán)黑墨水書寫。出現(xiàn)錯字時,用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡用中文書寫，使用規(guī)范用語。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。內(nèi)容真實完整，重點突出入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)完成。病人入院不到24小時內(nèi)出院（或死亡），可書寫24小時內(nèi)入出院記錄（或24小時內(nèi)入院死亡記錄）29病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷書寫注意事項病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的有：入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄/死亡討論記錄……30病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷書寫注意事項由實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和用紅筆作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期。若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄。

在病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名31病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷首頁的書寫實際住院天數(shù)“算入不算出，或算出不算入”住院不足24小時者，計為1天入院時情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況32病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷首頁的書寫住院病案中三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師“科主任”欄簽字者的條件科主任科主任指定的負(fù)責(zé)人33病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-334病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等35病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制入院記錄書寫要求（2）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全有?？苹蛑攸c檢查診療計劃：擬作的檢查項目

初步治療措施初步診斷36病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制住院病歷中的幾個“診斷”病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“初步診斷”字樣；病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷；若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫修正診斷；若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期37病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫■。病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定者至少3天記錄1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者5天記錄1次38病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病程記錄書寫要求（2）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施■記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄39病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制對住院病人加強(qiáng)告知入院須知（請假？）委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書病危通知書、死亡認(rèn)定書自動離院責(zé)任書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名40病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等41病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后24小時以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房42病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑43病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1~2次44病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制正/副主任醫(yī)師查房記錄書寫要求診斷不明及危重疑難病例，必須有主任醫(yī)師查房記錄三級甲等醫(yī)院主任醫(yī)師查房記錄要求解決醫(yī)療疑難問題有教學(xué)意識體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的進(jìn)展45病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明46病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)47病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求術(shù)前要有第一手術(shù)者查看病人的記錄術(shù)前要有麻醉師查看病人的記錄術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要立即完成，術(shù)后連續(xù)記錄三天病程應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容手術(shù)記錄由第一手術(shù)者親自書寫或由第一助手書寫，第一術(shù)者應(yīng)簽名負(fù)責(zé)48病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷49病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病人交代的出院后注意事項：如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等。出院時帶藥藥名及用法50病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制術(shù)語及用語辨析紅斑狼瘡肝脾未及神萎患者體溫正常COPDSLE繼觀繼觀病變慢支心肺腹未見異常生命體征平穩(wěn)蛛血待上級醫(yī)師查房青敏(－)冠心病診療計劃:完善各項檢查門診隨訪按計劃完成預(yù)防接種51病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制檢驗單粘貼及標(biāo)記的要求按日期順序粘貼并標(biāo)記日期及檢驗項目陽性報告用紅筆標(biāo)記52病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制注意一致性：

護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄的內(nèi)容；

不同醫(yī)療文書病情的時間上；

……53病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制留院觀察病歷要求有門、急診病歷記錄留觀病程記錄每24小時不得少于2次，急癥、危重病人隨時記錄交接班、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄病人離開留院觀察時，應(yīng)記錄去向54病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制處方書寫基本要求處方格式由三部分組成：前記、正文、后記前記：機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診/住院號、科別或病室及床號、臨床診斷、開具日期等55病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制處方書寫基本要求處方印刷用紙顏色規(guī)定：麻醉藥品淡紅色急診處方淡黃色兒科處方淡綠色普通處方白色56病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制處方書寫基本要求處方字跡應(yīng)清楚，如有涂改，必須在修改處簽名并注明修改日期處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫或用代號書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量、用量用法、要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒應(yīng)寫日、月齡57病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制處方書寫基本要求藥品名稱以《中華人民共和國藥典》或《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。劑量和數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫并注明單位，劑量應(yīng)使用公制單位。58病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制處方書寫基本要求劑型應(yīng)加以說明。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位，注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量。藥物用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用等，每次劑量及每日用藥次數(shù)（可采用通用的拉丁文縮寫形式）需作敏試的藥品應(yīng)注明敏試要求59病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制藥品書寫實例辨析10%KCl10mltid10%GSCa10%氯化鉀20ml分次P.O.st雙克1.25mgbid60病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制三、病歷質(zhì)量控制61病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段基礎(chǔ)質(zhì)量建立院科二級質(zhì)量監(jiān)控體系：質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；病歷書寫的獎懲方案；對見習(xí)生的崗前培訓(xùn)等環(huán)節(jié)質(zhì)量科室加強(qiáng)對運行中的病歷質(zhì)量檢查與監(jiān)控；醫(yī)院每周按規(guī)范要求檢查病歷書寫的及時性、診斷及治療是否到位檢查結(jié)果及時向臨床反饋，督促改進(jìn)62病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段終末質(zhì)量由醫(yī)院對病房已完成的病歷按照病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行普查，評出等級，及時通過簡報或報表的形式將檢查結(jié)果向全院通報；將發(fā)現(xiàn)的問題通知相關(guān)責(zé)任人，。綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高病歷質(zhì)量病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段中，基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量是決定病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)63病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量分為三級90分及以上甲級

70-89.9乙級

69.9分及以下丙級評審操作程序首先用單項否決法進(jìn)行篩選，存在三項嚴(yán)重缺陷者，判定為丙級；對存在的問題進(jìn)行評價時，可超扣分64病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級65病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)單項否決（丙級，共12項）出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄患者入院24小時出院的無24小時入出院記錄患者入院24小時死亡的無24小時入院死亡記錄患者入院24小時以上無入院記錄66病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)搶救病人無搶救記錄手術(shù)病人無麻醉記錄單手術(shù)病人無手術(shù)記錄篡改、偽造病歷實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故67病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重缺陷（乙級，共28項）出院診斷填寫錯誤或漏項血型填寫錯誤傳染病漏報產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣或性別錯誤出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡24小時內(nèi)完成68病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程記錄首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成搶救記錄未在6小時內(nèi)完成首次病程記錄缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及診療計劃入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄69病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)危重病人未按規(guī)定記錄病程危重、疑難病人無正副主任醫(yī)師查房記錄實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的審閱修改和簽名住院30天以上無交接班記錄或記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄未在24小時內(nèi)完成70病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)無輸血同意書無特殊檢查、有創(chuàng)檢查/治療同意書病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論無手術(shù)同意書或無簽名無麻醉同意書或無簽名手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成應(yīng)經(jīng)過審批的手術(shù)無授權(quán)記錄71病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)無對診斷和治療有重要價值的輔助檢查報告模仿或代替他人簽名違規(guī)涂改病歷無整頁病歷或病歷不全因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛72病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一般缺陷醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范或明顯的錯誤（2分/項）首頁基本項目空白或填寫不全（3分/項）入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤（4分）上級醫(yī)師查房記錄無本人簽名和審改日期（3分）字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)（3分/項）73病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全、治療經(jīng)過不詳細(xì)（2分/項）出院帶藥無藥名、劑量、用藥途徑以及用藥時間（2分/項）連續(xù)3天（慢性病5天）以上無病程記錄病歷排列順序或檢驗單粘貼不規(guī)范楣欄或相關(guān)表格填寫不全護(hù)理病歷與醫(yī)生記錄的病歷不一致74病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)于電子病案國外電子病案應(yīng)用現(xiàn)狀電子病案在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀電子病案的立法問題電子簽名問題電子病案的安全性75病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制四、病案管理基本要求76病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理的職責(zé)與功能病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、隨訪登記為醫(yī)療、科研、教學(xué)以及社會提供病案信息服務(wù)依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析，向醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門提供統(tǒng)計報表和統(tǒng)計信息管理和審定醫(yī)療記錄表格77病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理人員配備根據(jù)床位、業(yè)務(wù)量配備專/兼職病案管理人員具備臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和信息技術(shù)知識，掌握疾病和手術(shù)操作分類、計算機(jī)操作、病案管理等專業(yè)技能78病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理的房屋與設(shè)施房屋病案庫房，辦公室，閱覽室，接待室/區(qū)，資料整理區(qū)庫房能滿足儲存病案的需要，至少留有存儲5年以上病案的空間。通風(fēng)干燥，保證防火、防蟲、防鼠、防霉變，室內(nèi)光線不宜過強(qiáng)79病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理的房屋與設(shè)施病案架/柜計算機(jī)裝訂機(jī)復(fù)印機(jī)工具書滅火器材80病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理流程圖病區(qū)完成病歷審簽病案室檢查簽收交接整理裝訂疾病、手術(shù)編碼病案質(zhì)量控制病案等級評定及整改錄入微機(jī)統(tǒng)計、入庫借閱示眾81病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理基本要求病人出院后24小時內(nèi)將病案全部收回，交接清楚，責(zé)任明確保證病案資料的完整性■整理裝訂登記編目，完成索引以備查閱（登記簿）病案首頁信息錄入微機(jī)，完成統(tǒng)計工作病案入庫，按流水號排列上架提供病案信息檢索以及病案利用的供應(yīng)，借閱登記完整，示蹤明確保證病案的安全，無損壞、無丟失病案的保存時限82病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理基本要求復(fù)印病案患者本人及其代理人、公安、保險公司和司法機(jī)關(guān)本人身份證；患者的委托授權(quán)書；司法機(jī)關(guān)證明和本人證件復(fù)印申請單：復(fù)印內(nèi)容客觀資料申請復(fù)印人在場審批材料附于病歷后備查83病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理基本要求

查閱病案涉及對患者實施醫(yī)療活動的臨床醫(yī)師和質(zhì)量監(jiān)控人員一般僅限于在病案室查閱⑴查閱登記應(yīng)完善；⑵查閱記錄附于病案后備查不得將病案攜離醫(yī)院，嚴(yán)禁私自復(fù)印、涂改、毀損病案不得向任何人泄漏患者的病歷內(nèi)容和患者的隱私84病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制病案管理基本要求病歷的封存醫(yī)