新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折臨床路徑全套

新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折臨床路徑全套一、新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折（ICD10：S62.001）行腕骨骨折開放性復(fù)位術(shù)伴固定術(shù)（ICD9CM-3：79.331）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《格林手外科手術(shù)學(xué)》（北京積水潭譯著，第六版，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患側(cè)腕部腫脹、疼痛、活動受限；3.輔助檢查：X線平片、CT檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《格林手外科手術(shù)學(xué)》（北京積水潭譯著，第六版，人民軍醫(yī)出版社）無移位的可經(jīng)皮或切開內(nèi)固定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折（ICD10：S62.001）；2.外傷引起的單純的、新鮮的、穩(wěn)定的舟骨骨折；3.除外病理性骨折；4.除外合并其他部位的骨折和損傷；5.除外對舟骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病(如心腦血管疾病)；6.需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.X線平片、腕部CT檢查；4.其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時3小時加用一次；4.術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次；5.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：臂叢麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)；3．手術(shù)內(nèi)固定物：空心加壓螺釘；4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4—6天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2.必要時復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：消腫、止痛等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；2.X光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；3.切口無異常；4.無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。

二、新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折臨床路徑表單適用對象:第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折患者（ICD-10:S62001）患者姓名：

性別：

年齡：門診號：住院號：住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):7—9日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□上級醫(yī)師查房□根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，必要者請相關(guān)科室會診□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查□完成必要的相關(guān)科室會診□根據(jù)病史、體檢、局部平片、CT等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□手外科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□感染性疾病篩查□胸片、心電圖□局部平片、CT□心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定）□請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□手外科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□常規(guī)準(zhǔn)備明日在□局麻、或臂叢麻醉下行◎舟骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□抗生素皮試□配血□一次性導(dǎo)尿包主要護(hù)理工作□介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施□介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士□入院常規(guī)宣教□心理評估□告知輔檢的注意事項(xiàng)□護(hù)理等級評定□藥物過敏史□既往病史□在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢□做好晨晚間護(hù)理□評估“三高征”□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對接單）□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前宣教□心理護(hù)理□告知清淡飲食□妥善保管義齒、貴重物品病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期住院第4天住院第5天住院第6天臨床診斷與病情評估□臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折□病情評估：評估患者病情有無明顯改變□臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折□病情評估：評估患者病情有無明顯改變□臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折□病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□注意出血血運(yùn)□向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級醫(yī)師查房，注意病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意引流量□注意觀察體溫□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□注意觀察體溫□注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□臂叢麻醉護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食□傷口引流記量□留置尿管□抗生素臨時醫(yī)囑：□心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧□補(bǔ)液（根據(jù)病情）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食□一級護(hù)理□脫水（根據(jù)情況）□消炎止痛藥物□霧化吸入（根據(jù)情況）□抗凝治療（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□復(fù)查局部平片□通便□鎮(zhèn)痛□補(bǔ)液長期醫(yī)囑：□飲食□一級護(hù)理□拔除尿管□拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□換藥（根據(jù)情況）□補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作□監(jiān)測生命體征□排空膀胱□根據(jù)麻醉方式對癥術(shù)后護(hù)理□切口及引流護(hù)理□肢體護(hù)理：使用上肢墊，抬高制動?！跆弁醋o(hù)理□石膏托護(hù)理□關(guān)節(jié)鏡術(shù)后切口護(hù)理□疼痛護(hù)理□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□并發(fā)癥觀察：內(nèi)出血、感染、血腫?！跚锌谧o(hù)理：按時換藥，監(jiān)測體溫，血運(yùn)觀察，密切關(guān)注腫脹程度?！跏嘧o(hù)理，加壓包扎觀察護(hù)理□心理護(hù)理□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！醪l(fā)癥觀察：內(nèi)出血、感染、血腫?！跚锌谧o(hù)理：按時換藥，監(jiān)測體溫，血運(yùn)觀察，密切關(guān)注腫脹程度。□石膏護(hù)理，加壓包扎觀察護(hù)理□心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期住院第7天住院第8天住院第9天（出院日）臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為新鮮穩(wěn)定型舟骨近端骨折病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□注意觀察體溫□注意傷口情況□根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□注意觀察體溫□注意傷口情況□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食□一級護(hù)理□拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□換藥（根據(jù)情況）□補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□飲食□二級護(hù)理臨時醫(yī)囑：□換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑：□出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□預(yù)約拆線時間主要護(hù)理工作□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！醪l(fā)癥觀察：內(nèi)出血、感染、血腫?！跚锌谧o(hù)理：按時換藥，監(jiān)測體溫，血運(yùn)觀察，密切關(guān)注腫脹程度。□石膏護(hù)理，加壓包扎觀察護(hù)理□心理護(hù)理□飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?！醪l(fā)癥觀察：