神經內科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告（動脈粥樣硬化性頸內動脈閉塞自發(fā)性再通致急性腦梗）

神經內科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日神經內科動脈粥樣硬化性頸內動脈閉塞自發(fā)性再通致急性腦梗死病例分析專題報告病例資料患者男，62歲，既往有高血壓病及高脂血癥病史，均未正規(guī)治療。1個月前因突發(fā)左側肢體無力就診當?shù)蒯t(yī)院。入院后急性查頭顱CT診斷右側基底節(jié)區(qū)腦梗死，同時頸動脈彩色多普勒超聲顯示右側頸內動脈起始部重度狹窄，左側頸內動脈閉塞。住院期間每日予阿司匹林片100mg抗血小板聚集治療，阿托伐他汀片10mg降血脂穩(wěn)定斑塊以及控制血壓等對癥治療，15d后患者病情穩(wěn)定出院。本次患者為行右頸內動脈支架植入術（CAS)于2014年8月就診本院。入院時患者除遺留左側肢體肌力減退（上肢肌力瓜級，下肢肌力Ⅲ級）外，無明顯陽性局灶性神經癥狀及體征。本院頸動脈CT血管造影（CTA)進一步證實右側頸內動脈起始部重度粥樣硬化性狹窄，狹窄率約90%(圖1A)，左側頸內動脈起始部閉塞（圖1B，1C)。頭顱磁共振掃描顯示：右側大腦基底節(jié)區(qū)新鮮腦梗死，左側大腦半球實質未見缺血梗死灶。排除手術禁忌后，患者于入院第3天行經皮右側頸內動脈支架植入術，術中DSA血管造影證實左側頸內動脈完全閉塞（圖1D)。支架植入術過程順利，術中共計使用普通肝素4500U。圍手術期及術后患者均未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。術后3d患者順利出院。出院后患者每日口服阿司匹林片100mg、氯吡格雷片75mg抗血小板聚集治療，阿托伐他汀片10mg降血脂穩(wěn)定斑塊，同時給予口服降壓藥物降壓治療。CAS術后1個月，患者因突發(fā)右側肢體無力再次急診就診本院。入院查體顯示：患者右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力皿級，左側肢體肌力較前次住院無明顯變化。復查頸動脈CTA顯示：原右側頸內動脈支架位置良好，管腔通暢（圖2A)。左側頸內動脈再通，管腔呈重度狹窄，狹窄率約90%(圖2B)。頭顱磁共振顯示：左側額葉多發(fā)新鮮梗死灶（圖2C)結合影像學檢查結果，患者左側急性腦梗死為左頸內動脈自發(fā)性再通引起斑塊脫落所致，建議患者1個月后行左頸內動脈支架植入術，但患者拒絕。故患者病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)藥物保守治療。目前患者隨訪16個月，未再發(fā)腦卒中及TIA。討論目前，對于粥樣硬化性頸內動脈閉塞發(fā)生率和流行病學特征的認識非常有限。根據(jù)一項回顧性研究的結果，癥狀性粥樣硬化性頸內動脈閉塞的發(fā)生率約為6/100000，而無癥狀性粥樣硬化性頸內動脈閉塞的發(fā)生率目前仍不清楚。粥樣硬化性頸內動脈閉塞的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)無任何臨床癥狀，僅因為對側頸動脈狹窄行影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)（包括本例）。而癥狀性粥樣硬化性頸內動脈閉塞則會增加未來腦血管事件的風險，甚至引起致死性卒中。根據(jù)一項Meta分析的結果，癥狀性粥樣硬化性頸內動脈閉塞患者閉塞同側年卒中發(fā)生率約為2.5%，對于伴有腦血流動力學損害的患者，年卒中發(fā)生率可高達1.5%。而雙側頸內動脈閉塞患者年卒中發(fā)生率則更高。臨床上因各種原因引起的顱內段頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通常見，文獻報道的急性期內自發(fā)性再通率1%?67%不等。同時，源于外傷性或自發(fā)性動脈夾層的顱外段頸內動脈閉塞急性期內自發(fā)性再通的比例約為68%，3個月內再通比例甚至高達85%。然而顱外段粥樣硬化性頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通臨床罕見，自1958年Lehie首次報道這一罕見臨床現(xiàn)象起，目前文獻僅有零星個案報道。文獻報道的粥樣硬化性頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通病例絕大多數(shù)為無癥狀性且再通多發(fā)生于急性期，多因影像學檢查（如頸動脈彩色多普勒超聲、頸動脈CTA)偶然發(fā)現(xiàn)。而像本例患者這樣遲發(fā)性再通且引起急性缺血性腦梗死的病例報道極少。目前唯一一篇報道顱外段粥樣硬化性頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通的長期隨訪研究[3]報道的自發(fā)性再通發(fā)生率約為2.3%，故筆者推斷這一罕見現(xiàn)象的發(fā)生率可能因發(fā)病隱匿，多無癥狀而被低估，但該研究中癥狀性自發(fā)性再通比例也僅為1%。目前對于頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通的發(fā)生機制并不十分清楚。有學者推測短期（發(fā)病后數(shù)小時至2周）內閉塞的顱外段頸內動脈再通機制可能有：原有動脈夾層引起的血管痙攣解除，動脈粥樣硬化斑塊內出血形成的血腫引起原本重度狹窄的頸內動脈閉塞，而血腫吸收消退后動脈管腔重新變?yōu)橹囟泉M窄和頸內動脈血栓栓塞，而血栓移位至遠端動脈分支。本例患者自發(fā)性再通發(fā)生于診斷閉塞后1個月，因此可以排除這幾種可能性。Ngiiyen-Huynh等對1例粥樣硬化性頸內動脈閉塞自發(fā)性再通患者行內膜剝脫術的手術標本進行病理檢查時發(fā)現(xiàn)斑塊內存在新鮮血栓溶解的證據(jù)，從而推測自發(fā)性再通可能與血管內皮細胞抗血栓系統(tǒng)激活、血栓自我溶解有關。頸內動脈閉塞后側枝循環(huán)代償良好、使用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥物（肝素、華法林）以及他汀類藥物治療均可能促進血栓自我溶解。而頸內動脈閉塞段的長度、血栓的性質及血栓形成的時間則可能影響血栓自我溶解及再通的概率。本例患者在圍手術期及術后采用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板及阿托伐他汀降血脂穩(wěn)定斑塊治療，支架植入術中給予了全身肝素化，同時該患者DSA血管造影顯示顱內血管代償良好，左頸內動脈閉塞段遠端血管動脈晚期可見逆向血流充盈，故推測本例患者自發(fā)性再通可能源于這種機制。另外有研究認為頸內動脈壁滋養(yǎng)動脈形成可能是自發(fā)性再通的原因，但通過對患者頸動脈CTA圖像的仔細觀察，本例患者并沒有發(fā)現(xiàn)所謂的動脈壁滋養(yǎng)動脈形成。由于顱外段粥樣硬化性頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通臨床罕見，且對于其自然病程缺乏了解，因此對于再通后遺留的動脈狹窄是否需要進一步手術治療（內膜剝脫術或支架植入術）存在較大爭議。根據(jù)北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協(xié)作組的研究結果，對于癥狀性頸內動脈狹窄大于50%以及無癥狀性頸內動脈狹窄大于70%患者行內膜剝脫術或支架植入術可使再發(fā)卒中風險顯著降低。但該研究并未納入閉塞后再通的頸內動脈狹窄患者，因此，對于該組患者是否也應積極干預存在疑問。通過對文獻復習，發(fā)現(xiàn)大部分自發(fā)性再通患者接受了內膜剝脫術或支架植人術，從而希望能夠預防遠期再發(fā)缺血性腦血管事件。而另有部分自發(fā)性再通病例（包括本研究病例）采取內科保守治療，主要為阿司匹林和氯吡格雷抗血小板以及他汀類藥物降血脂穩(wěn)定斑塊治療。筆者對文獻報道長期隨訪（大于1年）的接受內科保守治療的病例進行了分析，所有病例均未再發(fā)頸內動脈相關的缺血性腦卒中事件，提示該現(xiàn)象的長期預后良好，但因為均是個案報道，未來仍需要較大樣本量的長期隨訪結果加以印證。既往認為頸內動脈一旦完全閉塞，再發(fā)卒中風險極低，因此被認為是一良性病程，同時有研究表明開通閉塞的頸內動脈對患者獲益并不優(yōu)于最佳內科保守治療，故對于該類患者的隨訪復查并沒有得到應有的重視。而本文病例及文獻復習顯示盡管頸內動脈閉塞后自發(fā)性再通罕見，但再通后仍有可能造成嚴重的缺血性腦梗死，故筆者認為對于該組患者的隨訪策略應更為積極。有學者認為對于頸內動脈閉塞患者每3-6個月進行一次影像學復查是必要的M。目前，不管是頸動脈彩色多普勒超聲還是頸動脈CTA均被證明是診斷頸動脈閉塞以及假性閉塞征象以及預測閉塞后再通可能性的無創(chuàng)且非常準確的影像學檢查方法。筆者認為每6個月復查1次頸動脈彩色多普勒超聲可能是恰當?shù)?，如?/p>