慢性腎衰竭病人的護理查房通用

慢性腎衰竭病人的護理

查房第一頁，共五十頁。定o

慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

簡稱腎表，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征(wn)

的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟m

疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥，第二頁，共五十頁。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;

無癥狀。腎功能已下降waang)但臨床無腎衰竭的癥狀。第三頁，共五十頁。o慢

性(mànxìng)腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期?；赜掖?骨招

傷，腎功能正常代候期失代償期環(huán)功能系竭期腎功能衰竭尿毒癥期分

期o慢性腎衰竭分期(tēn

qī)腎功能不全失代償期：又稱氮質血癥期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;

出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀hengghuang和貧血分

期第四頁。共五十頁。o

慢性(màn

xing)腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

癥狀明顯。Ccr<10ml/min

—

尿毒癥終末期。腎功能極度下

降amg),

出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。分

期第五頁。共五十頁。制o病因原發(fā)性腎臟疾病(ibing):慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病、

SLE

性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y石、前列腺肥大等。病因omgm與發(fā)病機第六頁.共五十頁。我國常見病因順序(shùnxi):腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高

血壓腎

病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機制特

別cen

提示第七頁，共五十頁。o

發(fā)病機制健存腎單位學說—發(fā)生腎小球內“三高”;矯枉失衡學說；腎小球高壓(gāoya)和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。病因與發(fā)病機制第八頁.共五十頁。o

消化系統(tǒng)系尿素等代謝(auixie)產物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味

，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出(tacho)的癥狀第九頁

.

共五十熒。o

血液系統(tǒng)EPO

減少、鐵攝入不足、1.貧血(必有癥狀)

失血、毒素抑制RBC

生成、葉酸wèsum)蛋白質缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細胞異常：WBC

趨化、吞噬和殺菌能力減弱--易感染。第十頁。共五十頁。o

心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留(zhuiú)(容量依賴性);腎素活性增加(腎素依賴性);腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。第十一頁，共五十頁。o

心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟(nzàng)負荷增加；貧CRF常見死亡ed

原因之一。第十二頁，共五十頁。o

心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致(m

zh)。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包cmm

積液多為血性，

Cap

破裂所致。第十三頁，共五十頁。o心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病(fabìng)為CRF

主

要atso

死亡原因之一。糖尿病和高血壓的患者。第十四頁，共五十頁?！澳蚨?/p>

癥不安腿”

(周圈神經異常ie)下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病(

中樞神經系統(tǒng)異常)淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。o神經肌肉系統(tǒng)(xitòng)早、中、晚期表現(xiàn)。第十五頁，共五十頁。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶(nudie)狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。o

呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎

(zhīqìguǎnyán)、肺炎、胸膜炎等。第十六頁，共五十頁。o

皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積(chénjt)于皮膚及神經末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。第十七頁，共五十頁。有癥狀，骨活檢muóim)可作出早期診斷。o腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D?不足、繼發(fā)性甲狀旁

腺jiā

zhuàngpáng

xiàn)功能亢進所致。第十八頁，共五十頁。o水電解質和酸堿平衡紊亂脫水(tuó

shut)與水腫；低Na+

與高Na+

血癥；低K+

與高K+血癥；低Ca++和

高Ca++血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂suan第十九頁，共五十頁。功能障礙所致。CRF

的主要死亡(sTwáng)原因之一。o

感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞(ibao)免疫功能紊亂、白細胞(cxibao)第二十頁，共五十頁。o

其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高(shēnggāo)呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對脂質應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和脂質代謝異常有關。第二十一頁，共五十頁。o

尿液少尿<1000ml/d或無尿(晚期wǎngp);尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC

陽性；顆粒和蠟樣管型(有助于診斷)。o

血液Hb<80g/L,紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)第二十二頁，共五十頁。o

腎功能Ccr降低qiangdn,Scr和BUN

升高。o

B超雙腎縮小實驗室及其他檢查血Ca++<2mmol/L;血磷>17

mmol/L。第二十三頁，共五十頁。原則：根治病因、消除誘因、調整飲食cinsto、糾正水

電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、

延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期

進行治療要點第二十四頁，共五十頁。治療要點1、

飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生(1)

限制蛋白飲食：根據GFR

作適當調整①量：GFR

10～20:0.6g/kg.d;5~10:0.4;

<5:0.3②高質量：以動物蛋白為主(60%)③必須加用必需氨基酸，以長期維持較好營養(yǎng)(yingyǎng)。(注意速度)低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩(yánhuǎn)腎功能惡化第二十五頁，共五十頁。(2

)高熱量：30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情加減，饑餓可食

甜薯、芋頭、藕粉等(3)注意(zhù

yv補充維生素(vitB、VitC)

和葉酸(4)其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，

一般不宜嚴格限

制②鉀：只要尿量>1000ml/d,

一般無需限鉀③給低磷飲食，<600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水，尿量>1

L/d而無水腫則不限水治療要點第二十六頁，共五十頁。2、

控制kòngzhn全身性和/或腎小球內高壓力：首選ACE-I3、

其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥治療要點第二十七頁，共五十頁。治療要點o

并發(fā)癥治療水電解質和酸堿平衡失調：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D?

、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水(uosha):補液(前一日尿量加500ml)。第二十八頁，共五十頁。o

對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K+鹽或含K+食物。高鉀：限制mmK+

鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO?100ml

靜推、RI

靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO?。第二十九頁，共五十頁。治療要點2.高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI

、CCB

、B受體阻滯劑、透析。o

對癥治療(zhiláo)心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥治療要點低脂飲食，藥物治療。第三十頁，共五十頁。透析心包穿刺(chuancd)

切開引流第三十一頁，共五十頁。o

對癥治療(zhiiáo)心血管系統(tǒng)：3.心力衰竭限鹽限水

利尿劑、血管擴張劑

洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎治療要點治療要點o

對癥治療血液系統(tǒng)：貧血(pínxuè):重組人類促紅細胞生成素。o

對癥治療腎性骨?。夯钚詖itD?

、甲狀旁腺次全切除。o

對癥治療消化系統(tǒng)：

嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。第三十二頁，共五十頁。o

感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代謝產物(chǎnwù))。o

腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。第三十三頁，共五十頁。治療要點o

時間：2016年2月o地點：腎內科病房o參加人員(rényuán):腎內科相關護理人員

(rényuán)o

主查人：04床朱乃吉

第三十四頁，共五十頁。護理查房基本資料o

朱乃吉，男，61歲，因“維持性血液

ueyo透析2年余，頭暈嘔吐1天”入院。病

例

介

紹第三十五頁，共五十頁。o患者家屬訴10余年(yúnián)來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，

無明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈等不適癥狀o

曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科，診斷為“慢

性腎功腎臟病5期、腎性貧血，糖尿病腎病”,予以監(jiān)控血壓、糾正貧血、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗感染、規(guī)律血液透析等對癥支持治療，病情好轉出院

第三十六頁，共五十頁?，F(xiàn)

病

史o查體：

體溫：

36.7℃,呼吸：20次/分，脈搏：

80

次/分，血壓：170/80

mmhg,患者神志清，精神可，體型正常，右腕

內瘺雜音(zéym)連續(xù)，雙下肢不浮腫。體

查第三十七頁，共五十頁。針對以上yishàng)問題提出相應的護理問題、相關依據及護理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停護理措施：1、

嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時

測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質代謝紊亂和

代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各

項生活護理。③對長期臥床者，應指導或幫助其進行適當的床上活動，定時為病人翻身和做被動

肢體(zhīt)活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。第三十八頁，共五十頁。二、感染：與機體免疫功能gongnéng低下，

透析等有關。護

理

措

施

：1、監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食欲下降

咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細胞計數增高等。準確留取各種標本如痰液，血液等送檢。2、預防感染：1)有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風并作

空氣消毒各種檢查治療嚴格無菌操作，2)避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染.3)加強生活護理尤其

是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應定期翻身拍背。3、用藥護理遵醫(yī)囑合理(héln使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并

觀察藥物的療效和不良反應。(第三十九頁，共五十頁。三、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期限

制蛋白質攝入，消化功能紊亂wenuan等因素

有關護理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。預防性

使用止吐藥，觀察藥物療效。2、

指導病人進易消化的優(yōu)質蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。病人進食時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。4、

遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳劑。

5、定期(dìngqī)監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。第四十頁，共五十頁。護

理

措

施

：1、

維持患者輸液管道的通暢，準確記錄24h出入水量。合

理使用利尿劑。2、

密切觀察病情，注意有無電解質平衡的表現(xiàn)，有導常時，及時報告醫(yī)師。3、

定期復查血常規(guī)、電解質。4、

補充足夠(zúgòu)的水分的同時注意預防肺水腫的發(fā)生。第四十一頁，共五十頁。四、水電解質酸堿平衡(inghéng)失調五、活動無耐力：與水、電解質、酸堿

平衡紊亂wenuàn及貧血有關。護理措施：1、

評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。2、

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、

活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量。4、

耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治

療。5、_保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活

動。6、

做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本(iběn)需

要0第四十二頁，共五十頁。六、體液過多：與尿量減少qiansho)、水鈉潴

留等有關護

理

措

施

：1、加強(jiaqiáng)對生命體征的監(jiān)測，準確記錄24h出入量，定

時測定血電解質。2、

注意有無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等并發(fā)癥。3、采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、這遵醫(yī)囑”使用利尿劑。第四十三頁，共五十頁。七、焦慮uaou:

與家庭經濟條件及終身

疾病的困惱有關。護理措施：1、詳細向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果

及預后。2、

提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當的溫、濕度，清新的空氣。3、護理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)

生與發(fā)展，使他們能正確的對待疾病，保持樂觀的情緒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高(tígao)生活質量，積極配合治

療與護理。第四十四頁，共五十頁。護理措施：1、

要循序漸進宣教有關保健知識及疾病相關知識，鼓勵同病室病人進行有效(yǒuxiào)的溝通。2、

使用通俗易懂的語言對患者及家屬進行反復的健康宣教。3、

對于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進行溝通。第四十五頁，共五十頁。十三、知識缺乏(quei):與病人文化程度、缺

乏(quēa)腎臟疾病知識等有關。遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。①應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期

查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。

輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內加人其他藥物，以免(yimiǎn)引起不良反應。用

藥

的

護

理第四十六頁，共五十頁。o

護理人員應以熱情、關切的態(tài)度去接近病人，使其感

受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓

勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，,使他們能正確對待疾病wiwng),保持樂觀情緒

樹立戰(zhàn)勝疾病uibing)的信心，提高生活質量，積極配合

治療和護理。心

理

護

理第四十七頁，共五