MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1課件

回本溯源，從容應(yīng)對(duì):

MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1回本溯源:診療感染性疾病的立足點(diǎn)1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.患者藥物細(xì)菌挽救生命MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1從容應(yīng)對(duì)，挽救生命:

始終從三個(gè)角度考慮臨床治療方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.細(xì)菌-患者：是否危及生命細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)藥物-患者：是否依循PK/PD的原理用藥MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個(gè)關(guān)注”MDR時(shí)代，院內(nèi)感染核心診療思路MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者是否為重癥肺炎臨床常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB-652年代19972003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥5項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療簡(jiǎn)單易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估肺炎患者病情有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征，評(píng)估是否為重癥肺炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療意識(shí)障礙呼吸頻率≥30次/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)<300，需行機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.NiedermanMS.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:452–4573.蔡少華.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè).2007;2:1-412定向窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療包括治療適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時(shí)可聯(lián)合治療MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1起始充分治療顯著降低患者病死率病死率LunaCMetal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=521999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1起始充分治療加快機(jī)體功能恢復(fù)，改善預(yù)后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對(duì)492例ICU血液感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機(jī)的時(shí)間起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例時(shí)間(天)P<0.001百分比P=0.009n=147n=345n=147n=345MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個(gè)關(guān)注”MDR時(shí)代，院內(nèi)感染核心診療思路MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1MDR致病菌感染危害嚴(yán)重一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估MDR銅綠假單胞菌感染對(duì)菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%)MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1ATS指南：

MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵ATS指南：是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐藥；HAP:醫(yī)院獲得性肺炎MDR肺炎的主要危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時(shí)間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)，住院時(shí)間≥2天居住于護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1IDSA指南

MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93MRSA：早期加用萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素VRE：早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素ESBLs：早期使用碳青霉烯類藥物KPCs：早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素2010年IDSA粒缺發(fā)熱指南中對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時(shí)，可加用其他抗菌藥物MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單

胞菌、不動(dòng)桿菌屬是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要耐藥菌G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以腸桿菌最為常見，其次為不動(dòng)桿菌屬及銅綠假單胞菌數(shù)據(jù)來自2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌**在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素-1參數(shù)ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌藥物24(64.9)50(42.0)0.015頭孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001青霉素8(21.6)8(6.7)0.025醫(yī)院獲得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒細(xì)胞減少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手術(shù)治療2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制劑18(48.6)69(58.0)0.318中心靜脈插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重癥膿毒血癥15(40.5)32(26.9)0.114研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.對(duì)156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評(píng)估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素-2參數(shù)病例組(n=91)對(duì)照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時(shí)間>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心靜脈內(nèi)插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001機(jī)械通氣15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治療58(63.7)16(17.6)——<0.001研究顯示：住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究，評(píng)估血流感染患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣1.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素-1參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鮑曼不動(dòng)桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02感染前住院時(shí)間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04既往使用抗菌藥物14(56)24(100)——<0.001抗菌藥物數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評(píng)分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)期住院，鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一項(xiàng)前瞻性病例分析，評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素-2參數(shù)病例組(n=63)對(duì)照組(n=63)OR(95%CI)P值鮑曼不動(dòng)桿菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數(shù)量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究，評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1鮑曼不動(dòng)桿菌定植住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEII評(píng)分達(dá)24分)1.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.2.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對(duì)照組(n=212)OR(95%CI)P值化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營(yíng)養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001住院時(shí)間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001既往接受抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.001TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-125細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長(zhǎng)期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染鮑曼不動(dòng)桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時(shí)間更長(zhǎng)，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營(yíng)養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1針對(duì)不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖

（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時(shí)間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞<500;住院時(shí)間延長(zhǎng)>20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長(zhǎng)>15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見HAIMDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1核心目標(biāo)：挽救生命針對(duì)可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療

MDR感染治療原則MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：首選碳青霉烯

產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物依然高度敏感呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報(bào)告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，致病菌來自全國(guó)114家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯的敏感率最高，>99%產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯的敏感率最高，>98%MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療

碳青霉烯類藥物有效降低患者病死率碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌血流感染(菌血癥)，患者14天死亡率最低PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.14天死亡率(%)碳青霉烯類氟喹諾酮類頭孢菌素類內(nèi)酰胺/

內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療

碳青霉烯類起始經(jīng)驗(yàn)性治療，患者21天病死率最低OR=1.48P=0.40OR=0.55P=0.24OR=0.14P=0.01OR=4.05P<0.001

對(duì)97例起始充分治療患者亞群分析β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素亞胺培南/美羅培南(n=28)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33)氨基糖苷類(n=20)環(huán)丙沙星(n=16)百分比(%)起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其21天死亡率更低TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1碳青霉烯是治療

產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星院內(nèi)感染亞胺培南美羅培南阿米卡星PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–33939-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素E（一線），或替加環(huán)素（二線）HAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療對(duì)25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亞胺培南KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MICMDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類

+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦

顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，

MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路-1銅綠假單胞菌感染：

碳青霉烯+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的