第一節(jié)瘧疾病人的護(hù)理

第一節(jié)瘧疾病人的護(hù)理瘧疾又名打擺子，是一很古老的疾病，遠(yuǎn)在公元2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等專篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法#據(jù)史書(shū)記載，在中國(guó)長(zhǎng)江以南地區(qū)，歷史上曾發(fā)生過(guò)多次瘧疾大流行。

“自黃昏直至天曉，哭聲不絕，

瘴煙之內(nèi)，陰魂無(wú)數(shù)”。20世紀(jì)初，云南思茅曾有3萬(wàn)人口，瘧疾反復(fù)流行30年后，到解放前夕就剩900多人?？膳碌寞懠补?世紀(jì)，羅馬帝國(guó)正處在強(qiáng)盛的顛峰，帝國(guó)的版圖不斷擴(kuò)大。然而，

一場(chǎng)致命的瘟疫卻狂風(fēng)般襲來(lái)，每天有數(shù)千人

死去，羅馬帝國(guó)的一半居民死于非命。20世紀(jì)末，英美考古學(xué)

家從一處古羅馬墳?zāi)怪?，發(fā)掘出1500年前羅馬人的骨骸，

DNA

鑒定發(fā)現(xiàn)，加速古羅馬帝國(guó)衰亡的瘟疫正是這種疾病。上帝的清道夫——羅納德·羅斯羅納德·羅斯，英國(guó)醫(yī)生、英國(guó)微生物學(xué)家、熱帶病攻師，他曾經(jīng)以軍醫(yī)的身分參加第三次緬甸戰(zhàn)爭(zhēng)。他一生最大的貢獻(xiàn)是發(fā)現(xiàn)蚊子是傳播瘧疾的媒介，為此獲得1902年第二屆諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。未被遺忘的瘧原蟲(chóng)發(fā)現(xiàn)者阿方斯·拉弗蘭出生于法國(guó)巴黎的一個(gè)醫(yī)學(xué)

世家，22歲成為醫(yī)生。他一直致力于致病原蟲(chóng)的

探索。他提出了瘧原蟲(chóng)為瘧疾的病原體。1907年，

諾貝爾獎(jiǎng)評(píng)委會(huì)將第七屆諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予拉弗蘭，以表彰他在致病原蟲(chóng)研究領(lǐng)域的杰出貢獻(xiàn)。Alphonse

LaveranRonald

Ross流行特征：熱帶>亞熱帶>溫帶瘧疾分布非常廣泛，見(jiàn)于北緯60度與南緯30度之間。泥疾全球分布圖Malaria

riskStableUnstableMalaria

free根據(jù)2013年12月發(fā)布的最新情況估計(jì)：●2012年約有2.07億瘧疾病例●有62.7萬(wàn)人死亡，大多數(shù)死亡發(fā)生

在非洲兒童中，那里每分鐘便有一

名兒童死于瘧疾●瘧疾已經(jīng)成為非洲兒童主要的死因●自2000年以來(lái)，非洲兒童瘧疾死亡

率估計(jì)下降了54%。概述□

定義：由瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。□臨床特點(diǎn)：·

周期性高熱·

寒戰(zhàn)·

大汗·

脾腫大和貧血口間日瘧原蟲(chóng)□三日瘧原蟲(chóng)□惡性瘧原蟲(chóng)□

卵形瘧原蟲(chóng)病原學(xué)□兩階段無(wú)性生殖(人體內(nèi))有性生殖(蚊體內(nèi))□兩宿主中間宿主(人)終宿主(蚊)肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育期紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育期生活史人體血液

肝細(xì)胞肝細(xì)胞腫脹破裂，進(jìn)一步分裂

釋放大量裂殖子一部分被吞噬細(xì)胞吞噬消滅一部分進(jìn)入血流并侵入紅細(xì)胞內(nèi)，形成紅細(xì)胞內(nèi)期引起臨床發(fā)作傳染性雌性按蚊吮吸病人的血時(shí)隨按蚊唾液子孢子紅細(xì)胞外期肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育裂殖體裂殖子紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞破裂，釋放出(裂殖子、瘧色素和代謝產(chǎn)物)一發(fā)生臨床癥狀紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖大滋養(yǎng)體間日瘧：48h卵形瘧：48h三日瘧：72h惡性瘧：38~48h早配子體

&(臨

床上周

期

作的原因)發(fā)育中

的裂殖體裂殖了

發(fā)育成熟小滋養(yǎng)體瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育早配子體眶液腺案合子動(dòng)合一合于胃

壁&雌紅組胞內(nèi)期

裂體增殖紅細(xì)胞外期裂體增殖遲發(fā)型按蚊體內(nèi)有性生殖圖71

間日瘧原蟲(chóng)生活史人體內(nèi)

無(wú)性生殖速發(fā)型一部分被吞噬細(xì)胞吞噬消滅一部分進(jìn)入血流并侵入紅細(xì)胞內(nèi)，形成紅細(xì)胞內(nèi)期引起臨床發(fā)作人體血液

肝細(xì)胞肝細(xì)胞腫脹破裂，進(jìn)一步分裂

釋放大量裂殖子傳染性雌性按蚊吮吸病人的血時(shí)隨按蚊唾液子孢子肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行

裂體增值紅細(xì)胞外期裂殖體裂殖子要經(jīng)過(guò)一段“休眠狀態(tài)”后才能發(fā)育成熟，引起發(fā)作。潛伏期長(zhǎng)(6個(gè)月以上)侵入肝細(xì)胞后迅速發(fā)育成熟并感染紅細(xì)胞，潛伏期短(12~20日)速發(fā)型子孢子

遲發(fā)型子孢子

復(fù)發(fā)的原因間日瘧卵型瘧子孢子瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí)，臨床上無(wú)癥狀.(2)紅細(xì)胞破壞一大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血，引起瘧疾發(fā)作

(紅細(xì)胞內(nèi)裂殖子)。(3)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.(4)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無(wú)復(fù)發(fā).瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)(5)周期性發(fā)作：一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí)，具有傳染性.(7)人為中間宿主，蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).(9)紅細(xì)胞內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).●

單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生：與瘧原蟲(chóng)在人

體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)肝脾

腫大，骨髓增生，周?chē)袉魏思?xì)胞增多，血

漿球蛋白增高。發(fā)病機(jī)制●

貧血：因大量紅細(xì)胞破壞所致。護(hù)理評(píng)估□

流行病學(xué)資料一有無(wú)到過(guò)瘧疾流行區(qū)—近期有無(wú)輸血史□

身心評(píng)估—癥狀評(píng)估：間歇性、周期性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗一護(hù)理體檢：貧血、脾大一心理社會(huì)狀況□

輔助檢查資料流行病學(xué)在蚊子的胃壁表面能夠容下幾百個(gè)瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)卵的卵囊。當(dāng)卵囊發(fā)育成熟后，幾千個(gè)長(zhǎng)條形瘧原蟲(chóng)破殼而出。它們仿佛菊花花瓣，

一個(gè)花瓣就是一個(gè)新生瘧原蟲(chóng)。成熟的瘧原蟲(chóng)會(huì)游到蚊子的口器之中，等待進(jìn)入人體的時(shí)機(jī)。臨床表現(xiàn)潛伏期：》

間日瘧-13~15日三日瘧-24~30日>

惡性瘧-7~12日卵形瘧-13~15日疾典型發(fā)作突起畏寒、寒戰(zhàn)、面色蒼白、指唇發(fā)紺、四肢涼

持續(xù)10min-2h,

伴體溫迅速上升體溫迅速上升至40℃以上，神志清楚持續(xù)2-6h全身大汗淋漓體溫驟降至正常(1-2h)此期一般無(wú)明顯癥狀·間日瘧，卵形瘧—48h

·三日瘧—72h●惡性瘧一無(wú)規(guī)律寒

戰(zhàn)

期

：◆

高熱期：◆

大汗期：間

歇

期

：間歇期長(zhǎng)短與瘧原蟲(chóng)的發(fā)育周期有關(guān)特點(diǎn)：間歇性、發(fā)作性大部分裂殖子：被吞噬細(xì)胞消滅小部分裂殖子：侵入紅細(xì)胞重復(fù)

上述裂體增值。(臨床上周期發(fā)

作的原因)紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育早配子體紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖大滋養(yǎng)體間日瘧：48h卵形瘧：48h三日瘧：72h惡性瘧：38~48h發(fā)育中

的裂殖體裂殖了發(fā)育成熟小滋養(yǎng)體0脾腫大肝腫大貧

血反復(fù)發(fā)作腦型瘧疾腦型瘧疾：□

惡性瘧嚴(yán)重的臨床類(lèi)型，偶見(jiàn)于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，意識(shí)障礙□

病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲(chóng)消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子瘧疾復(fù)發(fā)見(jiàn)于間日瘧、卵形瘧。(三日瘧、惡性瘧無(wú)復(fù)發(fā))初病半年后再次發(fā)作。原因：

遲發(fā)型子孢子在體內(nèi)經(jīng)過(guò)一階段的休眠后延遲發(fā)育成熟，由肝細(xì)胞釋出裂殖子，再次侵入

紅細(xì)胞內(nèi)引起的發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。要經(jīng)過(guò)一段“休眠狀態(tài)”后才能發(fā)育成熟，引起發(fā)作。潛伏期長(zhǎng)(6個(gè)月以上)侵入肝細(xì)胞后迅速發(fā)育成熟并感染紅細(xì)胞，潛伏期短(12~20日)速發(fā)型子孢子

遲發(fā)型子孢子間日瘧卵型瘧子孢子□污染血液中只含有裂殖子，

不含有子孢子——不會(huì)

復(fù)發(fā)。□由于裂殖子進(jìn)入血流后直接侵犯紅細(xì)胞——潛伏期

相對(duì)短。□

主要為間日瘧。輸血瘧疾□

由輸入帶瘧原蟲(chóng)的血液而引起?！づR床表現(xiàn)：

寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭?！ぐl(fā)生原因：·紅細(xì)胞中G-6-PD酶缺乏或其他紅細(xì)胞酶去缺乏·抗瘧藥物(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā)?！く懺x(chóng)本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致·人體過(guò)敏反應(yīng)治療要點(diǎn)□抗瘧原蟲(chóng)治療□對(duì)癥治療治療：抗瘧原蟲(chóng)治療□

對(duì)氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療氯喹：

控制發(fā)作首選(殺滅RBC內(nèi)期裂殖體),

口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人

和心臟病者慎用?？诜?天。伯安喹：控制復(fù)發(fā)(殺滅肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體、

“休眠子

”

)

,

防止傳播

(殺滅各型配子體)。不能單獨(dú)

控制發(fā)作(對(duì)RBC內(nèi)期作用差)。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血。口服8天。治療：抗瘧原蟲(chóng)治療□耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療甲氟喹：控制發(fā)作(較強(qiáng)殺滅RBC內(nèi)期瘧原蟲(chóng))

,

長(zhǎng)

效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。

一次頓服。磷酸咯萘啶：控制發(fā)作(殺滅RBC內(nèi)期)?？诜?天。青蒿素衍生物：

控制發(fā)作。有些瘧原蟲(chóng)有抗藥性。中國(guó)特效藥2011年9月，中國(guó)女藥學(xué)家屠呦呦因創(chuàng)制新型抗瘧藥———青蒿素和雙氫青蒿素的貢獻(xiàn)，獲得被譽(yù)為

諾貝爾獎(jiǎng)“風(fēng)向標(biāo)”的拉斯克獎(jiǎng)。這是中國(guó)生物醫(yī)學(xué)

界迄今為止獲得的世界級(jí)最高級(jí)大獎(jiǎng)。青高素的發(fā)現(xiàn)一●越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美軍和越南部隊(duì)在印度支那半島的熱帶戰(zhàn)場(chǎng)上均受到了瘧疾的困擾。使得軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力嚴(yán)重受挫?！?/p>

越南方面求助于我國(guó)。在毛澤東主席、周恩來(lái)總理的關(guān)心之下，1967年5月23日,解放軍總后勤部商請(qǐng)國(guó)家科委，并會(huì)同衛(wèi)生部等部門(mén)召開(kāi)了“瘧疾防治藥物研究工作協(xié)作會(huì)議”,此后，“523”就用以指代此次瘧疾防治研究項(xiàng)目。中國(guó)特效藥·

歷經(jīng)380多次鼠瘧篩選。1971年10月即得巾藥毒營(yíng)麥篩選的成功。1

得到打

名為青蒿素，劉

率達(dá)至●

19734

室一到

藥青蒿素

由此●

1981

界衛(wèi)生

篙素”國(guó)

際會(huì)議上，中國(guó)《青蒿素的化學(xué)研究》的發(fā)言，引起與會(huì)代表極大的興趣，并認(rèn)為“這一新的發(fā)現(xiàn)更重要的意義是在于將為進(jìn)一

步設(shè)計(jì)合成新藥指出方向”。治療：抗瘧原蟲(chóng)治療□

兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療(靜脈點(diǎn)滴)

氯喹：用于敏感株治療□

奎

寧

：用于耐氯喹株治療o(wú)

磷酸咯萘啶o

青蒿琥酯□用于預(yù)防乙胺嘧啶：

殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無(wú)效，控制發(fā)作的作用較慢。含藥的血液被按蚊吸入后，可抑制配子體的生長(zhǎng)發(fā)育以防止傳播。治療：抗瘧原蟲(chóng)治療治療：對(duì)癥治療□腦水腫—脫水□

低血糖——檢測(cè)血糖、及時(shí)糾正□改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐□

黑尿熱—一停用伯氨喹、奎寧、阿司匹林等可能誘發(fā)溶血的藥物一保證每日液體量3000-4000ml,

每日尿量不少于1000ml—予以碳酸氫鈉一少尿或無(wú)尿按急性腎衰處理□

慎用腎上腺皮質(zhì)激素：療效不確切鉗當(dāng)自組護(hù)理評(píng)估□

流行病學(xué)資料一有無(wú)到過(guò)瘧疾流行區(qū)—近期有無(wú)輸血史□

身心評(píng)估—癥狀評(píng)估：間歇性、周期性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗一護(hù)理體檢：貧血、脾大一心理社會(huì)狀況□

輔助檢查資料輔助檢查□

血象：

紅細(xì)胞、血紅蛋白可以下降。白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，單核細(xì)胞可增高?！?/p>

瘧原蟲(chóng)檢查>血液、骨髓穿刺涂片：確診的最可靠方法。>骨髓穿刺涂片陽(yáng)性率高于外周血涂片。主要護(hù)理診斷□

體溫過(guò)高：與瘧原蟲(chóng)感染有關(guān)□

活動(dòng)無(wú)耐力：與高熱、出汗、貧血等有關(guān)□

潛在并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓癥、腦疝、黑尿熱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)□體溫下降至正常?！趸顒?dòng)無(wú)耐力等癥狀減輕?！鯚o(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥癥狀減輕。護(hù)理措施□

隔離□休息□飲食指導(dǎo)□病情觀察□對(duì)癥護(hù)理□心理護(hù)理口預(yù)防和健康教育護(hù)理措施□隔離

·

蟲(chóng)媒隔離□

休息

●

病室要有防蚊設(shè)備□

飲食指導(dǎo)□病情觀察□對(duì)癥護(hù)理□心理護(hù)理□

預(yù)防和健康教育預(yù)防□管理傳染源》根治現(xiàn)癥病人(間日瘧):氯喹+伯氨喹》根治帶蟲(chóng)者：乙胺嘧啶+伯氨喹1-2年內(nèi)有瘧疾發(fā)作史及血中查到瘧原蟲(chóng)者，在流行高峰前1~2個(gè)月進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療?！跚袛鄠鞑ネ緩剑簻缥谩醣Ｗo(hù)易感人群防蚊措施藥物預(yù)防：乙胺嘧啶預(yù)防□隔離□休息

·

發(fā)作期臥床休息□飲食指導(dǎo)

●

間歇期也要注意休息□病情觀察□對(duì)癥護(hù)理□心理護(hù)理□

預(yù)防和健康教育護(hù)理措施□隔離□休息□飲食指導(dǎo)□病情觀察□對(duì)癥護(hù)理□心理護(hù)理□

預(yù)防和健康教育●

高熱量、高蛋白、高維生素及富

含鐵質(zhì)的食物·發(fā)作期進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食●

間歇期可進(jìn)普食

·鼓勵(lì)病人多喝水護(hù)理措施護(hù)理措施□

隔離□

休息□飲食指導(dǎo)□病情觀察□對(duì)癥護(hù)理□心理護(hù)理口預(yù)防和健康教育病情觀察□

體溫變化□

抗瘧藥物的不良反應(yīng)

(黑尿熱：有無(wú)急起寒戰(zhàn)、高熱、

頭痛、嘔吐、尿量驟減、醬油色尿、進(jìn)行性貧血、黃疸)□注意神志、生命體征、瞳孔等變化，有無(wú)顱內(nèi)壓增

高及腦膜刺激征的表現(xiàn)□

記入出入量護(hù)理措施□

隔離□休息□飲食指導(dǎo)□病情觀察□對(duì)癥護(hù)理□心理護(hù)理口預(yù)防和健康教育對(duì)癥護(hù)理□腦水腫—脫水□

低血糖——檢測(cè)血糖、及時(shí)糾正□改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐□黑尿熱—一停用伯氨喹、奎寧、阿司匹林等可能誘發(fā)溶血的藥物一保證每日液體量3000-4000ml,

每日尿量不少于1000ml—予以碳酸氫鈉一少尿或無(wú)尿按急性腎衰處理□

慎

用腎上腺皮質(zhì)激素：療效不確切1.瘧疾的癥狀發(fā)作是由于下列哪種原因?A.瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞內(nèi)繁殖B.瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)繁殖C.瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)形成大滋養(yǎng)體將紅細(xì)胞脹破D.瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)，裂殖體成熟后使紅細(xì)胞脹破E.瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)形成配子體入血2.

引起瘧疾臨床發(fā)作的是A.速發(fā)型子孢子B.遲發(fā)型子孢子C.裂殖子D.配子體E.囊合子3.

瘧原蟲(chóng)感染人體的階段是A.裂殖體B.配子體C.裂殖子D.環(huán)狀體E.感染性子孢子4.瘧疾的臨床典型癥狀是由于以下哪種原因?A.瘧原蟲(chóng)的量較多所致B.毒素所致C.瘧原蟲(chóng)、虐色素及代謝產(chǎn)物引起的異性蛋白反應(yīng)所致D.瘧原蟲(chóng)在寄生在肝細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)所致E.瘧原蟲(chóng)寄生在紅細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)所致5.瘧疾遠(yuǎn)期發(fā)作的發(fā)生原理，近年來(lái)認(rèn)為可能是A.紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)未被清除B.帶蟲(chóng)免疫C.肝內(nèi)有遲發(fā)型子孢子D.抗復(fù)發(fā)治療不徹底E.瘧原蟲(chóng)具有抗藥性6.瘧疾發(fā)作具有周期性，其間歇期長(zhǎng)短取決于A.機(jī)體免疫力強(qiáng)弱B.瘧原蟲(chóng)毒力強(qiáng)弱C.裂殖體在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時(shí)間D.子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時(shí)間E.侵入的子孢子數(shù)量7.控制瘧疾發(fā)作的首選藥物是A.

奎寧B.

氯喹C.伯氨喹啉D.

乙胺嘧啶E.

青蒿素8.醫(yī)療隊(duì)赴非洲高瘧區(qū)工作，自身的保護(hù)性預(yù)防工作，以哪項(xiàng)最重要A.使用蚊帳，蚊煙，驅(qū)蚊劑B.口服伯氨喹C.口服乙胺嘧啶或氯喹D.注射青蒿素E.治療當(dāng)?shù)噩F(xiàn)正瘧疾病人9.現(xiàn)癥瘧疾患者在抗瘧治療中，癥狀加重并伴少尿與黃疸，最可能并發(fā)A.腎病綜合癥B.黑尿熱C.急性腎小球腎炎D.繼發(fā)細(xì)菌感染E.瘧疾并發(fā)急性病毒性肝炎謝

謝形成裂殖渡□孢子生殖期侵

入

紅

血

球四勤合子形成雌

配

子

0紅血球內(nèi)期雌雄配子

單配子

得到遮原盤(pán)

?

破

裂

釋出9

形成裂殖酸a