臨床病例討論肺大皰內(nèi)科胸腔鏡介入治療

臨床病例討論張黎明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科西區(qū)典型病例介紹男，49歲，咳喘10年，加重4月，臥床發(fā)熱、黃痰3天有COPD病史動脈血氣（鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min)PaO2：72，PaCO2：122胸部影像學(xué)表現(xiàn)（胸片）問題一可能的診斷是：A：AECOPDB：AECOPD并自發(fā)性氣胸C：AECOPD并肺大皰胸部影像學(xué)表現(xiàn)（CT）皰壁與胸壁粘連肺大皰內(nèi)可見支架組織診斷AECOPD巨大肺大皰治療非藥物治療無創(chuàng)呼吸機：IPAP16，EPAP8經(jīng)呼吸機面罩給氧藥物治療支氣管擴張劑：霧化吸入糖皮質(zhì)激素：霧化吸入OR全身給藥抗生素：哌拉西林/他唑巴坦其他：靜點沐舒坦、多索茶堿糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用益處縮短恢復(fù)時間改善肺功能(FEV1)改善低氧血癥(PaO2)

(A級證據(jù))可能降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗以及延長住院時間的危險性建議：如果AECOPD病人FEV1<50%預(yù)計值，應(yīng)在支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素給藥方式選擇選擇激素霧化給藥方式，原因患者呼吸衰竭，不能主動吸入（思力華等）合并感染，全身激素不利于感染控制，局部用藥能達到全身用藥的作用幾乎不能停用呼吸機，選擇呼吸機機械通氣同時給予霧化吸入霧化激素種類的選擇布地奈德混懸液(Budesonide)：目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate）:霧化吸入劑型尚未在中國上市地塞米松（Dexamsthasone）：較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，脂溶性小，不能通過細胞膜，不作常規(guī)推薦

低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液500～10001000～20002000～4000氟替卡松混懸液250～500500～10001000～2000吸入藥物的代謝藥物吸入后可以通過呼吸道和消化道入血吸入肺部后幾乎不被代謝也不滅活，以原型入血，其中僅有25%左右的藥物可通過肝臟首過代謝滅活，而大部分藥物則分布于全身組織留存口咽部的藥物，經(jīng)吞咽由消化道入血，部分藥物通過肝臟首過代謝滅活，不產(chǎn)生全身作用。因此吸入藥物的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道吸收進入血液循環(huán)藥物的總和不同藥物的首過代謝率不同，如倍氯米松的首過代謝率僅為60%~70%，而布地奈德則高達90%以上布地奈德抗炎效應(yīng)強于倍氯米松機械通氣時霧化給藥的注意事項藥液盡量充滿霧化器臨時中止?jié)窕b置吸氣時噴霧（無創(chuàng)時達不到此點，加大藥量）噴霧氣流>6l/min（氧氣驅(qū)動，可達到要求）距人工氣道Y末端30-45cm（接延長管）霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較研究目的評估霧化吸入布地奈德是否可替代全身皮質(zhì)激素治療AECOPD患者159名AECOPD患者，隨機分為三個治療組，在0、24h、72h、7天和10天這五個時間點觀察FEV1(%預(yù)計值)、PaO2的變化，從而對各組的治療效果進行評估研究分組（n＝159）組1：(單用BD)單用支氣管擴張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品2.5mgqid0.5mgqid組2：(BD+PRED)支氣管擴張劑

+潑尼松龍霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍2.5mgqid0.5mgqid40mgqd組3：(BD+BUD)支氣管擴張劑

+布地奈德霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid1.5mgqidGunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.＊治療第10天時FEV1（%預(yù)計值）：BD+BUD組比單用BD組高，P=0.004PaO2

與時間曲線（mmHg）FEV1與時間曲線（%預(yù)計值）霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較30405060基線24小時72小時7天10天住院時間FEV1(%預(yù)計值)單用BDBD+PREDBD+BUD40506070基線24小時72小時7天10天住院時間PaO2(mmHg)＊治療第10天時PaO2：BD+BUD組比單用BD組高，P=0.009BD+PRED組比單用BD組高，P=0.000BD+BUD組與BD+PRED組比較無統(tǒng)計學(xué)差異GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.單用BDBD+PREDBD+BUD霧化吸入布地奈德治療AECOPD

與全身用潑尼松龍比較由上述研究可以發(fā)現(xiàn)：布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治療并且更加安全HakanGunen,etal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137關(guān)于霧化吸入布地奈德的結(jié)論更加安全，兩組治療結(jié)果之間無差異可替代全身激素可替代全身激素更加安全，可替代全身激素霧化吸入藥物選擇經(jīng)無創(chuàng)呼吸機霧化吸入激素及支氣管擴張藥物，應(yīng)選擇：A：愛全樂0.5mg（2支）、萬托林2.5mg布地奈德1mg，

每天4次B：愛全樂0.5mg（2支）、萬托林各2.5mg

布地奈德2mg，每天4次C：愛全樂1.0mg（4支）、萬托林5mg

布地奈德4mg，每天4次正確選擇愛全樂4支、萬托林5mg，布地奈德4mg，每天4次原因：2014年GOLD指南：每天全身潑尼松龍用量40mg2014年中華醫(yī)學(xué)會專家共識：每天潑尼松龍用量40mg，相當(dāng)于霧化吸入布地奈德8mg呼吸機霧化吸入時，藥物管路沉積50%以上，需增加劑量2～4倍本例患者使用呼吸機霧化，因此應(yīng)加倍給與吸入藥物，才能達到快速治療的目的激素的作用存在二種機制經(jīng)典機制——基因組機制(genomicmechanism)

胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR）

數(shù)日或周起效,可持續(xù)控制氣道炎癥非經(jīng)典機制——非基因組機制(non-genomicmechanism)

膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)快速起效,可在幾分鐘內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534足量給予吸入激素

才能快速、持久起效有效吸入量：布地奈德8mg/d

呼吸機霧化16mg/d呼吸機給氧呼吸機面罩給氧選擇A：每分鐘1～2L/分，低流量給氧B：每分鐘8～10L/分，高流量給氧C：選擇合適氧流量，保持SpO2＞90%正確答案C：選擇合適氧流量，保持SpO2＞90%無創(chuàng)呼吸機面罩給氧無創(chuàng)呼吸機面罩給氧存在稀釋，注意不能用鼻導(dǎo)管吸氧的方式計算吸入氧濃度給氧2L/分：氧濃度24%給氧3L/分：氧濃度27%給氧5L/分：氧濃度31%給氧8L/分：氧濃度39%給氧10/分：氧濃度42%呼吸機能保障潮氣量，設(shè)定好背景通氣后不用考慮缺氧改善后的呼吸抑制治療效果病情緩解動脈血氣（無創(chuàng)通氣，氧流量3L/min)PaO2：70，PaCO2：84不能脫離無創(chuàng)呼吸機進一步的治療措施選擇A：維持目前治療，內(nèi)科保守治療B：外科開胸肺大皰切除術(shù)C：外科胸腔鏡肺大皰切除術(shù)D：內(nèi)科胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查健側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧手術(shù)定位：患側(cè)腋中線第8肋間局部麻醉，切開皮膚，鈍性分離至胸腔進套管，進奧林巴斯電子內(nèi)科胸腔鏡觀察進境見一巨大肺大皰，及一小肺大皰臟壁層胸膜間明顯寬厚粘連帶治療前后鏡下所見內(nèi)科胸腔鏡治療氬氣刀多點燒灼肺大皰部分萎陷治療結(jié)果咳喘癥狀明顯改善停用無創(chuàng)呼吸機可下床活動血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧29%,mmHg）

PaCO2：54PaO2：113治療結(jié)果肺大皰未完全萎陷胸腔引流管漏氣

第二次胸腔鏡治療巨大肺大皰萎陷不

全，再次燒灼燒灼松解兩處寬大

粘連帶肺大皰完全萎陷肺大皰內(nèi)注入1%

硝酸銀第二次治療后影像治療結(jié)局肺大皰完全萎陷，胸腔引流停止漏氣癥狀改善，可下床活動血氣分析結(jié)果（吸氧29%）

PaO2:79PaCO2：57（mmHg）停用無創(chuàng)呼吸機巨大肺大皰治愈出院巨大肺大皰治療現(xiàn)狀慢阻肺患者多存在肺氣腫及肺大皰巨大肺大皰可壓迫相對正常肺臟導(dǎo)致或加重呼吸衰竭