整體護理病歷書寫

關于整體護理病歷書寫中醫(yī)整體護理病歷的特點和要求

中醫(yī)整體護理病歷是在現(xiàn)代護理觀及辨證觀的指導下，采用中西醫(yī)結合的護理方法，對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。護理病歷一般以墨藍筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不任意用符號代替文字，符合護理文件書寫的一般規(guī)則。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天一、入院評估表（一）眉欄：1、職業(yè)：如“醫(yī)師”，不能寫“醫(yī)務”；工人應寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。2、婚否：按患者實際情況填寫，如“未”，“離異”等。3、發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至”，“立春”等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“夏季”等。4、入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填各主要診斷1---2個。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(二）主訴及簡要病情：l．主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的痛苦及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)熱，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時等。2．簡要病情：另起一行。①本次發(fā)病的原因（誘因）：如感受風寒，飲食不節(jié)。②主要癥狀：如精神萎靡，面色少華，腹痛，腰痛，納呆等。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（三）既往史：包括診斷

十

時間

十

是否治愈。（四）過敏史：包括藥物和食物，如對青霉素過敏。（五）四診檢查：在望、聞、問、切的理論指導下，全面評估患者整體情況，重點要了解與主證有關的情況，以利辨證分析和提出護理診斷。各項內(nèi)容，可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其它欄內(nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應填寫人院時數(shù)據(jù)，因病重體重不能測量者，可填“臥床”或“免測”。（六）辨證：通過簡要病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性（可在所列項目內(nèi)選擇打勾）。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

二、住院評估表為了掌握患者在住院期間的病情，必須及時正確地進行評估。以利提出新的護理問題，及時采取相應的護理措施。具體要求如下：（一）記錄時間：對于危重患者,ICU、CCU的患者必須每班進行評估，但有特護記錄單的請注明，不需重復記錄此表。新患者及術后患者連續(xù)評估記錄3天。一級護理患者每周評估2－3次，二級護理患者每周評估1次。。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）記錄方法：只要求描述有問題的癥狀和陽性體征，如神志淡漠，面色萎黃。正常的項目可用‘/’表示。一呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如：呼吸困難，脈弦等。（三）專病主證一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫專科內(nèi)容，如外科可填寫傷口。T管引流、末梢血運等內(nèi)容。（四）當病情有變化時，隨時評估記錄，如患者體溫突然超過39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護理記錄單上提出P：體溫過高。I：采取冰袋冷敷降溫第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天三、護理診斷/問題項目表

根據(jù)患者人院評估和住院評估記錄，參照標準護理計劃，按先后、主次順序，將患者的護理診斷／問題，列于?！白o理診斷／問題項目表”上，并簽名。（一）護理診斷（護理問題）概念：是指在全面了解息者有關情況（全身心的健康資料）的基礎上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導，歸納出需要通過護理手段來解決或部分解決患者身心存在的和潛在的健康問題。

第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天要求：1．護理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出的新的護理問題，均應記錄于此表內(nèi)。2．護理診斷應表達完善準確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關因素。例：（1）飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關）。

（2）自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關）。（3）咳痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關）。

（4）潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關）。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3、在書寫原因時，不能有易引起法律糾紛的陳述。4、護理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜’的原則。5、護理診斷要體現(xiàn)動態(tài)性。階段性，當病情轉(zhuǎn)歸時要及時制定新的護理診斷。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）護理評價1．對每個護理診斷／問題實施相應的護理措施后，其結果和評價請按括號內(nèi)標準(A.已解決，穩(wěn)定；B．基本解決，有明顯的改善和進步；C．變化不明顯，稍有緩解；D．無進展，未解決；E．惡化），選擇相應的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。2．護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結果，如護理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天四、護理記錄單

護理記錄是患者在住院期間，責任護士按照護理程序?qū)颊邔嵤┳o理措施，進行整體護理全過程的、真實的、動態(tài)的護理記錄，亦是評價是否為患者解決了問題的記錄。其格式目前采用PIO記錄方式。P=診斷（問題），I=措施，O=結果。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（一）內(nèi)容1．一般項目：姓名、住院號、記錄日期、時間、責任護士，記錄后簽全名。2．PIO記錄力求簡明扼要，省時省力。如1P表明在護理問題項目表中第一個護理診斷。第一次記錄時，應寫診斷名稱,不寫相關因素。如：腹痛拒按。第二次重復記錄時，只寫序號，不必寫診斷名稱。如：1．半坐臥位。2．遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時，并記錄護理措施后的效果。即“IO”。如IO：患者訴體位舒適，疼痛緩解、當天有效果者可當天記錄。幾天后有效果者，等效果出現(xiàn)后再記。。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）要求1．記錄內(nèi)容要及時。準確、具體，運用中西醫(yī)醫(yī)學術語描述。2．記錄簡明扼要，實質(zhì)性內(nèi)容重點突出。要有系統(tǒng)地進行動態(tài)記錄，應根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證，提出新的護理診斷，制定新的護理措施。體現(xiàn)出辨證施護特點。3．護理措施的內(nèi)容必須具體，切實可行，真正落實到患者身上，不要有虛設的護理措施。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4．護理措施要體現(xiàn)“急則護標，緩則護本或標本兼護”以及“因時因地因人制宜”的護理原則，突出中醫(yī)辨證施護的特點。5．記錄應具有連貫性，能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化，及護理工作的連續(xù)性，實施的護理措施，應在記錄中體現(xiàn)其效果。如原有口腔局部潰瘍，經(jīng)幾次口腔護理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。6．記錄時間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。重?；颊咴O特護記錄者請記在危重病護理記錄單內(nèi)。一級護理患者每周記錄2－3次，二級護理患者每周記錄1次，遇有特殊病情變化隨時記錄。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天五、健康教育單（一）內(nèi)容

健康教育單是指責任護士對所負責的患者進行健康教育的記錄，其內(nèi)容包括：人院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護人員情況、所患疾病的病因、各種檢查、治療、手術前后目的。注意事項、自我保健、飲食及出院指導等。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）要求1．宣教要及時，內(nèi)容要符合患者和家屬的需要，具有針對性、科學性和可行性。2．采用通俗易懂的語言反復多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識，向患者及家屬進行耐心宣教，要反復多次進行健康教育，每次宣教后請記錄日期，并在相應的宣教欄目內(nèi)打勾。（三）護士長或組長要定期詢問患者掌握知識的情況，能否復述，作為考核護士宣教的效果。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）健康指導

住院患者出院前的健康指導是實施整體護理的一項內(nèi)容。通過健康宣教，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者的不同特點，從生活起居，情志調(diào)節(jié)，飲食調(diào)理，用藥指導，特殊指導五個方面提出簡明扼要的指導內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護理科研和教學提供素材。（詳細指導內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導卡，在出院前交給患者）。

實施整體護理書寫的護理病歷，必須經(jīng)上級護師或護士長審閱并檢查其內(nèi)容是否準確完整，護理措施是否切實可行，應用紅鋼筆進行修改。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天六、出院評估表（一）出院評估出院評估是患者在住院期間護士按中醫(yī)護理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護理過程的總結，也是對護理全過