白血病查房課件

一例白血病患者的護理查房病歷介紹11床XXX女69歲住院號：

入院日期：２０１4年6月2６日※現(xiàn)病史：病員因厭食、乏力半月，雙下肢水腫半年于2014-06-26入院，扶入病房，神智清楚，貧血貌，感全身乏力，牙齦易出血。入院BP130/85mmhgp80次/分，R20次/分，入院后完善檢查。CT檢查示：雙側(cè)頸部、頜下、腋窩、縱隔、腹腔、盆腔及腹股溝等淋巴結(jié)腫大，中重度貧血（69g-80g/L),血小板異低（45-63x10^9/L），白血胞異常增高（18.91-36.7x10^9/L）發(fā)熱，咽部腫痛，不能進食，入院后診斷為急性淋巴細胞白血病。下病重，強的松口服、羥基脲口服化療，輸紅細胞懸液，血小板治療，抗生素抗感染治療，靜脈營養(yǎng)及支持治療。在治療中，血壓增高為180-205/104-110mmhg，給予口服波依定、雅施達、硝酸甘油靜脈泵入降壓治療，肝功能異常，遵醫(yī)囑給予保肝治療。病情日漸加重，7月5日高熱（體溫）39℃-40℃，意識不清，下病危，7月5日21:58呼吸心跳停止臨床死亡，行尸體料理后送入太平間。針對此病人情況，今天進行護理查房。查房目的概述臨床表現(xiàn)護理問題及護理措施定義Textinhere細胞停滯在發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障礙白血病(leukemia)是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents造血干細胞病因病因物理因素電離輻射：X射線、γ射線、原子彈輻射生物因素病毒感染：成人T細胞白血病/淋巴瘤→人類T細胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）遺傳因素白血病患者第一代家屬中白血病患者比一般人群高2.8~3.0倍，比遠親高2.3倍?；瘜W(xué)因素化學(xué)品接觸：化學(xué)品：苯化學(xué)藥物：環(huán)磷酰胺，氯霉素，乙雙嗎啉流行病學(xué)特征發(fā)病率（我國）：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第六位，女為第八位；急性＞慢性：（5.5:1）發(fā)病率男性＞女性：（1.81:1）病程長進展慢按病程及腫瘤細胞分化程度分類以原始和早期幼稚細胞為主進展快起病急起病緩以較成熟幼稚細胞和成熟細胞為主病程短急性白血病慢性白血病急性白血?。ˋL）造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。急性白血病分類急性淋巴細胞白血?。ˋLL）國際FAB分類法急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）

急性淋巴細胞白血病分類：

細胞學(xué)特征L1L2L3細胞大小小細胞為主大細胞為主大細胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致呈細點狀，均勻核形規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，常見凹陷或折疊較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見清楚，1個或多個明顯，1個或多個，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細胞深染深藍胞漿空泡不定不定常明顯急性非淋巴細胞白血病分類TitleinhereM0M2急性髓細胞白血病微分化型急性粒細胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒細胞白血病未分化型急性早幼粒細胞白血病急性非淋巴細胞白血病分類TitleinhereM4M6急性粒-單核細胞白血病急性紅白血病M7M5Textinhere急性單核細胞白血病急性巨核細胞白血病臨床表現(xiàn)起病急緩不一，急者多為高熱或嚴重出血，緩者常為面色蒼白疲乏或輕度出血。貧血發(fā)熱出血組織浸潤貧血常常為白血病的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為臉色蒼白，自覺虛弱乏力、多汗，不論在活動或是在休息時，都覺得氣促、心跳加快。隨著時間的推移逐漸加重。貧血越重往往提示白血病越嚴重。發(fā)熱

半數(shù)以上的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可為38度以下的低熱或39度甚至40度以上的高熱，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴重感染有敗血癥等。（最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。）出血

多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血，以皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻衄為常見。嚴重者可有內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內(nèi)出血。出血原因：血小板質(zhì)與量的異常；白血病細胞對血管壁的浸潤或在血管內(nèi)形成白細胞栓子，使血管破裂；感染可進一步使血小板減少，纖溶活性增強等。組織浸潤

1.淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細胞急淋。

2.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時可出現(xiàn)骨骼劇痛。

組織浸潤

3.皮膚和粘膜病變急單和急性粒-單核細胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴重時出現(xiàn)嘔吐、頸項強直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。輔助檢查（一）血象:

急性白血病:白細胞計數(shù)一般在(20～50)X109/L,分類檢查可見不同數(shù)量的原始和(或)幼稚白細胞,一般占30%～90%;紅細胞計數(shù),血小板計數(shù)不同程度的減少,呈正常細胞性貧血.

輔助檢查（二）骨髓象:是確診白血病及其類型的重要依據(jù).

急性白血病:骨髓增生明顯活躍或極度活躍,主要是白血病性原始細胞多超過30%.正常的幼紅細胞和巨核細胞減少.

治療要點

白血病的治療原則是加強支持治療,恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并發(fā)癥,提高緩解率,延長生存期,爭取治愈.A.支持治療加強消毒隔離,選用有效抗生素防治感染;有嚴重貧血和出血時可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細胞懸液.

B.化學(xué)藥物治療是目前治療的主要措施,化療目的是達到完全緩解并延長生存期.護理診斷體溫過高與感染有關(guān)感染與機體抵抗力下降及粒細胞減少有關(guān)活動無耐力與化療，白細胞引起代謝障礙及貧血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入量少于機體需要量有關(guān)出血與血小板減少、白細胞浸潤有關(guān)潛在并發(fā)癥藥物的不良反應(yīng)預(yù)感性悲哀與疾病治療效果差，死亡率高有關(guān)護理措施一體溫過高發(fā)熱的護理:監(jiān)測體溫變化及熱型,臥床休息,補充熱量和水分的消耗.可給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫,禁用乙醇擦浴,保持皮膚,衣服,被褥床單清潔干燥,防受涼。

二預(yù)防感染

保證病室空氣新鮮,定時空氣和地面消毒,如病房紫外線消毒一日兩次.避免或減少探視.保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生,預(yù)防感染.于進餐前后,睡前晨起用生理鹽水或朵貝爾液漱口,睡前晨起應(yīng)用軟毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;女性病人應(yīng)注意會陰部清潔,經(jīng)期應(yīng)增加清洗次數(shù);保持大便通暢,便后坐浴,預(yù)防肛周感染。三活動無耐力給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，宜少量多餐。在臥床休息的前提下，指導(dǎo)病人做有效的活動。指導(dǎo)病人活動內(nèi)容與活動量，共同制訂日?；顒佑媱?。協(xié)助病人日常生活護理。遵醫(yī)囑輸氧，以增加各組織器官的供氧量。遵醫(yī)囑輸入紅細胞，血小板懸液，增加攜氧功能。定期測定血常規(guī)，了解紅細胞、白細胞、血小板的計數(shù)。監(jiān)測心率、呼吸，了解缺氧程度。四營養(yǎng)失調(diào)

飲食護理:鼓勵進食，給予高熱量,高蛋白,高維生素,清淡易消化飲食以補充機體的熱量消耗,保證每天充足的飲水量.

靜脈給藥高營養(yǎng)治療。

五有出血

觀察：部位、發(fā)展或消退情況，新的出血或重癥出血的先兆。

絕對臥床，協(xié)助各項生活護理飲食：高蛋白、高維生素、易消化、軟食或半流質(zhì)，保持大便通暢。出血的預(yù)防與護理鼻出血的預(yù)防與護理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻、摳鼻，避免外力少量出血鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血。嚴重出血，凡士林油紗條填塞術(shù)，術(shù)后無菌液體石蠟滴入，3天后取出，加強口腔護理出血的預(yù)防和護理勿進食刺激性、帶刺和小骨頭的食物細嚼慢咽進食后漱口出血時，凝血酶、0.1%去甲腎上腺素棉球、明膠海綿片生理鹽水或1%過氧化氫避免口臭口腔護理內(nèi)臟出血的預(yù)防護理體位與保持呼吸道通暢建立靜脈通道，避免因輸血、輸液過多引起的急性肺水腫、肝性腦病飲食護理心理護理病情監(jiān)測不良反應(yīng)肝功損害血壓過高骨髓抑制六藥物的不良反應(yīng)骨髓抑制骨髓抑制為劑量限制性毒性，

可致白細胞和血小板減少，化療期間應(yīng)定期檢查血象，了解化療效果和骨髓抑制情況，一旦出現(xiàn)，