老年腦卒中患者失禁性皮炎的循證護(hù)理課件

老年腦卒中患者失禁性皮炎

的循證護(hù)理1編輯版ppt失禁性皮炎（ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＩＡＤ）是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和（或）糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或者水皰，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染［１-２］。定義［１］ＧｒａｙＭ，ＢｌｉｓｓＤ，ＤｏｕｇｈｔｙＤ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓ［Ｊ］．ＪＷｏｕｎｄＯｓｔｏｍｙＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓ，２００７，３４（１）：４５-５４．［２］ＧｒａｙＭ，ＢｅｅｃｋｍａｎＤ，ＢｌｉｓｓＤ．Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｒｅｖｉｅｗａｎｄｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＪＷｏｕｎｄＯｓｔｏｍｙＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓ，２０１２，３９（１）：６１-７４．2編輯版ppt大便失禁、會(huì)陰部潮濕、糖尿病病史、高體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）是失禁性皮炎發(fā)生的高危因素［３］。我科收治的老年腦卒中患者，大部分是長(zhǎng)期臥床、意識(shí)不清、有偏癱等后遺癥的患者，極易出現(xiàn)大小便失禁而并發(fā)失禁性皮炎。危險(xiǎn)因素［３］ＫｏｔｔｎｅｒＪ，Ｂｌｕｍｅ-ＰｅｙｔａｖｉＵ，ＬｏｈｒｍａｎｎＣ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ-ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：Ａｓｅｃｏｎｄａｒｙｄａｔａａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｍｕｌｔｉ-ｃｅｎｔｒｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｊｏｕｒｎａｌｏｆｎｕｒｓｉｎｇｓｔｕｄｉｅｓ，２０１４，５１（１０）：１３７３-１３８０．3編輯版ppt現(xiàn)狀分析賈靜徐晶晶[4]等采用自行設(shè)計(jì)的失禁患者調(diào)查表，對(duì)293例失禁患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患有失禁性皮炎患者的醫(yī)院分布、科室分布、分期、預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)失禁患者中失禁性皮炎的患病率為14.0%，且失禁患者的預(yù)防措施較落后[4]賈靜徐晶晶仇曉溪.住院患者失禁性皮炎患病率和預(yù)防現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(11):1207-1210.4編輯版ppt

王欣，阮綺紅,等[5]橫斷面調(diào)查２０１３年１月１３日某院住院病人失禁性皮炎發(fā)生率。結(jié)果顯示：當(dāng)日７６例失禁病人中２６例發(fā)生失禁性皮炎，大小便均失禁導(dǎo)致失禁性皮炎發(fā)生率高且程度嚴(yán)重；失禁性皮炎的發(fā)生與病種、自理能力、意識(shí)、年齡、住院時(shí)間有關(guān)（Ｐ＜０．０５）；失禁病人的護(hù)理用具選擇主要是尿管和尿片（Ｐ＜０．０５），部分采取綜合性護(hù)理措施。并且對(duì)于大小便均失禁病人、老年病人、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)自理能力及住院１４ｄ內(nèi)的病人應(yīng)給予特別關(guān)注現(xiàn)狀分析[5]王欣，阮綺紅，陳影潔,某三級(jí)甲等醫(yī)院失禁相關(guān)性皮炎的現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理研究,2014.28(11):4025-40275編輯版ppt1提出臨床問(wèn)題2檢索策略3證據(jù)評(píng)價(jià)目錄循證護(hù)理實(shí)踐6編輯版ppt提出臨床問(wèn)題

1按照循證護(hù)理的ＰＩＣＯ原則，提出以下問(wèn)題：⑴在老年腦卒中患者中，使用什么樣的清潔劑對(duì)失禁性皮炎傷口進(jìn)行清潔？⑵在腦卒中后引起大小便失禁的老年患者中，如何對(duì)失禁性皮炎傷口及周?chē)つw消毒？⑶在老年腦卒中患者中，使用什么敷料對(duì)失禁性皮炎傷口進(jìn)行換藥？⑷在老年腦卒中患者中，如何保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生？7編輯版ppt檢索順序2檢索策略

根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心最新的證據(jù)等級(jí)，先同質(zhì)性多項(xiàng)ＲＣＴ的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Ｍｅｔａ分析和可信區(qū)間窄的單項(xiàng)ＲＣＴ，如果沒(méi)有，選擇有對(duì)照的實(shí)驗(yàn)性研究，如非隨機(jī)分組的對(duì)照研究，其他的研究及專家意見(jiàn)等。檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed（2000

-2016.08.06),萬(wàn)方中文檢索詞：老年、腦卒中、失禁性皮炎o(hù)r失禁相關(guān)性皮炎、消毒、清潔、敷料、保護(hù)、肛周皮膚、指南or最佳護(hù)理實(shí)踐or專家共識(shí)、Ｍｅｔａor系統(tǒng)評(píng)價(jià)or系統(tǒng)綜述英文檢索詞包括：oldorolderorseniorcitizenorelder、cerebrovasculardisorder、"Incontinenceassociateddermatitis"or"Incontinencedermatitis"、disinfectionorsterilizationordisinfectordisinfectant、Cleanorcleanerorcleaningorcleannessdressingor"wounddressing"ordressings、protectionorprotecorconservationorprotrctive、"analskin"or"perianalskin",guidelineor"bestpractice"、Metaorsystematicreview、RandomizedorRandomised.1.2.8編輯版ppt2檢索策略檢索結(jié)果3.共檢索出英文文獻(xiàn)21篇，中文文獻(xiàn)134篇，通過(guò)閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。首選臨床指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量的Meta分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，屬于Ⅰ級(jí)證據(jù)，低質(zhì)量的Meta分析、單個(gè)小樣本RCT為Ⅱ級(jí)證據(jù)。最終納入１篇最佳實(shí)踐指南[6]、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)[7-9]、1篇RCT文章[10]及中文核心期刊4篇[11-14]。［６］ＪＢＩ．Ｔｏｐｉｃａｌｓｋｉｎｃａｒｅｉｎａｇｅｄｃａｒｅｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．ＴｈｅＪＢＩＤａｔａｂａｓｅｏｆＢｅｓｔＰｒａｃｔｉｃｅＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＳｈｅｅｔｓａｎｄＴｅｃｈｎｉｃａｌＲｅｐｏｒｔｓ，２００７，１１（３）：１-４．［７］ＨｏｄｇｋｉｎｓｏｎＢ，ＮａｙＲ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｏｐｉｃａｌｓｋｉｎｃａｒｅｐｒｏｖｉｄｅｄｉｎａｇｅｄｃａｒｅｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｖｉｄｅｎｃｅ-ＢａｓｅｄＨｅａｌｔｈｃａｒｅ，２００５，３（４）：６５-１０１．［８］ＶｉｎｃｅｎｔＣ．ＴｏｐｉｃａｌＳｋｉｎＣａｒｅｆｏｒＯｌｄｅｒＰｅｏｐｌｅ［Ｊ］．ＴｈｅＪＢＩＥｖｉｄｅｎｃｅｓｕｍｍａｒｙ，２０１４，２４（３）：１-３．［９］ＫｏｔｔｎｅｒＪ，ＬｉｃｈｔｅｒｆｅｌｄＡ，ＢｌｕｍｅＰＵ．Ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｓｋｉｎｉｎｔｅｇｒｉｔｙｉｎｔｈｅａｇｅｄ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＢｒｉｔｉｓｈＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ，２０１３，１６９（３）：５２８-５４２．［１０］ＢｅｅｃｋｍａｎＤ，ＶｅｒｈａｅｇｈｅＳ，ＤｅｆｌｏｏｒＴ，ｅｔａｌ．Ａ３-ｉｎ-１ｐｅｒｉｎｅａｌｃａｒｅｗａｓｈｃｌｏｔｈｉｍｐｒｅｇｎａｔｅｄｗｉｔｈｄｉｍｅｔｈｉｃｏｎｅ３％ｖｅｒｓｕｓｗａｔｅｒａｎｄｐＨｎｅｕｔｒａｌｓｏａｐｔｏｐｒｅｖｅｎｔａｎｄｔｒｅａｔｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ-ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＷｏｕｎｄＯｓｔｏｍｙ＆ＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓｉｎｇ，２０１１，３８（６）：６２７-６３４．[11]陳愛(ài)妹,盧萬(wàn)俊等.Braden評(píng)分對(duì)急性腦卒中病人失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)測(cè)價(jià)值及護(hù)理策略[J].護(hù)理研究2015,29(7):2585-2587[12]錢(qián)丹，曹燕等.集束化護(hù)理在預(yù)防ICU病人失禁性相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究2015,29(10):3818-3819[13]徐晶晶,賈靜,仇曉溪.失禁病人發(fā)生失禁性皮炎的危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理研究2016.30(2):597-599[14]宋妮.失禁相關(guān)性皮炎標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的建立與應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志。2015.32（15）：45-47.9編輯版ppt3證據(jù)評(píng)價(jià)1清潔

2滋潤(rùn)

3保護(hù)

4支持性干預(yù)

10編輯版ppt1、清潔JBI的最佳實(shí)踐指南［６］推薦使用免洗皮膚清潔劑——TripleCarecleanerＨodgkinson等［７］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了TripleCarecleaner能保持比單純使用肥皂及清水的較低ｐＨ值，同時(shí)能更好的維持皮膚的健康。因?yàn)槊庀辞鍧崉┑腜H接近皮膚，且含有清潔劑和表面活性劑，可清除刺激物或臟污，有的免洗皮膚清潔劑含有潤(rùn)膚劑也可修復(fù)受損皮膚［９］。11編輯版ppt2、滋潤(rùn)潤(rùn)膚產(chǎn)品通常含有水分、保濕劑和潤(rùn)膚劑[14]。

保濕劑(如甘油)的作用是鎖住角質(zhì)層的水分；

潤(rùn)膚劑(如鞣酸軟膏)的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞問(wèn)的的脂質(zhì)及皮膚屏障間的小裂隙，使得皮膚表面更加光滑在IAD的防治上，潤(rùn)膚劑要比保濕劑更加有效[15]。對(duì)于皮膚干燥的患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)性的滋潤(rùn)是非常有效的，它可以提高皮膚的水合作用，降低皮膚撕脫傷的發(fā)生率[16]。[15]GravM，BlackJM，BaharestaniMM，eta1．Moisture-associatedskindamage：OverviewandpathophysioIogy[J]。JWound0stomyContinenceNurs，2011，38(3)：233—241．[16]FlynnTC，PetrosJ，ClarkRE，eta1．Dryskinandmoisturizers[J]．ClinDermatol，2001，19(4)：387—392。12編輯版ppt3、保護(hù)

Ｈodgkinson等［７］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了屁屁樂(lè)（Ｓudocrem）相對(duì)于氧化鋅軟膏而言，有微弱的證據(jù)表明能降低老年人皮膚紅，使用方法：每次更換尿布?jí)|后患處涂抹屁屁樂(lè)，至少使用１４ｄ。

ＪBI的最佳實(shí)踐指南［６］推薦，當(dāng)患者出現(xiàn)失禁性時(shí)，使用免洗液清潔局部皮膚，當(dāng)發(fā)生失禁性皮炎時(shí)，在擦拭的基礎(chǔ)上使用屁屁樂(lè)擦拭局部皮膚。13編輯版ppt3、保護(hù)

Ｋottner等［９］系統(tǒng)評(píng)價(jià)潤(rùn)膚劑對(duì)于老年失禁性皮炎的效果，有效改善皮膚干，更好的維持皮膚的健康，從而老年促進(jìn)失禁性皮炎的恢復(fù)。目前使用比較多的皮膚保護(hù)劑有凡士林油膏、二甲基硅油軟膏、氧化鋅軟膏和液狀丙烯酸。凡士林油膏二甲基硅油軟膏氧化鋅軟膏液狀丙烯酸14編輯版ppt3、保護(hù)

納入的文獻(xiàn)中，均未說(shuō)明消毒及破損皮膚的敷料選擇，可能和失禁性皮炎大多未深入真皮層，消毒的意義不大；而且所處位置為肛周、會(huì)陰等地方，大小便失禁所導(dǎo)致的潮濕，難以使用敷料有關(guān)。15編輯版ppt4、支持性干預(yù)

吸收型產(chǎn)品

是最常見(jiàn)的預(yù)防IAD的防護(hù)用品，如一次性尿墊、成人紙尿褲等。可以減少皮膚與尿液及糞便的接觸，但是會(huì)導(dǎo)致皮膚出汗及TEWL的增加，從而導(dǎo)致皮膚表面的pH值升高，增加患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)[16]。[16]ShigetaY，NakagamiG，SanadaH，eta1．Factorsinnuencngintactskininwomenwithincontinenceusingabsorbentproducts：Resultsofacross—sectional，comparativestudy[J]．OstomyWoundManage，2010，56(12)：26—33．

閉合型產(chǎn)品主要用于尿失禁的患者，如接尿器，它的缺點(diǎn)同吸收型產(chǎn)品非常相似，主要通過(guò)改變皮膚表面的pH值，而使患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)增加。16編輯版ppt4、支持性干預(yù)收集型產(chǎn)品常見(jiàn)的是肛門(mén)袋。Dena等[17]的研究結(jié)果顯示，使用肛門(mén)袋可以減少大便失禁患者IAD的發(fā)生率，延緩IAD的發(fā)生。但使用肛門(mén)袋會(huì)影響對(duì)患者肛周皮膚的觀察，且頻繁地撕脫肛門(mén)袋會(huì)增加患者皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。[17]DenaIY，KhorshidL．Theeffectof2differentcareproductsonincontinence-associateddermatitisinpatientswithfecalincontinence[J]．JWound0stomyContinenceNurs，2011，38(2)：171—176．使用方法：根據(jù)患者肛門(mén)大小將一件式造口袋底板沿中央孔徑剪裁，開(kāi)口比肛門(mén)稍大些，在清潔肛周后先用３Ｍ皮膚保護(hù)膜涂抹于肛周皮膚，撐開(kāi)肛周皮膚皺褶，將開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)肛門(mén)，貼緊造口袋，并由內(nèi)向外加壓撫平造口袋底板，使粘合緊密，末端用棉繩系緊；當(dāng)糞水量達(dá)１／３或袋內(nèi)積氣過(guò)多時(shí)及時(shí)排放，２４ｈ更換一次，如出現(xiàn)肛周糞水滲漏時(shí)及時(shí)更換。17編輯版ppt引流裝置對(duì)于尿失禁患者，必要時(shí)可以通過(guò)留置尿管來(lái)收集尿液，但是會(huì)因此產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如尿道損傷、出血、疼痛、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染等，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一[18]

對(duì)于大便失禁患者，張?jiān)频萚19]使用康維德公司的大便失禁管理套件，