連續(xù)性血液凈化治療

連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療第1頁內容提要CRRT概念濾器結構CRRT液體去除CRRT溶質去除CRRT相關護理連續(xù)性血液凈化治療第2頁CRRT概念血液凈化基礎概念就是把血液引出體外，經過體外循環(huán)在血液凈化設備內去除有毒有害物質，然后將健康血液返回體內。這個過程稱為血液凈化療法。

連續(xù)性血液凈化治療第3頁血液透析血液透析(Hemodialysis，HD)經過其生物物理機制，完成對溶質及水去除和轉運，其基礎原理是經過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)去除血液中各種內源性和外源性“毒素”；經過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)去除體內潴留水分，同時糾正電解質和酸堿失衡，使機體內環(huán)境靠近正常從而到達治療目標。連續(xù)性血液凈化治療第4頁CRRT介紹-定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功效,

Replacement替換,Therapy治療定義為;

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfor

oraimedatbeingappliedfor24hours/day.”*任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替換損害/減弱了腎功效，并且能夠24h/d連續(xù)進行?！?*BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

連續(xù)性血液凈化治療第5頁連續(xù)性血液凈化治療第6頁CRRT優(yōu)點維持穩(wěn)定體重和循環(huán)血容量，從而防止 發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物去除量顯著增加水分去除,尤其是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進腎功效恢復連續(xù)性血液凈化治療第7頁CRRT優(yōu)點穩(wěn)定地糾正酸中毒能夠保持細胞代謝和蛋白轉換生理調整，有利于預防腦水腫去除炎性介質（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等)營養(yǎng)補充連續(xù)性血液凈化治療第8頁連續(xù)性血液凈化治療第9頁CRRT適應證急性腎衰(1)血流動力學不穩(wěn)定(2)心臟外科術后(3)心肌梗塞(4)敗血癥(5)需要靜脈營養(yǎng)連續(xù)性血液凈化治療第10頁CRRT適應證急性腎衰伴(1)MODS(2)心血管功效衰竭(3)嚴重容量負荷過分(4)腦水腫(5)高分解代謝(6)嚴重電解質紊亂和酸堿失衡連續(xù)性血液凈化治療第11頁CRRT適應證非腎衰病人

(1)系統性炎癥反應綜合征(SIRS)(2)多器官功效障礙綜合征(MODS)

(3)ARDS(4)擠壓綜合癥(5)心肺旁路(6)乳酸酸中毒連續(xù)性血液凈化治療第12頁CRRT適應證非腎衰病人

(7)急性壞死性胰腺炎(8)慢性心衰(9)暴發(fā)性肝功效衰竭

(10)藥品或毒物中毒(11)高熱

(12)嚴重電解質平衡紊亂連續(xù)性血液凈化治療第13頁CRRT適應證其它適應證（1）嬰幼兒ARF（2）移植腎功效恢復延遲（3）慢性液體潴留：肝硬化腹水，腎病性水腫

連續(xù)性血液凈化治療第14頁連續(xù)性血液凈化治療第15頁連續(xù)性血液凈化治療第16頁血液過濾器血液過濾器是為了模擬以下腎臟功效：去除過多水分調整酸堿平衡去除代謝廢棄物和毒素尿素肌酐調整電解質水平保留必需化合物白蛋白、血紅蛋白Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual

連續(xù)性血液凈化治療第17頁連續(xù)性血液凈化治療第18頁血液濾過器連續(xù)性血液凈化治療第19頁濾器結構–隔著半透膜兩個腔連續(xù)性血液凈化治療第20頁血流和置換液—膜內/中空纖維內

中空纖維

血流連續(xù)性血液凈化治療第21頁超濾液和透析液—膜外/中空纖維外透析液連續(xù)性血液凈化治療第22頁血流血流透析液透析液連續(xù)性血液凈化治療第23頁濾器相關定義通透性（permeability）：半透膜對于溶質分子去除能力。當前以對β2微球蛋白去除率來表示，>20ml/min稱為高通透膜通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）去除能力。

>20ml/h/mmHg濾器稱為高通量濾器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直徑濾出溶質分子量連續(xù)性血液凈化治療第24頁低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜連續(xù)性血液凈化治療第25頁濾器在SEPSIS（敗血癥）治療中發(fā)展趨勢CritCareMed,,36:s243-s252.連續(xù)性血液凈化治療第26頁

依據半透膜生物相容性分類連續(xù)性血液凈化治療第27頁

依據半透膜結構分類凝膠狀泡沫狀指狀物PS,PAAN69,PMMA連續(xù)性血液凈化治療第28頁理想濾器定義連續(xù)性血液凈化治療第29頁分子大小連續(xù)性血液凈化治療第30頁分子/溶質轉運機理擴散/彌散作用Diffusion（主要去除小分子)對流作用Convection（主要去除中大分子)吸附作用Adsorption（主要去除大分子)液體轉運機理超濾作用Ultrafiltration連續(xù)性血液凈化治療第31頁超濾作用Ultrafiltration因壓力梯度差形成液體移動

(MovementofFluidsthroughamembranecausedbypressuregradient)作用壓力能夠是正壓或負壓，看作用點是膜哪一面不能經過膜溶質會產生膠體滲透壓

Osmoticpressurefromnon-permeablesolutes連續(xù)性血液凈化治療第32頁連續(xù)性血液凈化治療第33頁因壓力梯度差形成液體移動超濾作用不能經過膜溶質形成膠體滲透壓正壓負壓連續(xù)性血液凈化治療第34頁超濾連續(xù)性血液凈化治療第35頁

透析器內脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內壓力(正壓)及透析液區(qū)域內壓力(負壓)。制造出來壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中液體進入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域因為透析液區(qū)域壓力是負壓，跨膜壓能夠以下方式表示:

連續(xù)性血液凈化治療第36頁連續(xù)性血液凈化治療第37頁

脫水速率

跨膜壓

液體去除率(超濾率)與跨膜壓成正百分比。注意曲線并沒經過跨膜壓軸線上零點–這是膠體滲透壓所造成結果。

超濾率高通量膜材低通量膜材

連續(xù)性血液凈化治療第38頁SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項遲緩連續(xù)超濾血液流入血液回輸

廢液連續(xù)性血液凈化治療第39頁

影響超濾原因1.總壓力梯度差2.透析器特征(比如超濾系數)連續(xù)性血液凈化治療第40頁遲緩連續(xù)超濾(SCUF)

特點：溶質去除最少超濾率/量低,無需置換液可為動靜脈,也可為靜靜脈連續(xù)性血液凈化治療第41頁擴散/彌散作用

Diffusion溶質移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

(MovementofSolutesfromanareaofhigherconcentrationtoanareaoflowerconcentration)透析-利用半透膜去選擇性地擴散

(Dialysisusesasemipermeablemembraneforselecteddiffusion)連續(xù)性血液凈化治療第42頁分子/溶質轉運機理擴散/彌散作用Diffusion（主要去除小分子)對流作用Convection（主要去除中大分子)吸附作用Adsorption（主要去除大分子)液體轉運機理超濾作用Ultrafiltration連續(xù)性血液凈化治療第43頁溶質移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域擴散/彌散作用連續(xù)性血液凈化治療第44頁擴散作用去除溶質

血流速(QB)和透析液流速(QD)不停地維持溶質進入和離開透析器這置換過程。這么制做出一個連續(xù)濃度梯度差，可讓溶質伴隨擴散作用有效地進行置換。

血流速透析液流速連續(xù)性血液凈化治療第45頁

當增加血流速或透析液流速時，細小溶質(低分子量)擴散置換能力便會增強，但對較大溶質(較高分子量)來說，提升流速卻沒有太大幫助。大型溶質置換主要取決于薄膜特征。

擴散溶質去除與分子大小增加溶質大小

血流速或透析液流速溶質去除連續(xù)性血液凈化治療第46頁影響彌散作用原因

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液與透析液之間濃度梯度4.透析器特征連續(xù)性血液凈化治療第47頁血液透析

Hemodialysis(HD)透過濾器液腔中流動透析液，利用彌散作用去除小份子

(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)連續(xù)性血液凈化治療第48頁

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散去除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變連續(xù)性血液凈化治療第49頁CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析血液回輸

透析液廢液血液流入TherapyOptions治療選項連續(xù)性血液凈化治療第50頁連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)

特點：溶質去除多

超濾量大主要去除小分子物質連續(xù)性血液凈化治療第51頁對流作用

Convection溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”

(MovementofSoluteswithawaterflow,“solventdrag”.)連續(xù)性血液凈化治療第52頁溶質隨水流動,

“溶劑拖移”對流作用去除溶質連續(xù)性血液凈化治療第53頁對流作用去除溶質

經過對流作用置換所去除溶質量取決于超濾出來容量。

超濾容量連續(xù)性血液凈化治療第54頁影響對流作用原因增加某種溶質對流去除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質經過簿膜。2.增加超濾出來容量。

連續(xù)性血液凈化治療第55頁CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液經過濾過器時，大個別體內水分、電解質、中小分子物質經過膜被除去，然后補充相同體積液體和血漿等有用成份（稱置換液），從而到達排出體內廢物和過多水分目標。連續(xù)性血液凈化治療第56頁血液濾過

Hemofiltration(HF)

（CVVH）利用超濾去除比較大量液體，結果，對流作用產生并同時去除溶質(以中大份子去除較顯著)(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)連續(xù)性血液凈化治療第57頁CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸

置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA連續(xù)性血液凈化治療第58頁CVVH模式圖連續(xù)性血液凈化治療第59頁UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介質UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD血Replace-ment補充液Replace-ment補充液血液濾過對流去除Haemofiltration-convectiveclearance晶體滲透壓不受影響連續(xù)性血液凈化治療第60頁ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，降低出現凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高超濾率(增加置換量)濾出液化學檢測數據不能正確代表真正血漿里離子成份去除效率比后稀治療低15%左右連續(xù)性血液凈化治療第61頁置換液輸注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋post-dilution濾器內血液濃縮，增加出現凝血，治療時間短只可用較低超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數據反影真正血漿里離子成份去除效率比前稀治療高15%左右連續(xù)性血液凈化治療第62頁連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)

特點：血流量控制準確而平穩(wěn)溶質去除更多超濾量多,需要置換液連續(xù)性血液凈化治療第63頁血液透析濾過Hemodiafiltration

（CVVHDF) 結合了彌散去除(血液透析)和對流去除

(血液濾過

)濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注

連續(xù)性血液凈化治療第64頁血液透析濾過

彌散+對流去除

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment補充液/置換液Replace-ment補充液/置換液Dialysate透析液Ultrafiltrate超濾液-彌散與對流連合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超濾液率>透析液率

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比較復雜技術

Technicallymorecomplex-需更多資源Moreresourceintensive介質連續(xù)性血液凈化治療第65頁CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項連續(xù)性血液凈化治療第66頁連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

特點：溶質去除多超濾量最大能夠去除大分子，中分子和小分子連續(xù)性血液凈化治療第67頁吸附溶質吸附在濾器膜表面、或濾器中活性炭及吸附樹脂上，從而到達去除效果應用于血液灌流等模式中連續(xù)性血液凈化治療第68頁全血吸附連續(xù)性血液凈化治療第69頁血漿吸附連續(xù)性血液凈化治療第