嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀

醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》認(rèn)知性、可行性和依從性較差，有報(bào)道病死率甚至超出60%。

原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)，不能及時(shí)對(duì)膿毒癥作出診療和治療，在患者處于嚴(yán)重膿毒癥階段才將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），給予集束化治療時(shí)間過(guò)晚。2、ICU醫(yī)師對(duì)SSC《指南》知曉或依從程度不高；對(duì)實(shí)施集束化治療策略詳細(xì)辦法有所顧慮。3、醫(yī)療條件參差不齊。

嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第1頁(yè)主要內(nèi)容1.分類(lèi)2.基本概念、診療3.病理生理4.血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)5.指南詳細(xì)內(nèi)容嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第2頁(yè)1、分類(lèi)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第3頁(yè)７５年Meil等依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)提出新分類(lèi):心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第4頁(yè)分布性心源性心肌損傷收、舒損傷舒張充盈↓心包，張胸舒張功效RV負(fù)荷↑肺栓塞收縮損傷心外阻塞低容量前負(fù)荷↓舒張充盈↓co↓（±SVR）MAP↓休克MODS分布性血流分布異常心肌抑制，收，舒↓SVR↓（CO↑）嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第5頁(yè)2、基本概念嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第6頁(yè)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS)1.發(fā)燒（口表體溫＞38℃）或低體溫（＜36℃）；2.呼吸急促（＞24次/分）3.心動(dòng)過(guò)速（心率＞90次/分）4.白細(xì)胞增高（＞12.0×109/L）,或白細(xì)胞（＜4.0×109/L），干狀＞10%；符合2條稱(chēng)SIRS嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第7頁(yè)有感染與非感染病因膿毒癥(sepsis)：懷疑或證實(shí)微生物病因SIRS嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第8頁(yè)嚴(yán)重膿毒癥 1個(gè)或以上器官功效障礙膿毒癥——比如1.循環(huán)血管：動(dòng)脈血壓≤90mmHg連續(xù)1小時(shí)以上或需要升壓藥品支持2.腎臟：液體足夠情況下，腎功效在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血Cr值升高絕對(duì)≥26.4umol/l較基礎(chǔ)值升高≥50%或尿量<0.5ml/kg/h，連續(xù)6小時(shí)以上

嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第9頁(yè)3.呼吸：PaO2/FiO2≤250或如只是肺是惟一功效障礙器官，則此值應(yīng)≤2004.血液：血小板數(shù)<50.0×109/L或比近3天內(nèi)最高值下降50%嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第10頁(yè)5.不能解釋代謝性酸中毒：pH≤7.30或堿缺失<-5.0mmol/L和血漿乳酸水平大于匯報(bào)試驗(yàn)室正常上限1.5(肝臟、中樞神經(jīng)）嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第11頁(yè)膿毒癥休克膿毒癥休克定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍低血壓（收縮壓<90mmHg，或比患者正常血壓下降40mmHg）連續(xù)1小時(shí)或血乳酸濃度≥4mmol/L嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第12頁(yè)頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克連續(xù)1小時(shí)，同時(shí)經(jīng)輸液與給升壓藥無(wú)效嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第13頁(yè)

關(guān)鍵診療概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提醒廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克。尿量是生命器官灌注可靠指征如心動(dòng)過(guò)速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診療休克休克診療從以下方面注意：大致灌注、器官灌注、組織灌注。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第14頁(yè)

全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：由感染或非感染原因造成全身炎癥反應(yīng)T體溫＞38℃或＜36℃P心率＞90次／分R呼吸＞20次／分或PaCO2＜32mmHgWWBC＞12x10９/L或＜4x10９/L或未成熟桿狀核白細(xì)胞在10%以上膿毒癥(sepsis)

：由感染或高度可疑感染灶引發(fā)SIRS。重癥膿毒癥(Severesepsis)：膿毒癥合并器官功效障礙。感染性休克(septicshock):給予充分液體復(fù)蘇后仍不能糾正低血壓狀態(tài)。多器官功效障礙綜合癥(MODS):2個(gè)或2個(gè)以上器官功效障嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第15頁(yè)3、膿毒癥病理生理學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第16頁(yè)膿毒癥反應(yīng)曾被簡(jiǎn)單認(rèn)為是放大炎癥反應(yīng)，近十年有了概念上顯著提升；其病理生理學(xué)非常復(fù)雜，當(dāng)前對(duì)其機(jī)制還不完全清楚，但必定包括免疫、炎癥、凝血、抗纖溶和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用等機(jī)制。感染微生物和宿主原因和炎癥反應(yīng)凝血反應(yīng)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第17頁(yè)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第18頁(yè)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第19頁(yè)4、感染中毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第20頁(yè)血壓下降主要是血管收縮舒張調(diào)整功效異常,阻力血管擴(kuò)張。SVR下降，CO增加，肺循環(huán)阻力增加和心率改變。循環(huán)容量仍在循環(huán)系統(tǒng)之內(nèi)。造成組織灌注不良基本原因是血流分布異常。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第21頁(yè)5、指南詳細(xì)內(nèi)容嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第22頁(yè)本指南所依據(jù)新GRADE分級(jí)系統(tǒng)將推薦等級(jí)分為1（強(qiáng)力推薦：做或不做）、2（弱度推薦：可能做或可能不做）兩級(jí)，將證據(jù)分為A[高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究]、B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀(guān)察性及隊(duì)列研究）、C（完成良好、設(shè)對(duì)照觀(guān)察性及隊(duì)列研究）和D（病例總結(jié)或教授意見(jiàn)，低質(zhì)量研究）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第23頁(yè)早期定向目標(biāo)(earlygoal-directedtherapyEGDT)在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)包含:中心靜脈壓(cvp)8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg；尿量(UO)>0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%1C級(jí)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第24頁(yè)六小時(shí)治療方案CVPMAPHctSatO2輸液→達(dá)標(biāo)

不→升壓藥達(dá)標(biāo)

不→RBC達(dá)標(biāo)

不→多胺達(dá)標(biāo)；不→鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)>70%嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第25頁(yè)

關(guān)鍵點(diǎn)補(bǔ)液CVP>8-12;MAP<65給升壓藥MAP>70；Hct<30%RBCHct>30%;SatO<70%多巴酚丁胺SatO>70%鎮(zhèn)靜劑、呼吸機(jī)2C級(jí)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第26頁(yè)病原學(xué)診療推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）血培養(yǎng)最少2次（血量≥10ml）經(jīng)皮靜脈采血最少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血最少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其它標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第27頁(yè)抗生素治療

1、推薦在確認(rèn)膿毒性休克（1B）或嚴(yán)重膿毒癥還未出現(xiàn)膿毒性休克（1D）時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第28頁(yè)2a、推薦最初經(jīng)驗(yàn)性治療包含反抗全部可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）一個(gè)或各種藥品，而且滲透到造成膿毒癥感染病灶中藥品濃度足夠高（1B）。2b、推薦天天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以到達(dá)理想臨床治療效果，預(yù)防細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，降低毒性及降低費(fèi)用（1C）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第29頁(yè)2c、對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥患者，提議采取聯(lián)合治療（2D）。2d、提議對(duì)中性粒細(xì)胞降低癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療（2D）。2e、對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，提議聯(lián)合治療不超出3-5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)單一治療（2D）嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第30頁(yè)3、推薦療程普通為7-10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全去除或免疫缺點(diǎn)（包含中性粒細(xì)胞降低癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程（1D）。４、假如患者現(xiàn)有臨床癥狀被確定由非感染原因引發(fā)，推薦快速停頓抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引發(fā)感染和藥品相關(guān)副作用風(fēng)險(xiǎn)（１D）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第31頁(yè)

感染源控制

1a、對(duì)一些需緊急處理特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診療（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以?xún)?nèi)完成（1D）。1b、應(yīng)對(duì)全部嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)定，確定是否有可控制感染源存在。控制伎倆包含引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引發(fā)感染醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥驹搭^控制（1C）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第32頁(yè)2、提議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀闈撛诟腥驹钫?，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進(jìn)行干預(yù)（2B）。3、在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，推薦采取對(duì)生理?yè)p傷最小有效干預(yù)辦法，比如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流（1D）。4、在建立其它血管通路后，應(yīng)馬上去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶血管內(nèi)器具（1C）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第33頁(yè)液體療法晶體液還是膠體液正常：膠滲壓潴留血管水分晶體液漏到血管外。病理：血管通透性增大，膠體液亦漏到血管外

白蛋白？嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第34頁(yè)

晶體液與膠體液兩種液體均能復(fù)蘇成功。（1B）主要不是液體種類(lèi)，而是數(shù)量，晶體液更廉價(jià)。兩種液體優(yōu)缺點(diǎn)，長(zhǎng)久爭(zhēng)論。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第35頁(yè)

液體療法1、液體復(fù)蘇初始治療目標(biāo)是是CVP最少到達(dá)8mmHg（機(jī)械通氣患者需到達(dá)12mmHg），之后通常還需要深入液體治療（1C）。2a、推薦采取液體沖擊療法，連續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（比如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改進(jìn)（1D）。2b、對(duì)疑有血容量不足患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始30分鐘內(nèi)最少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥造成器官灌注不足患者，須給與更加快速度更大劑量液體治療（1D）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第36頁(yè)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第37頁(yè)血管加壓類(lèi)藥品容量復(fù)蘇后給升壓藥；適當(dāng)液體復(fù)是

成功、正確使用升壓藥先決條件；

最正確時(shí)機(jī)是血管腔隙“灌滿(mǎn)”，

最差時(shí)機(jī)是血管腔隙“空虛”嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第38頁(yè)

1、推薦將MAP保持在≥65mmHg（1C）。在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類(lèi)藥品以確保低血壓時(shí)血流灌注。2、推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選血管加壓藥品（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）（1C）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第39頁(yè)3a、不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克首選血管加壓藥品（2C）。0.03U/min抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b、假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著，提議將腎上腺素作為首選藥品（2B）。4、推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥品（1A）。一項(xiàng)大隨即臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和撫慰劑作用時(shí)未發(fā)覺(jué)顯著差異。所以，當(dāng)前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功效。5、推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥品患者建立動(dòng)脈通路（1D）。在休克時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有利于人們依據(jù)血壓情況制訂下一步治療方案。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第40頁(yè)即使有一些研究提出多巴胺治療在休克或膿毒癥時(shí)對(duì)腎臟并沒(méi)有顯著保護(hù)作用，但仍有很多醫(yī)師為這一目標(biāo)采取多巴胺治療。僅有極少研究結(jié)果表明一個(gè)升壓藥比另外一個(gè)更為優(yōu)越，但有一些小規(guī)模隨機(jī)研究提出去甲腎上腺素比其它升壓藥能更加快地到達(dá)所需要血壓水平，同時(shí)心率過(guò)速發(fā)生相對(duì)較少。“重癥患者膿毒癥發(fā)生情況”研究結(jié)果表明與去甲腎上腺素相比，臨床治療過(guò)程中不加控制地應(yīng)用多巴胺可增加病死率。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第41頁(yè)

多巴胺和去甲腎上腺素治療休克比較

本研究臨床意義

對(duì)于現(xiàn)有治療指南提出挑戰(zhàn)

:指南推薦多巴胺作為感染性休克和心源性休克一線(xiàn)用藥

.SOAP研究提醒，多巴胺治療是ICU死亡獨(dú)立危險(xiǎn)原因

心動(dòng)過(guò)速是多巴胺治療最常見(jiàn)副作用

對(duì)于去甲腎上腺素考慮

作為治療休克一線(xiàn)藥品

a

長(zhǎng)久用于治療ICU患者或心臟外科患者休克和低血壓

b血管收縮作用

c感染性休克患者M(jìn)AP>70mmHg后，尿量及肌酐去除率顯著增加DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.NEnglJMed

;362(9):779-789嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第42頁(yè)

正性肌力藥品1、在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提醒心肌功效障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）。2、反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)定液體復(fù)蘇療法已充分），而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選心肌收縮藥品。假如沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量，推薦聯(lián)合使用一個(gè)心肌收縮藥品/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一個(gè)血管加壓藥如去甲腎上腺素，以到達(dá)目標(biāo)MAP和心輸出量。兩項(xiàng)相關(guān)伴膿毒癥ICU重癥患者大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提升到超常水平。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第43頁(yè)糖皮質(zhì)激素1.指征：氫化考松只給血壓對(duì)輸液與升壓藥反應(yīng)很差成人膿毒癥休克病人（2C級(jí)）。2.不用ATCH激發(fā)試驗(yàn)去選擇需要使用氫化考松成人病人（2B級(jí)），嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第44頁(yè)3.有氫化考松，則不選取地塞米松。（2B)4.停用升壓藥，同時(shí)停用氫化考松(2D）5.劑量小于300mg。(1A)6.無(wú)休克膿毒癥不給予糖皮質(zhì)激素。（1D)7.對(duì)有內(nèi)分泌病史或有服用糖皮質(zhì)激素病史者，應(yīng)給予皮質(zhì)激素維持治療或使用應(yīng)激劑量皮質(zhì)激素。(1D)嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第45頁(yè)重組人活化蛋白C

降低死亡率，改進(jìn)器官功效障礙、降低炎癥生物標(biāo)識(shí)物，改進(jìn)凝血機(jī)制。使用方法：24μg/kg/h，共96小時(shí)。指征：APACHEⅡ≥25分或有2個(gè)或以上器官功效不全。（2B）30天內(nèi)手術(shù)患者為（2C）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第46頁(yè)本品可使嚴(yán)重出血增加2倍，約0.5%病人有顱內(nèi)出血。對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)（大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭）成年患者，推薦不接收rhAPC治療（1A）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第47頁(yè)血液制品使用1、一旦成人組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B）。有研究顯示，與血紅蛋白水平10-12g/dl（100-120g/L）相比，7-9g/dl（70-90g/L）不伴死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第48頁(yè)2、不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血特定治療，但有其它可接收原因如腎功效衰竭誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用（1B）。3、在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不提議用新鮮冰凍血漿糾正試驗(yàn)室凝血異常（2D）。當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏（凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶延長(zhǎng)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高）、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第49頁(yè)4、在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗凝血酶（1B）。5、嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3（5×109/L）。不論是否有出血，都提議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3（5-30×109/L）且有顯著出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。）嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第50頁(yè)第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

A機(jī)械通氣

嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第51頁(yè)1、對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg（1B）。2、推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評(píng)定平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者胸腹順應(yīng)性（1C）。將平臺(tái)壓限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。最終提議為：ALI/ARDS患者應(yīng)防止高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第52頁(yè)3、為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱(chēng)“允許性高碳酸血癥”（1C）。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4、推薦設(shè)定PEEP以預(yù)防呼氣末肺泡萎陷（1C）。升高PEEP可預(yù)防ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于血?dú)饨粨Q。有利于增加氧分壓。PEEP>５cmH2O是預(yù)防肺泡萎陷下限。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第53頁(yè)５、對(duì)需使用可能引發(fā)肺損傷高吸氣氧含量（FiO2）和平臺(tái)壓ARDS患者，假如改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（2C）。有些試驗(yàn)證實(shí)俯臥位可改進(jìn)患者血氧交換，但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示天天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈脫出，但采取適當(dāng)辦法可預(yù)防。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第54頁(yè)6A、如無(wú)禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以預(yù)防誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）（1B）。6B、提議床頭抬高30-45度（2C）。半臥位可降低VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加VAP發(fā)生，腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。在接收一些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí)，患者可平臥。7、對(duì)符合下述條件少數(shù)ALI/ARDS患者提議使用NIV：輕度呼吸衰竭（相對(duì)較低壓力支持和PEEP有效）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀(guān)期望早日康復(fù)。提議維持氣管插管閾值（2B）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第55頁(yè)8、推薦制訂一套適當(dāng)脫機(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)定脫離機(jī)械通氣能力，患者還須滿(mǎn)足以下條件：①可喚醒，②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不用升壓藥），③沒(méi)有新潛在嚴(yán)重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿(mǎn)足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、連續(xù)氣道正壓（CPAP，≈5cmH2O）或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）。最近研究表明，針對(duì)可能脫機(jī)患者，每日自主呼吸試驗(yàn)可降低機(jī)械通氣時(shí)間。成功自主呼吸試驗(yàn)可提升脫機(jī)成功率。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第56頁(yè)9、推薦對(duì)ALI/ARDS患者，不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)（1A）。肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者循環(huán)容量及心功效，但這些信息益處被下述原因減弱：結(jié)果判讀差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)絡(luò)、尚無(wú)被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改進(jìn)患者預(yù)后策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療患者，可選擇使用。10、對(duì)已經(jīng)有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)患者，推薦保守補(bǔ)液策略，以降低機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)（1C）。在維持循環(huán)穩(wěn)定，確保器官灌注前提下，限制性液體管理策略對(duì)ALI/ARDS患者是有利。保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第57頁(yè)B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷1、機(jī)械通氣危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉統(tǒng)計(jì)并制訂麻醉目標(biāo)（1B）。越來(lái)越多證據(jù)表明這可降低機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。2、假如機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴到達(dá)預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且天天中止/降低鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點(diǎn)滴藥品（1B）。雖無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)膿毒癥患者試驗(yàn)，但以某個(gè)預(yù)定麻醉終點(diǎn)為目標(biāo)，實(shí)施間斷麻醉、每日中止再點(diǎn)滴策略，可降低患者機(jī)械通氣時(shí)間。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第58頁(yè)3、鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦對(duì)膿毒癥患者防止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）。假如必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在連續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度（1B）。ICU中使用NBMA主要指征是輔助機(jī)械通氣，恰當(dāng)應(yīng)用可改進(jìn)胸廓順應(yīng)性，減小呼吸反抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可降低呼吸功和呼吸肌血流量，從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，應(yīng)用NBMA并未改進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥患者氧輸送和氧耗。一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān)，聯(lián)合激素時(shí)更易造成，機(jī)制不明。所以，在無(wú)顯著指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí)，不提議應(yīng)用NBMA。4、肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間危險(xiǎn)，應(yīng)防止使用。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第59頁(yè)C血糖控制

1、對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖（1B）。2、提議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150mg/dl以下（2C）。3、推薦全部接收靜脈胰島素治療患者用葡萄糖作為熱量起源，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（1C）。4、用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，假如血糖值較低，應(yīng)慎重處理，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低（1B）。研究觀(guān)察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功效衰竭、院內(nèi)取得性菌血癥及輸液量關(guān)系，提出降低患者死亡率血糖閾值介于145-180mg/dl。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第60頁(yè)

拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)相關(guān)嚴(yán)重全身性感染血糖控制申明（年6月*）

我們推薦對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，不應(yīng)經(jīng)過(guò)靜脈胰島素治療將血糖控制在正常范圍(80-110mg/dl)。在危重病階段試圖經(jīng)過(guò)靜脈胰島素將血糖水平控制在正常范圍將造成低血糖發(fā)生率顯著升高。除非取得新資料，不然在實(shí)施血糖控制時(shí)應(yīng)該在血糖水平超出180mg/dL時(shí)考慮開(kāi)始胰島素治療，目標(biāo)血糖靠近150mg/dl不論怎樣，強(qiáng)化胰島素治療能夠顯著增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生率

?患者病情越重，強(qiáng)化胰島素治療后嚴(yán)重低血糖發(fā)生率越高SurvivingSepsisCampaignStatementonGlucoseControlinSevereSepsis(June*)

嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第61頁(yè)D腎臟替換治療1、對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功效衰竭患者，連續(xù)腎臟替換治療與間斷血液透析等效（2B）。2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，提議予連續(xù)腎替換治療輔助維持液體平衡（2D）。研究顯示連續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡目標(biāo)。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第62頁(yè)E碳酸氫鹽治療

對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15患者，不宜使用碳酸氫鈉改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)或降低升壓藥使用（1B）。沒(méi)有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注造成高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改進(jìn)高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或降低升壓藥需求無(wú)顯著差異。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、降低血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求影響尚不清楚。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第63頁(yè)F預(yù)防深靜脈血栓形成1、對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）預(yù)防深靜脈血栓（DVT），除非有禁忌證如血小板降低、嚴(yán)重凝血功效障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等（1A）。2、對(duì)有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防辦法如逐步加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD），除非有禁忌證（1A）。3、對(duì)非常高危患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者，提議聯(lián)合藥品和機(jī)械預(yù)防，除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施（2C）。對(duì)非常高?；颊?，提議使用LMWH而非UFH（2C）。嚴(yán)重感染和感染中毒性休克診療支持治療指南解讀第64頁(yè)9