連續(xù)性腎臟替代療法的標準操作規(guī)程

連續(xù)性腎臟替代療法的標準操作規(guī)程主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用

無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療前患者評估由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師選擇合適的治療對象確定治療方案——保證CRRT的有效性及安全性第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療時機單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療時機膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式無對流彌散對流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天透析劑量推薦采用體重標化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天來源研究設(shè)計樣本分組結(jié)果存在問題RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步結(jié)果：90天生存率沒有明顯改善90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高,需考慮處方補償DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻觀察性865CRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/WvsCRRT<35ml/h·kgorIRRT<6/W高治療劑量未能改善患者ICU死亡率，但顯著縮短ICU住院時間和機械通氣時間臨床治療時,劑量和處方劑量有差異ATN(VA/NIH)(2008)多中心RCTCVVHDFIHD,SLED1124IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg

vsIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg強化治療未能改善患者的60天生存率非直接治療模式對比研究排除CKD患者開始治療平均時間(ICU收住后6~8天)CRRT治療劑量第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天CRRT治療劑量來源

研究設(shè)計樣本

分組

結(jié)果存在問題Tolwanietal.(2008)單中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg兩組死亡率、腎功恢復(fù)率無顯著差異單中心Saudanetal.(2005)單中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高劑量組生存率顯著升高單中心Boumanetal.(2002)兩中心RCTCVVHF37224-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率患者入選偏倚Roncoetal.(2000)單中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加劑量顯著升高生存率單中心第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天給予的CRRT劑量：最佳實踐窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol2010第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血管通路臨時導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴格無菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測，處理并發(fā)癥第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml+NS1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測，調(diào)整劑量第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝方案：無抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝

血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進行選擇推薦高通量膜需要進行大量液體清除推薦低通量膜需要進行以彌散為主的清除第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇

置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細菌學(xué)檢查必須使用無菌置換液高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鹽置換液成分及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氫鹽30～40mmol/L鈣1.25~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5～11.1mmol/L)第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動脈管路輸入優(yōu)點：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長缺點：進入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標準方法優(yōu)點：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

抗凝血濾器選擇置換液

操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天操作程序以GambroPrismaflex機器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結(jié)束第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療前準備準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝、洗手檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天選擇治療方式根據(jù)機器顯示屏提示步驟，選擇治療方式第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天安裝血濾器及管路根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天連接液體安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天預(yù)沖及自檢進行管路預(yù)沖及機器自檢第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天設(shè)置流速

設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天操作程序治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結(jié)束第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療開始患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負荷劑量肝素將管路與導(dǎo)管連接，打開夾子進行治療第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療狀態(tài)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天操作程序治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結(jié)束第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療中監(jiān)護(1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療中監(jiān)護(2)核對治療參數(shù)是否正確。準確執(zhí)行醫(yī)囑專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，定時記錄治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療中監(jiān)護(3)根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療中監(jiān)護(4)發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示操作如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天操作程序治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結(jié)束

第54頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療結(jié)束

按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血回血完畢，人機分離卸下透析器、管路及各液體袋關(guān)閉電源，擦凈機器，保管待用第55頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方