中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）

中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南(2023年·西安)【摘要】潰瘍性結(jié)腸炎(UC)病程遷延反復(fù)，涉及多個(gè)學(xué)科，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組牽頭并與中國(guó)炎癥性腸病診療質(zhì)量控制評(píng)估中心結(jié)合國(guó)外最新共識(shí)、國(guó)內(nèi)研究成果和實(shí)際情況，在2018年版炎癥我國(guó)的診治共識(shí)意見(jiàn)在規(guī)范和提高炎癥性腸病(inflammatory會(huì)炎癥性腸病學(xué)組在借鑒國(guó)外最新共識(shí)[17]的基礎(chǔ)上結(jié)合本國(guó)研究成果和實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)2018年IBD診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)[8]進(jìn)行了修訂，將其分成潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)和克羅本指南主要是針對(duì)成人IBD的診斷和內(nèi)科治療的最新推薦意見(jiàn)，IBD外科治療[9]、營(yíng)養(yǎng)支持治療[10]、生物制劑治療[11]、多學(xué)科診療模式[12]、病理診斷[13]、妊娠期管理[14]及兒童IBD診治[15]的問(wèn)題已在2018年以來(lái)發(fā)布了相關(guān)的共識(shí)意見(jiàn)。本文是UC的指南部分。組和寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心的專家組成，具體名單見(jiàn)后文。5.證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：指南工作組在Purane醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)2011版》[OxfordCenterforEvi針對(duì)每一條推薦意見(jiàn)，選擇關(guān)鍵證據(jù)進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)，并將關(guān)鍵證據(jù)的參考文獻(xiàn)用中等質(zhì)量證據(jù)，4級(jí)和5級(jí)證據(jù)為低質(zhì)量證據(jù)。臨床問(wèn)題證據(jù)等級(jí)1*證據(jù)等級(jí)2證據(jù)等級(jí)3°證據(jù)等級(jí)4°證據(jù)等級(jí)5°(患病率)準(zhǔn)確?(診斷)生什么?(預(yù)后)療效益)什么?(治療危害)什么?(治療危害)該檢查(早期篩查)值得嗎?(篩查)與當(dāng)?shù)厍闆r相匹配調(diào)當(dāng)?shù)氐?，非隨機(jī)樣本調(diào)查”病例系列*無(wú)與當(dāng)?shù)厍闆r相匹配調(diào)當(dāng)?shù)氐?，非隨機(jī)樣本調(diào)查”病例系列*無(wú)查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)”本調(diào)查(或普查)研究了差的或非獨(dú)立的參考標(biāo)準(zhǔn)的研究”的推理應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)的研究”無(wú)起始隊(duì)列研究隊(duì)列研究或隨機(jī)研究的對(duì)照組*病例系無(wú)起始隊(duì)列研究隊(duì)列研究或隨機(jī)研究的對(duì)照組*病例系列或病例對(duì)照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或具有顯著效果的觀察性非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列或隨訪研究”市后監(jiān)測(cè))提供，足夠數(shù)量來(lái)排除常見(jiàn)的危害(對(duì)長(zhǎng)期危害后隊(duì)列研究”研究，或歷史對(duì)照研究，或歷史對(duì)照的推理的推理的推理市后監(jiān)測(cè))提供，足夠數(shù)量來(lái)排除危害(對(duì)長(zhǎng)期危害需要足隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列或隨訪研究”病例系列，病例對(duì)照基于機(jī)制評(píng)價(jià) 6.形成推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)形成時(shí)參考推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(gdevelopmentandevaluation,GRADE)對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。GRADE提倡對(duì)推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)時(shí)，除考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好、成本與資源耗費(fèi)等因素外，還將推薦意見(jiàn)與證據(jù)質(zhì)量相關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大、證據(jù)質(zhì)量越高、價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同、成本與資源耗費(fèi)越小，則考慮強(qiáng)推薦；反之，則考慮弱推薦。特殊情況下低質(zhì)量證據(jù)也可能形成強(qiáng)推薦(表2),本指南在制定過(guò)程中參考該原則來(lái)處理低質(zhì)量證據(jù)和強(qiáng)推薦的關(guān)系。本指南參考了上述GRADE對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)的指導(dǎo)原則，結(jié)合證據(jù)質(zhì)量將推薦強(qiáng)度歸為強(qiáng)(A級(jí)推薦)和弱(B級(jí)推薦)兩個(gè)等級(jí)，見(jiàn)表2。此外，針對(duì)專家組認(rèn)為重要但不宜用證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度表達(dá)的內(nèi)容，則采用最佳臨床實(shí)踐(bestpracticestatement,BPS)來(lái)表達(dá)，不另予分級(jí)。專家組通過(guò)對(duì)研究證據(jù)公開(kāi)討論后，按照以上推薦意見(jiàn)形成原則，以投票形式達(dá)成對(duì)推薦意見(jiàn)的共識(shí)。本指南中的推薦意見(jiàn)或BPS須在專家組投票中達(dá)到75%及以上的共識(shí)率才可通過(guò)。當(dāng)專家組意見(jiàn)不一致時(shí)，采用德?tīng)柗品▽?duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行相應(yīng)的修改和第2輪投票，直至達(dá)成共識(shí)。強(qiáng)推薦(A)強(qiáng)推薦代表共識(shí)專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)有很強(qiáng)的信心，對(duì)凈效應(yīng)利大于弊有高把握度，絕大多數(shù)甚強(qiáng)推薦(A)弱推薦(B)弱推薦代表共識(shí)專家組對(duì)凈獲益的信心有限，凈效應(yīng)真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者不同件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的價(jià)值偏好進(jìn)行在以下特殊情況下低質(zhì)量研究證據(jù)也可能形成強(qiáng)推薦(或強(qiáng)反對(duì)):①干預(yù)措施會(huì)對(duì)危及生命或者其他災(zāi)結(jié)局有潛在的改善；②干預(yù)措施所致臨床獲益的把握度低，但受損的把握度高；③干預(yù)和對(duì)照措很確定一方更具成本效果，或?qū)嵤┑娘L(fēng)險(xiǎn)代價(jià)更低；④很確定干預(yù)和對(duì)照措施利弊相當(dāng)，但一方的本可能更高；⑤獲益不明確的情況下并存潛在災(zāi)難性7.指南傳播、實(shí)施與更新：指南將通過(guò)學(xué)術(shù)期刊、線上或線下學(xué)術(shù)會(huì)議宣講和解讀、新媒體推文等多種途徑傳播，促進(jìn)指南推薦意見(jiàn)在臨床實(shí)施。計(jì)劃在2年內(nèi)，評(píng)估最新研究證據(jù)情況和臨床需求，必要時(shí)進(jìn)行更新。二、診斷及鑒別診斷推薦意見(jiàn)1:UC診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，須在排除其他原因所致結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)進(jìn)行綜合判斷。(BPS)實(shí)施建議：在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，UC可按下列要點(diǎn)診斷：①具備典型臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時(shí)具備典型結(jié)腸鏡特征者，可臨床擬診；③如再加上活體組織檢查(以下簡(jiǎn)稱活檢)或手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查提示UC的特征性改變者，可做出診斷；④對(duì)于初發(fā)病切隨訪。應(yīng)在一定時(shí)間(3～6個(gè)月)后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。推薦意見(jiàn)2:UC診斷需要詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)以及既往診治經(jīng)過(guò)。黏液膿血便是UC最常見(jiàn)的癥狀，病3,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))20～49歲，男女性別差異不大(男女比為1.0:1～1.3:1)。UC心和嘔吐等。其中黏液血便是UC最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)研究報(bào)道約90%的患者表現(xiàn)為黏液血便[16-22]。特別需要注意詢問(wèn)腹瀉和血便病程，病程多在4～6周，也有病程少于4周的，但是不超過(guò)6周病程的腹瀉需要注意與感染性腸炎相鑒別[23]。病史詢問(wèn)還包括近期旅游史、用藥史特別是非甾體抗炎藥(non-steroidalug,NSAID)和抗生素UC常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)、眼部病變(如虹膜炎、血栓栓塞性疾病等[24-27]。并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消推薦意見(jiàn)3:應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及糞便微生物檢查，不建議將血清學(xué)ytesedimentationrate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C的指標(biāo)。糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecalcalprotectin,FC)來(lái)源用的ESR和CRP[28-31]。有條件的醫(yī)療單位可行FC檢查作為輔助推薦意見(jiàn)4:結(jié)腸鏡檢查應(yīng)常規(guī)用于UC診斷、療效評(píng)估及疾病監(jiān)測(cè)，檢查時(shí)應(yīng)盡可能進(jìn)入回腸末端，并對(duì)受累和未受累區(qū)域多段、多點(diǎn)取材進(jìn)行黏膜活檢。(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：結(jié)腸鏡檢查并黏膜活檢是UC診斷的主要依據(jù)。常規(guī)要求結(jié)腸鏡檢查達(dá)回盲部并進(jìn)末端回腸10～15cm全面觀察。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布[35],病變多較表淺。建議多段、多點(diǎn)進(jìn)行活檢，應(yīng)在每個(gè)腸段(包括回腸和直腸)至少取2塊活檢標(biāo)本。雖然UC沒(méi)有特異的組織學(xué)特征，但結(jié)合基底漿細(xì)胞增多、隱窩萎縮扭曲和黏液減少等改變可提示UC診斷[36]。病程長(zhǎng)或治療后的UC患者炎癥可表現(xiàn)為不均勻分布。結(jié)腸鏡檢查和黏膜活檢的特征表現(xiàn)詳見(jiàn)表3。中度炎癥性出血)可見(jiàn)正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉黏膜萎縮并導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉②隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小，形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯②固有膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，慢性炎性③隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見(jiàn)結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)Pane推薦意見(jiàn)5:對(duì)于有診斷困難者(直腸豁免、倒灌性回腸炎、癥狀不典型),應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸及上消化道檢查。(證據(jù)等級(jí)：5,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))的廣泛結(jié)腸炎患者可發(fā)生倒灌性回腸炎[40]。若出現(xiàn)病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的情況時(shí)，應(yīng)考慮加做小腸及上消化道檢查。左半結(jié)腸炎伴闌尾開(kāi)口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C常見(jiàn)，推薦意見(jiàn)6:在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)可結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)，有條件者可考慮選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：弱)推薦意見(jiàn)7:對(duì)于UC合并結(jié)腸狹窄患者，應(yīng)對(duì)狹窄部位進(jìn)行仔細(xì)的診斷推薦理由：在一項(xiàng)納入293例接受結(jié)腸狹窄手術(shù)的IBD患者的回顧性研究中，39例為UC合并結(jié)腸狹窄患者，其中10%(4/39)有不典型增生或癌變，包括低級(jí)別不典型增生1例(2.5%)、高級(jí)別不典型增生1例 取活檢，并結(jié)合腸道超聲、腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT)、腹部增強(qiáng)磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)或鋇劑灌腸等方法綜合判斷，充分排推薦意見(jiàn)8:重度活動(dòng)性UC患者可常規(guī)行腹部X線或腹部CT了解結(jié)腸情況。為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的限制性直腸乙狀結(jié)腸鏡檢推薦意見(jiàn)9:診斷UC需要排除其他原因引起的腸道炎癥或損傷，如感染3,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))急性細(xì)菌感染性腸炎[45-46]:由志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門(mén)菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等細(xì)菌感染引起。潔食物史或疫區(qū)接觸史),急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性(病程一般為數(shù)天至1周，不超過(guò)6周),抗生素治療有效，糞便檢出病原體可確診。藥物性腸病：許多藥物均可導(dǎo)致藥物性腸病，最常見(jiàn)是N結(jié)腸CD:UC與CD兩者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征等方面不難區(qū)分，見(jiàn)表4。血清學(xué)標(biāo)志物抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)的鑒別診斷價(jià)值在我國(guó)尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)患有結(jié)腸IBD、特征，臨床可診斷為IBD類型待定(inflammatorybowelndeterminatecolitis,IC)是指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢直腸受累絕大多數(shù)受累內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行潰瘍、卵石樣外觀，病變間黏膜外觀正常(非彌漫性)固有膜全層彌漫性炎癥反應(yīng)、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過(guò)敏性紫癜、膠原白塞病)、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的重度活動(dòng)性UC或在免疫抑制劑維持緩解期的UC患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮合并艱難梭菌(Clostridiumdifficile)或巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染的可能[4einfection,CDI)可行谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)、糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素A和毒素B)或核苷酸聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR>1200拷貝/mL時(shí)，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。具體推薦意見(jiàn)10:完整的UC診斷應(yīng)包括疾病分型、疾病活動(dòng)程度、累及部估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案(詳見(jiàn)疾病評(píng)估部分)。診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、活動(dòng)期重度、廣泛型)。推薦意見(jiàn)11:UC病變范圍評(píng)估，建議采用蒙特利爾分型(表5),有 表5潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型[49]分型分布結(jié)腸鏡下所見(jiàn)炎性病變累及的最大范圍直腸局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸累及左半結(jié)腸(脾曲以遠(yuǎn))廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸推薦意見(jiàn)12:UC疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，建議結(jié)合臨床評(píng)分和內(nèi)鏡評(píng)分。臨床評(píng)分建議采用改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型(表表6改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型血便(次/d)脈搏(次/min)體溫(℃)血紅蛋白(g/L)紅細(xì)胞沉降率(mm/lh)C反應(yīng)蛋白(mg/L)中度表7評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良Mayo評(píng)分系統(tǒng)1分2分排便次數(shù)*正常比正常增加1-2次/d比正常增加3-4次/d比正常增加5次/d或以上便血”未見(jiàn)出血少于半數(shù)時(shí)間出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)少、輕度易脆)缺乏、易脆、糜爛)醫(yī)師總體評(píng)價(jià)“正常輕度病情中血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0或1分型標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，臨床上非常實(shí)用[50]。改良Ma研究的療效評(píng)估[51-52]。推薦意見(jiàn)13:臨床UC的內(nèi)鏡評(píng)分建議采用Mayo評(píng)分更多用于臨床yo內(nèi)鏡評(píng)分(表8),everity,UCEIS)(表9)。內(nèi)鏡評(píng)分與疾病活動(dòng)度之間的相關(guān)表8潰瘍性結(jié)腸炎Mayo內(nèi)鏡評(píng)分內(nèi)鏡下表現(xiàn)正?；蚓徑馄?分表9潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)正常(0分)正常血管紋理，毛細(xì)血管清晰斑塊狀消失(1分)血管紋理模糊或斑塊狀缺失完全消失(2分)血管紋理完全消失出血無(wú)(0分)無(wú)血跡腸腔內(nèi)輕度出血(2分)腸腔內(nèi)少量游離血性液體腸腔內(nèi)中重度出血腸腔內(nèi)血性液體，直接或沖洗(3分)后可見(jiàn)黏膜出血糜爛和潰瘍無(wú)(0分)黏膜正常，無(wú)糜爛或潰瘍糜爛(1分)≤5mm黏膜缺損，白色或黃色淺表潰瘍(2分)纖維蛋白覆蓋深潰瘍(3分) 注：總評(píng)分為3個(gè)指標(biāo)評(píng)分之和，正常為03分，中度活動(dòng)為4～6分，重度活動(dòng)為7～8分度評(píng)分，定義清晰，能較準(zhǔn)確地反映病情程度[54]遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估[55-56]。Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分與更好的患者報(bào)告結(jié)局FC水平密切相關(guān)[57]。UCEIS對(duì)疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)比Mayo內(nèi)鏡評(píng)分推薦意見(jiàn)14:當(dāng)內(nèi)鏡檢查不可行或無(wú)法評(píng)估黏膜愈合情況時(shí)，建議將FC和影像學(xué)檢查作為補(bǔ)充評(píng)估手段。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))估治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)。FC與疾病活動(dòng)的內(nèi)鏡及組織學(xué)活動(dòng)密切相關(guān)[58]橫斷面影像學(xué)檢查包括腸道超聲、腹部CT及MRI,其對(duì)UC亦有一定的及黏膜愈合的判斷非常有幫助[59-60]2.療效評(píng)估推薦意見(jiàn)15:建議采用綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡檢查作為臨床 (發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解)。②早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開(kāi)始至復(fù)發(fā)的時(shí)間<3個(gè)月。激素?zé)o效：是指患者經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0.75～1.00mg·kg-1·d-'治療超過(guò)4周，排除感染，疾病仍處于活動(dòng)期。激素依賴：①雖能維持緩解，但治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d;②在停用后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。難治性UC:既往經(jīng)過(guò)2種及以上生物制劑或小分子藥物治療無(wú)效的患者，3.預(yù)后推薦意見(jiàn)16:UC屬于炎癥性疾病，如果控制良好，則預(yù)后較好；但是ASUC、合并感染、難治性UC以及長(zhǎng)程病變癌變后，預(yù)后欠佳甚至死亡風(fēng)推薦意見(jiàn)17:UC的治療目標(biāo)為活動(dòng)期誘導(dǎo)臨床緩解、血清或糞便炎性標(biāo)志物正?；⒘?zhēng)達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合；緩解期維持治療，以求實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期維持無(wú)激素臨床緩解、炎性標(biāo)志物正常和黏膜愈合，防治并發(fā)癥，從而最終改分<2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分[61]。炎性標(biāo)志物正常化則指CRP正?；騀C下降至可接受范圍(100～250μg/g)[61]。黏膜愈合定義推薦意見(jiàn)18:提倡以達(dá)標(biāo)治療的策略作為UC的優(yōu)化管理辦法。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：嚴(yán)格定義的治療目標(biāo)有助于臨床實(shí)踐決策。達(dá)標(biāo)治療(t 整治療方案，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的疾病管理策略[62]。將達(dá)標(biāo)治療的理念應(yīng)用益及以患者為中心的結(jié)局均有積極影響[63-64]。達(dá)標(biāo)治療并不是一蹴而就，國(guó)際炎癥性腸病研究組織(InternatiC治療目標(biāo)劃分為短期、中期及長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)答(定義為PRO示直腸出血和排便頻率至少下降50%)。中期目標(biāo)是臨床緩解和炎性標(biāo)志推薦意見(jiàn)19:黏膜愈合的UC患者有著更好的預(yù)后結(jié)局，建議將黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分。(證據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))合的結(jié)合。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)證明，達(dá)到黏膜愈合與更好的疾病控制相關(guān)[65-66],包括①達(dá)到長(zhǎng)期臨床緩解；②減少糖皮質(zhì)激素的使用；③降低疾病復(fù)發(fā)者達(dá)到長(zhǎng)期(至少52周)臨床緩解、避免結(jié)腸切除手術(shù)、長(zhǎng)期黏膜愈合、長(zhǎng)期無(wú)激素臨床緩解的比例更高[67]黏膜愈合(Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分)與良好的疾病預(yù)后相關(guān)，與更好的PRO評(píng)分和較低的FC水平密切相關(guān)。與Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分的患者相比，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=1分的患者疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分更適推薦意見(jiàn)20:組織學(xué)愈合暫不作為治療目標(biāo)。盡管如此，其可以作為UC黏膜愈合的輔助指標(biāo)，代表更高的愈合水平。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：推薦理由：研究報(bào)道UC即使達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合，但仍有24%的患者有rts組織病理學(xué)指數(shù)(RHI)及炎癥性腸病慢性活動(dòng)評(píng)分(IBD-DCA),對(duì)組織學(xué)應(yīng)答定義為Nancy評(píng)分≤1分，同時(shí)分項(xiàng)評(píng)分=0分(上皮中性粒細(xì)胞評(píng)分為0分，無(wú)糜爛或潰瘍);組織學(xué)緩解定義為Nancy評(píng)分=0分[7推薦意見(jiàn)21:對(duì)于輕度(初治)活動(dòng)性UC,建議口服美沙拉嗪(2~(證據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))持口服美沙拉嗪對(duì)輕度活動(dòng)性UC有誘導(dǎo)緩解的作用[77]。每天1次給藥與分次給藥的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[78]。頓服美沙拉嗪可提高患者依從究顯示輕度活動(dòng)性UC患者在美沙拉嗪2.4g/d與4.8g/d劑量組之間治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[80]。而中度活動(dòng)性UC患者對(duì)美沙拉嗪4.8g/d的臨床應(yīng)答優(yōu)于2.4g/d(72%比57%,P=0.0384)[81]。對(duì)于輕度活動(dòng)性UC,可采用至少2g/d的美沙拉嗪口服誘導(dǎo)緩解，但對(duì)于臨床應(yīng)答欠佳者，可優(yōu)化劑量(3～4g/d)提高療效。推薦意見(jiàn)22:輕度活動(dòng)性直腸型UC建議應(yīng)用美沙拉嗪直腸給藥誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：局部應(yīng)用美沙拉嗪(劑量1g/d)是直腸型UC的一線治療。有Cochrane系統(tǒng)性回顧性分析評(píng)價(jià)38項(xiàng)臨床研究，研究顯示局部應(yīng)用美沙拉嗪治療活動(dòng)期直腸型及左半結(jié)腸型輕度UC,臨床癥狀緩解率(58.6%,內(nèi)鏡緩解率(56.4%,0R=5.31,95%CI3.15～8.92,CI2.74～14.40,P<0.0001)都取得較好效果[82]由于栓劑能更好地靶向遠(yuǎn)端結(jié)腸炎癥部位，且患者更容易耐受[83],因此，栓劑較灌腸劑在直腸型UC中更為適用。每天1次與分次局部用藥療效相當(dāng)[8推薦意見(jiàn)23:對(duì)于輕中度左半結(jié)腸型活動(dòng)性UC,建議口服美沙拉嗪聯(lián)合灌腸治療，灌腸藥物包括美沙拉嗪、局部糖皮質(zhì)激素制劑及中藥等。(證據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：口服聯(lián)合灌腸美沙拉嗪是左半結(jié)腸型輕中度活動(dòng)性UC的一線治療方案，聯(lián)合用藥較單獨(dú)口服美沙拉嗪癥狀緩解所需時(shí)間更短(11.9d比25.5d,P=0.002)[86]。有網(wǎng)狀meta分析納入25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,研究，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥的患者未能達(dá)到臨床緩解的比例最低(RR=0.43,95%CI0.22～0.80,P=0.91)[87]。美沙拉嗪不同劑型(泡沫劑或液體灌腸劑)誘導(dǎo)緩解或內(nèi)鏡愈合率相似，均適用于左半結(jié)腸型UC的治療。與安慰劑相比，直腸糖皮質(zhì)激素治療也可有效誘導(dǎo)緩解(RR=0.73,95%CI0.66～0.80)[88-90]。直腸美沙拉嗪(灌腸劑1~4g/d或栓劑1g/d)在誘導(dǎo)緩解方面優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素(RR=0.74,95%CI0.61～0.90)[6]。以上研究中應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素直腸制劑包括琥珀酸氫化可的松或布地奈德灌腸劑，以及琥珀酸氫化可的松或倍氯米松泡沫劑。目前尚無(wú)布地奈德泡沫劑與直腸美沙拉嗪的頭對(duì)頭臨床研究[91效應(yīng)，更好地提高藥物利用度[93]。推薦意見(jiàn)24:對(duì)于輕中度活動(dòng)性UC和中度活動(dòng)性UC,若足量美沙拉據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))對(duì)于口服美沙拉嗪治療無(wú)效的UC患者，一項(xiàng)meta分析表明，糖皮質(zhì)激素在誘導(dǎo)緩解方面比安慰劑更有效(RR=0.65,95%CI0.45～0.93)[95]。系統(tǒng)綜述及meta分析顯示各種生物制劑如英夫利西單抗(inflximab達(dá)木單抗、維得利珠單抗(vedolizumab,VDZ)、烏司奴單抗在誘導(dǎo)和維持緩解等方面均優(yōu)于安慰劑[96]。用4.8g/d的美沙拉嗪治療后，患者直腸出血停止的中位時(shí)間為9d;美沙拉嗪治療劑量為2.4g/d的患者，其直腸出血停止的中位時(shí)間則為16d[81];使用治療劑量為4.8g/d的美沙拉嗪緩釋片(MMX)時(shí)，直腸出血停止的中位時(shí)間為7d,而完全緩解需治療37～45d[97-98]。推薦意見(jiàn)25:對(duì)于美沙拉嗪無(wú)效或不耐受特別是合并機(jī)會(huì)性感染的輕中2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))入30例UC患者，共接受了10次選擇性白細(xì)胞吸附治療，總有效率為70.59%,且未見(jiàn)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[99]。有meta分析納入9項(xiàng)RCT研究共計(jì)686例UC患者，與傳統(tǒng)藥物相比，選擇性白細(xì)胞吸附治療顯著提高了應(yīng)答率(0R=2.88,95%CI1.60～5.18)、緩解率(OR=2.04,95%CI1.36～3.07)及更好地實(shí)10.49,95%CI3.44～31.93)[100]不良反應(yīng)較少、應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)，成為了近年來(lái)UC治療藥物的研究新熱點(diǎn)[1劑組治療8周的臨床緩解率分別為31.48%和12.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)分期序貫組與美沙拉嗪對(duì)照組治療24周臨床緩解率分別為77.5%和74.2%,癥狀總有效率分別為87.4%和84.9%,兩組療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療8周時(shí)，中藥分期序貫組患者臨床癥改善均優(yōu)于美沙拉嗪對(duì)照組[103-104]推薦意見(jiàn)26:不推薦糞菌移植作為輕中度活動(dòng)性UC常規(guī)誘導(dǎo)治療方案。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：有3項(xiàng)小樣本RCT研究對(duì)活動(dòng)期UC患者進(jìn)行糞菌移植治療。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，與水灌腸的安慰劑相比，糞菌移植患者緩解率更高[106]移植臨床緩解差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[107],但糞菌移植調(diào)整了患者的微生物菌群，使之更加多樣化并與供者更相似；第3項(xiàng)RCT研究納入了85例患者，安慰劑灌腸組和糞菌移植(來(lái)自數(shù)名供者)組每周5d接受糞菌移植治療共8周，結(jié)果表明糞菌移植組27%的患者達(dá)到了無(wú)激素臨床和內(nèi)鏡緩解，而安慰劑組僅8%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)[108]。上述結(jié)果提示糞研究的證據(jù)等級(jí)需要考量[4]。推薦意見(jiàn)27:重度活動(dòng)性UC建議給予口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))素治療，靜脈糖皮質(zhì)激素治療可選擇注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～60mg/d,或者琥珀酸氫化可的松300～400mg/d[109-110]。一篇納入5項(xiàng)RCT研究的meta分析顯示，全身作用糖皮質(zhì)激素在誘導(dǎo)UC臨床緩解方面顯著優(yōu)于安慰劑(RR=2.83,95%CI1.79～4.究中提出糖皮質(zhì)激素劑量40mg/d比20mg/d更為有效。推薦意見(jiàn)28:糖皮質(zhì)激素依賴的中重度活動(dòng)性UC患者可聯(lián)合硫嘌呤類藥物以幫助激素減停，或換用IFX、VDZ治療。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：英國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)168名IBD醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，治療糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的UC患者多選擇IFX(67%)、VDZ(61%)和硫嘌呤類藥物(58%)[112]。糖皮質(zhì)激素依賴時(shí)可加用硫嘌呤類藥物，標(biāo)簽研究中，糖皮質(zhì)激素依賴的UC患者在使用40mg/d的潑尼松龍的基礎(chǔ)上聯(lián)用2mg·kg-1·d-'的硫唑嘌呤治療，6個(gè)月后，聯(lián)用硫唑嘌呤的無(wú)激素緩解率和內(nèi)鏡緩解率均為53%[113]究納入42例糖皮質(zhì)激素依賴的UC患者，聯(lián)用硫唑嘌呤后第12、24、36個(gè)月的無(wú)激素緩解率分別為55%、52%和45%[114]。對(duì)激素依賴的中國(guó)UC患者，低劑量(1.3mg·kg-1·d-I)硫唑嘌呤可有效維持疾病IFX、VDZ和烏司奴單抗有助于激素依賴的UC患者減停激素并維持臨者入組時(shí)正在使用激素治療，其中38%使用相當(dāng)于潑尼松劑量≥20mg/d,IFX治療30周的無(wú)激素緩解率為21.5%,顯著高于安慰劑組的7.2%(P=0.007)[52]。多項(xiàng)隊(duì)列研究也顯示了IFX治療激素依賴U在VDZ治療中重度UC的Ⅲ期臨床研究GEMINI1有53.7%入組時(shí)正在使用激素治療，VDZ誘導(dǎo)治療有效的患者繼續(xù)治療至52周的無(wú)激素緩解率為38.5%,顯著高于安慰劑(13.9%),差異有推薦意見(jiàn)29:對(duì)傳統(tǒng)治療(氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑)應(yīng)答不佳或不能耐受的中重度活動(dòng)性UC,建議使用IFX或VDZ誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外RCT及真實(shí)速誘導(dǎo)中重度UC患者實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)答，8周的臨床應(yīng)答率分別為69.4%和64.5%[52]。我國(guó)IFXⅢ期臨床試驗(yàn)中共納入12個(gè)中心99例中重度UC患者，8周臨床應(yīng)答率為64%,黏膜愈合率為34%[119]。VDZ的Ⅲ期臨床研究GEMINI1結(jié)果顯示，VDZ治療中重度UC第6周的臨1a等[120]在一篇事后分析中，納入了3項(xiàng)中重度UC臨床研究(ACT-1、GEMINI1、VARSITY)中795例生物制劑初治患者，旨在對(duì)比IFX和VDZ的短期(6周)和長(zhǎng)期(1年)療效，結(jié)果顯示采用生物制52周有更高的臨床緩解率(31.3%比22.5%,95%CI2.5～1推薦意見(jiàn)30:IFX或VDZ可考慮作為中重度活動(dòng)性UC的一線治療方案。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：弱)推薦理由：多個(gè)系統(tǒng)綜述和meta分析均提示，中重度UC患者中IFX有誘導(dǎo)緩解和維持緩解的作用[96,122123]。2020年一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)兩項(xiàng)安慰劑對(duì)照的RCT研究共計(jì)納入620例中重度活動(dòng)性UC患者，V3)[118,124]。VICTORY研究納入321例接受VDZ治療的UC患者，在未接受過(guò)抗腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)藥物治療患者中，12個(gè)月時(shí)累積臨床緩解率和內(nèi)鏡緩解率分別為61%和51%,累積無(wú)激素緩解率和深度緩解率分別為44%和40%,累積結(jié)腸切除術(shù)率為2%[125]。未使用過(guò)抗TNF制劑患者中，VDZ比阿達(dá)木單抗的52周臨床緩解率(34.2%比24.3%)和內(nèi)鏡改善率(4推薦意見(jiàn)31:生物制劑無(wú)效的中重度活動(dòng)性UC患者可考慮Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制劑誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：烏帕替尼(upadacitinib)是一種口服每日1次的(UC2)和U-ACHIEVE維持(UC3)]解釋了烏帕替尼在中重度UC誘導(dǎo)和維持治療中的安全性和有效性[126]。與安慰劑組相比，服用4CI15.8～27.4;UC2:34%比4%,95%CI23.2～34.7)。與安慰劑組相比，接受烏帕替尼治療的患者維持緩解率更高(15mg組：4推薦意見(jiàn)32:中重度活動(dòng)性UC應(yīng)用IFX誘導(dǎo)緩解治療，如無(wú)制衡因素，建議與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：聯(lián)合使用免疫抑制劑可能會(huì)減少IFX抗體的產(chǎn)生和(或)增加IFX的谷濃度，從而提高療效[127-128]?？筎NF制劑與免疫抑嘌呤治療比單獨(dú)使用IFX更有效[129-130]。這是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，在治療第16周時(shí)，39.7%接受IFX和硫唑嘌呤聯(lián)合治療的患者達(dá)到無(wú)激素緩解，而接受IFX單獨(dú)治療的患者緩解率僅為22.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017);聯(lián)合治療組16周的無(wú)激素黏膜愈合率和完全黏膜愈合率均顯著高于IFX單藥組。UCSU者為既往從未使用過(guò)免疫抑制劑(占90%)或入組前至少3個(gè)月未使用過(guò)免疫呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[131]。但I(xiàn)FX和硫嘌巴瘤，是兩者長(zhǎng)期使用的主要風(fēng)險(xiǎn)，尤其警惕男性、≥30歲患者發(fā)生肝脾T細(xì)胞淋巴瘤可能[132];③活動(dòng)性慢性丙型肝炎病毒感染，雖不是絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)與肝病專家討論后謹(jǐn)慎使用[133];④合并EB病毒感染者，有發(fā)生淋單藥治療，而不是聯(lián)合硫嘌呤類藥物[133];⑤廣泛的皮膚疣和(或)濕疣患者，應(yīng)考慮停用硫唑嘌呤治療[133];⑥硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)和NUDT15基因變異，發(fā)生骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)高[134-135]。推薦意見(jiàn)33:對(duì)具有2個(gè)以上如下高危因素的中重度活動(dòng)性UC患者推薦早期積極治療，包括確診時(shí)年齡<40歲、廣泛結(jié)腸炎、內(nèi)鏡疾病活動(dòng)嚴(yán)重(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：2019年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology,ACG)指南指出UC的治療選結(jié)果顯示診斷時(shí)年齡<40歲是疾病復(fù)發(fā)、手術(shù)治療及抗TNFa生物制劑治次糖皮質(zhì)激素治療[0R=2.10(95%CI1.05～4.22)]和需要住院治療[OR=4.13(95%CI3.23～5.27有更高的結(jié)腸切除率[137]。Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=3分，或UCEIS≥7分被定義為內(nèi)鏡疾病活動(dòng)嚴(yán)重[4]。Armuzzi等[117]研究結(jié)果表明，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=3分是結(jié)腸切除術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=2.7關(guān)結(jié)直腸癌變的風(fēng)險(xiǎn)也具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[138]。研究結(jié)果顯示UC診斷時(shí)CRP≥30mg/L和ASUC患者入院治療后第3天CRP>45mg/L分別是結(jié)腸切除術(shù)和急診手術(shù)的預(yù)測(cè)因素[139]。存在以上高危因素推薦意見(jiàn)34:生物類似藥適應(yīng)證同原研藥物。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))的藥學(xué)、非臨床和臨床特征，具有整體相似性[140-143]推薦意見(jiàn)35:ASUC病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。建議早盡早開(kāi)始治療?？偟膩?lái)說(shuō)，有15%～25%的UC患者在其疾病自然病程的某個(gè)階段會(huì)因急性重度疾病發(fā)作而需要住院治療[144-146]。根據(jù)Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)將ASUC定義為每天≥6次血便，并至少具有一種全身中毒標(biāo)志，循環(huán)不穩(wěn)定，包括①心率>90次/min;②體溫>3培養(yǎng)和合并感染的檢測(cè)[147]。有研究報(bào)道CRP≥12mg/L可以作為增長(zhǎng)非特異性較少的優(yōu)勢(shì)[148-149]。同時(shí)，當(dāng)評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療0mm/1h組與CRP≥12mg/L推薦意見(jiàn)36:對(duì)懷疑ASUC組之間差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1424～48h內(nèi)進(jìn)行直腸鏡或限制性直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，以明確診斷、評(píng)估病情，并排除合并感染。(證據(jù)等級(jí)：4,推薦強(qiáng)度：弱)規(guī)、電解質(zhì)、CRP、ESR、肝功能、腎功能、糞便常規(guī)和培養(yǎng)),直腸乙狀皮質(zhì)激素的患者[150],建議在24h內(nèi)進(jìn)行無(wú)腸道準(zhǔn)備的乙狀結(jié)腸鏡檢查和活檢以明確診斷并排除CMV感染[151-152]。乙狀結(jié)腸鏡檢查可推薦意見(jiàn)37:建議ASUC患者補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾平衡，糾正低蛋白、貧血[155-56]。同時(shí)，ASUC容易合并艱難梭菌、CMV感染，近期也發(fā)現(xiàn)真菌感染[139,157]。通過(guò)血液、糞便及結(jié)正相關(guān)性[158]。如果有合并感染，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。病情嚴(yán)重者暫禁食，推薦意見(jiàn)38:確診ASUC的患者，不應(yīng)因可疑合并感染結(jié)果未回報(bào)而(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：弱)議ASUC患者入院后采取糞便培養(yǎng)及艱難梭菌等感染檢測(cè)[159]。Navaneethan等[160]研究認(rèn)為，合并CDI的UC患者有更高的性研究中，結(jié)果顯示合并CDI的重度UC患者較未合并感染者5年累積死亡率SUC病情進(jìn)展的影響，2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南提出，如果ASUC患可以考慮同時(shí)抗感染治療[7]。推薦意見(jiàn)39:ASUC患者忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：弱)后，17%～28%的患者在9d3.72)均在前瞻性隊(duì)列中報(bào)道了阿片類藥物的使用可能會(huì)增加IBD患者的推薦意見(jiàn)40:ASUC患者不推薦常規(guī)使用廣譜抗生素，但是對(duì)中毒癥度：強(qiáng))推薦理由：2020年AGA指南推薦“住院ASUC不合并胃腸感染的患研究顯示中重度UC患者中，口服環(huán)丙沙星2周[166]或靜脈應(yīng)用甲硝唑4周[167]并未使患者臨床獲益更多。Burke等[168]通過(guò)RCT研究報(bào)道口服妥布霉素7d可以改善ASUC患者3～4周后的臨床結(jié)局，癥狀緩?fù)扑]意見(jiàn)41:ASUC患者活動(dòng)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，建議監(jiān)測(cè)凝血功能，無(wú)明顯禁忌者可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：多國(guó)研究曾報(bào)道IBD患者相較健康人群有2～3倍的靜脈血栓發(fā)生率[169-171]。2017年一項(xiàng)全國(guó)多中心回顧性研究對(duì)我國(guó)IBD患者合并靜脈血栓的情況展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn)人年，其中最常見(jiàn)的血栓類型為下肢深靜脈血栓，占54.17%,其次的比例出現(xiàn)靜脈血栓[173-175]。Harvey等[176]研究表明，血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素。在巴西的一項(xiàng)觀察性研究中，439例UC患者中有5.1%防性使用抗血栓治療與出院后更低的血栓發(fā)生率相關(guān)(HR=0.46,2021年發(fā)布的預(yù)防IBD患者血栓事件的國(guó)際共識(shí)以及2018年歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織(ECCO)2022年發(fā)布的UC指南中，均建議對(duì)住院的推薦意見(jiàn)42:如無(wú)明顯禁忌證，ASUC初治患者治療首選糖皮質(zhì)激素，加大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效。如既往反復(fù)激素治療，有激素依賴或激素抵抗，可首選生物制劑治療。(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：弱)顯禁忌證(如急性上消化道出血、嚴(yán)重的精神類疾病和癲癇、近期做過(guò)手術(shù)等),一項(xiàng)RCT研究證實(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療可以使41%的ASUC患者實(shí)現(xiàn)臨床緩解，死亡率降低，且未增高不良事件發(fā)生率[50,181]。目前的指南共識(shí)建議使用甲潑尼龍40～60mg/d,或氫化可的松300～400mASUC研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲潑尼龍劑量>60mg/d時(shí)，并不會(huì)提高治療效果，推薦意見(jiàn)43:ASUC患者糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，對(duì)于非重癥CDI,口服萬(wàn)古霉素(125mg/次，4次/d)和非達(dá)霉素(200mg/次，2次/d)10d同樣有效。兩項(xiàng)RCT顯示，對(duì)于首發(fā)CDI,口服萬(wàn)古霉素的臨床治愈效果優(yōu)于甲硝唑[183-184]。非達(dá)霉素是一類窄譜抗生素，在首發(fā)CDI患者中的臨床應(yīng)答率不劣于萬(wàn)古霉素[185-186]。而口服甲硝唑也可用于萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素門(mén)診處方受限的情況[187]。對(duì)于重癥CDI,可在口服萬(wàn)古霉素(500mg/次，4次/d)基礎(chǔ)上加用靜脈注射甲硝唑(500mg/8h),治療10d。Rokas等[188]括口服萬(wàn)古霉素、非達(dá)霉素，糞菌移植和bezlo艱難梭菌毒素B的單克隆抗體)。對(duì)于CDI首次復(fù)發(fā)，建議按照逐漸減量萬(wàn)古霉素的方法(標(biāo)準(zhǔn)萬(wàn)古霉素療程10～14d,然后每1～2周減少25%～50%劑量，繼續(xù)125mg劑量持續(xù)2～4周)[189]。兩項(xiàng)RCT的數(shù)據(jù)顯示，治療首次復(fù)發(fā)的CDI,非達(dá)霉素亦不劣于萬(wàn)古霉素[190]。對(duì)于多次復(fù)發(fā)的CDI,可通過(guò)糞菌移植治療，在非IBD患者及IBD患者的觀察性192]。此外，非IBD人群的RCT研究證實(shí)bezlotoxumab可并發(fā)CMV結(jié)腸炎會(huì)使活動(dòng)性IBD的預(yù)后惡化[133]。一項(xiàng)納入257例UC患者為期10年的回顧性隊(duì)列研究顯示，CMV結(jié)腸炎是住院和手術(shù)的治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。靜脈注射更昔洛韋(每次5mg/kg,2次/d,持續(xù)5～10d),然后口服纈更昔洛韋(900mg/d,直到完成2～3周的療程),是首選的治療方法[195]。根據(jù)患者的或耐藥的患者[133]。推薦意見(jiàn)44:在靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療3d(可適當(dāng)延長(zhǎng)至5~7d)仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮挽救治療。(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：弱)等[197]報(bào)道了預(yù)測(cè)工具并進(jìn)行驗(yàn)證。Travis等[196]開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證的ASUC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具Oxford標(biāo)準(zhǔn)：排便>8次/d;或排便3～8次/d且CRP水平>45mg/L,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)85%。對(duì)于滿足Oxfo治療方案。對(duì)于第3天不滿足Oxford標(biāo)準(zhǔn)但仍無(wú)“好轉(zhuǎn)”跡象的患者，需要繼續(xù)靜脈糖皮質(zhì)激素治療，在第6～8天再進(jìn)行評(píng)估。隨后Ho等[197]通過(guò)預(yù)測(cè)系統(tǒng)認(rèn)為，在糖皮質(zhì)激素治療第3天的平均排便次數(shù)、結(jié)腸擴(kuò)張程度、模式在預(yù)測(cè)患者糖皮質(zhì)激素治療失敗需要二線藥物拯救或手術(shù)治療的價(jià)值相當(dāng)對(duì)靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效(激素抵抗)的重度UC患者，環(huán)孢素或IFX療的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[198],而延遲手術(shù)的時(shí)間是重度UC患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[199]。推薦意見(jiàn)45:糖皮質(zhì)激素治療ASUC無(wú)效即可進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換，挽救治療藥物包括如IFX、環(huán)孢素等。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))①IFX是首個(gè)用于ASUC挽救治療也是唯一具有RCT證據(jù)的生物制劑。與安慰劑相比，IFX單藥劑量4～5mg/kg治療激素難治性重度或中度UC3個(gè)月時(shí)結(jié)腸切除手術(shù)率有明顯下降(7/24比14/21,P=0.017)[200]。IFX較環(huán)孢素治療7d內(nèi)Lichtiger評(píng)分下降更快，治療98d失敗率分別為54%和60%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52)[201]。英國(guó)CONSTRUCT切除率、死亡率和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[202]。一2個(gè)月結(jié)腸切除率及不良反應(yīng)發(fā)生率均更低[203]?？傊?，不管是IFX或內(nèi)鏡下表現(xiàn)更重等，建議及時(shí)評(píng)估臨床和生化參數(shù)，尤其關(guān)注第1、3和12個(gè)月隨訪及第3個(gè)月的內(nèi)鏡評(píng)估[157]。如患者存在以上IFX挽救治療應(yīng)答差的預(yù)測(cè)因子，則建議采用包括硫唑嘌呤和IFX聯(lián)用在內(nèi)的強(qiáng)化維持方案。②環(huán)孢素是首個(gè)用于激素抵抗的ASUC4%～86%[204]。對(duì)于環(huán)孢素治療有效的患者可過(guò)渡為口服治療，6巰基嘌呤在3～6個(gè)月開(kāi)始使用以達(dá)到逐步停用環(huán)孢素而維持緩解的目的。我國(guó)前瞻性RCT研究顯示2mg·kg-1·d-'和3mg·kg-1·d-'的環(huán)孢有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過(guò)6個(gè)月),逐漸過(guò)渡到他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，UC患者治療44個(gè)月的遠(yuǎn)期結(jié)腸免切除率累積為57%,日本對(duì)照試驗(yàn)顯示其在2周時(shí)治療有效率在50%～68%[205]。其不良反應(yīng)發(fā)生率低。治療史的患者[206]。須良反應(yīng)事件的發(fā)生[207]。烏帕替尼是選擇性JAK1抑制劑，國(guó)內(nèi)獲批用于經(jīng)歷過(guò)至少1種抗TNFa制劑治療失敗的中重度活動(dòng)性UC成人患者，具推薦意見(jiàn)46:ASUC患者治療過(guò)程中均建議與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡藥物挽救治療或立即手術(shù)的利弊。對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者推薦早期進(jìn)行手術(shù)治療。(證據(jù)等級(jí)：2,推薦強(qiáng)度：弱)推薦理由：在一次或多次嚴(yán)重惡化后，有30%～40%的ASUC患者將接受結(jié)腸切除，10%～20%的ASUC患者在首次入院時(shí)就需要進(jìn)行手術(shù)干然而，約30%的患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)[109]。病情進(jìn)展迅速或藥物治療后[198,211-212]。在限期手術(shù)的情況下，最好采用分階段手術(shù)。中毒性巨結(jié)腸被定義為結(jié)腸的全部或節(jié)段性非阻塞性擴(kuò)張(直徑≥5.5cm)伴全身毒性。風(fēng)險(xiǎn)因素包括低鉀血癥、低鎂血癥、腸道準(zhǔn)備和止瀉藥物[215]。更早識(shí)別重度UC、更積極的臨床綜合管理和更早手術(shù)治療可降低UC速改善，有必要行早期結(jié)腸切除術(shù)[216]。4.維持治療和癌變監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)47:UC是一種慢性疾病，容易復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床癥狀緩解、炎1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(1)維持治療藥物推薦意見(jiàn)48:對(duì)于輕度活動(dòng)性直腸型UC,美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解后建議選擇0.5～1.0g/d美沙拉嗪栓或≥2g/d美沙拉嗪口服(不超過(guò)4g納入了4項(xiàng)安慰劑對(duì)照的臨床研究以評(píng)估直腸使用美腸使用美沙拉嗪維持治療12個(gè)月，可獲得相比安慰劑更高的臨床緩解率(61)[217]。有2項(xiàng)RCT研究在306例患者中評(píng)估了口服美沙拉嗪維持治療48～52周的療效，相比安慰劑，口服美沙拉嗪可更有效維持臨床緩解更推薦局部用藥[218]生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[219]。美沙拉嗪的不良事件發(fā)生率約為15%,最神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和心包炎[220]。長(zhǎng)期使用美沙拉嗪被認(rèn)為是較安全的，需要關(guān)注的是腎臟毒性，發(fā)生率<0.5%。因此，使用美沙拉嗪的患者建議定期監(jiān)測(cè)肌酐和進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)[221]。推薦意見(jiàn)49:對(duì)于輕度活動(dòng)性左半結(jié)腸型UC,美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解后建議選擇1～2g/d美沙拉嗪灌腸液或栓，或(和)≥2g/d美沙拉嗪口服推薦理由：美沙拉嗪栓僅能遞藥至直腸內(nèi)20cm處，而灌腸液可以遞藥至沙拉嗪的劑量在1g/次、每周3次到1g/d之間。美沙拉嗪維持治療期間出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的患者，需要接受更高劑量(>1g/d)的美沙拉嗪治療才能達(dá)到緩解[1]。研究顯示，使用至少1.2g/d的美沙拉嗪維持治療可能與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[222]。依從性是使用美沙拉嗪的最大問(wèn)題[223]。多項(xiàng)研究證實(shí)每天1次頓服美沙拉嗪和分次服用等效[224],因此每天口服1次的給藥方案可作為首選[225]。推薦意見(jiàn)50:對(duì)于輕度活動(dòng)性全結(jié)腸UC,美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解后建議選據(jù)等級(jí)：1,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))納入7項(xiàng)RCT研究的meta分析顯示，相比低劑量，口服至少2g/d的美沙拉嗪制劑會(huì)有更高的臨床獲益[79]。根據(jù)目前的研究和國(guó)外指南，口服美沙拉嗪的劑量需要達(dá)到至少2g/d[1]。推薦意見(jiàn)51:對(duì)于激素?zé)o效或依賴的輕中度活動(dòng)性UC,可使用免疫抑推薦理由：免疫抑制劑(硫唑嘌呤、沙利度胺等)、生物制劑(IFX、VDZ)及小分子藥物(托法替布、烏帕替尼等)適用于激素?zé)o效或依賴者。歐美推薦硫唑嘌呤的目標(biāo)劑量為1.5～2.5mg·kg-1·d-'。我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)另外對(duì)激素依賴UC患者，低劑量(1.3mg·kg-1·d-')硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解[115]。沙利度胺對(duì)激素依賴或無(wú)效的UC患者具有較好者，沙利度胺的總體誘導(dǎo)緩解率可達(dá)到60%,維持緩解率和黏膜愈合率均可達(dá)到83.3%,維持緩解時(shí)間長(zhǎng)且80%維持緩解的患者成功停用激素[78]。單抗等)用于維持緩解[1,67]。系統(tǒng)綜述及meta分析顯示各種生95%CI1.67～3.05;VDZ:RR=2推薦意見(jiàn)52:對(duì)于中重度活動(dòng)性UC及ASUC,不建議糖皮質(zhì)激素維持治療。(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))類免疫抑制劑[114]或生物制劑以實(shí)現(xiàn)激素減停及維持緩解[227]。激素治療的療程應(yīng)在6～8周內(nèi)實(shí)現(xiàn)減停，且無(wú)激素緩解是UC重要的治療目標(biāo) 加持續(xù)無(wú)激素緩解的可能性，防止住院和手術(shù)[4]。研究表明，對(duì)于達(dá)到黏膜愈合(Mayo內(nèi)鏡評(píng)分≤1分)的患者，可以使用美沙拉嗪進(jìn)行維持治療，且達(dá)到Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分的患者比Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=1分的患者具有更高的維持緩解率[229]。推薦意見(jiàn)53:對(duì)于中重度活動(dòng)性UC及ASUC患者，生物制劑或小分推薦強(qiáng)度：強(qiáng))制劑來(lái)進(jìn)行維持緩解[1]。多項(xiàng)RCT證據(jù)支持IFX[52]、VDZ[118]、烏司奴單抗[230]等生物制劑和小分子藥物[126]在維持緩解、(2)癌變監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)54:建議起病8～10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，起病20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開(kāi)始隔從該診斷確立開(kāi)始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。(證據(jù)等級(jí)：3,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))推薦理由：對(duì)于病變范圍超過(guò)直腸的UC患者，應(yīng)在診斷后8年開(kāi)始篩查并(colorectalcancer)的綜合危險(xiǎn)因素果，每1～5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測(cè)。確定監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔時(shí)還要綜合考慮患者的偏好、是否存在多發(fā)性炎癥后息肉(通常稱為“假性息肉”)、年齡和共患內(nèi)鏡或組織學(xué)活動(dòng)性炎癥，左半結(jié)腸炎影響<50%的結(jié)腸，則在5年內(nèi)進(jìn)行下一次監(jiān)測(cè)[231]。②對(duì)UC癌變中風(fēng)險(xiǎn)者：如果廣泛結(jié)腸炎伴有輕度活動(dòng)的內(nèi)鏡或組織學(xué)炎癥或炎癥后息肉或年齡≥50歲的一級(jí)親屬患有結(jié)直腸癌家族史，則在3年內(nèi)進(jìn)行下一次監(jiān)測(cè)。③對(duì)UC癌變高風(fēng)險(xiǎn)者：如果廣泛結(jié)腸炎伴中度或重度內(nèi)鏡或組織學(xué)炎癥，或過(guò)去5年伴有狹窄或異型管炎，或年齡<50歲的一級(jí)親屬患有結(jié)直腸癌家族史，則1年后進(jìn)行下一次監(jiān)推薦意見(jiàn)55:癌變、平坦黏膜上的高度異型增生建議行全結(jié)腸切除；平坦黏膜上的低度異型增生建議由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家明確，進(jìn)而可由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行內(nèi)鏡下切除治療或行全結(jié)腸切除，或3～6個(gè)月后隨訪，如仍為同樣改變亦可行全結(jié)腸切除；隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無(wú)法行內(nèi)鏡下的染色內(nèi)鏡來(lái)識(shí)別異型增生[233]。在用高清結(jié)腸鏡時(shí)，則建議采用窄帶腫瘤的確定應(yīng)由另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家進(jìn)行復(fù)審[234-235]。當(dāng)手術(shù)治療。對(duì)內(nèi)鏡下可切除的息肉樣[236]或非息肉樣[237]異型增用色素內(nèi)鏡和高清結(jié)腸鏡檢查[238]。如果異型增生病變由于程度或多樣六、展望療的主要方式。20世紀(jì)30年代引入氨基水楊酸制劑，50年代引入糖皮質(zhì)激素，60年代引入免疫抑制劑，UC的病死率和結(jié)腸切除率逐漸下降。氨基水楊素治療的證據(jù)最充分?，F(xiàn)已有個(gè)案報(bào)道證實(shí)小分子藥物JAK抑制劑(如托法替布和烏帕替尼)作為IFX治療無(wú)效的轉(zhuǎn)換藥物可能獲益，但仍需大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)。目前我國(guó)獲批可用于UC的藥物有IFX、VDZ和烏帕替尼。通路中重要細(xì)胞因子靶點(diǎn)的，就已有3種單抗藥物(guselkumab、risankizumab、miri管理局(FDA)批準(zhǔn)用于臨床治療UC。1磷酸鞘氨醇(sphingosinelphosphate,S1P)是一種內(nèi)源性溶血磷脂分子，通過(guò)結(jié)合G蛋白耦聯(lián)受體1磷酸鞘氨醇受體(sphingosinelphosphatereceptor,SlPR)1~5參與多種生理過(guò)程。S1移。S1PR激動(dòng)劑奧曲莫得(ozanimod)和伊曲莫得(emod)也已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床治療UC。這些藥物在我國(guó)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中?？傊壳翱蛇x擇的UC治療藥物越來(lái)越多，但鑒于UC病情多變化，易于合并感染、血栓、癌變風(fēng)險(xiǎn)等的復(fù)雜性，在藥物的選擇方面建議仔細(xì)考量，權(quán)衡利弊，納入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素綜合判斷，合理選擇恰當(dāng)藥物，使患者利益最大化。未來(lái)期待國(guó)內(nèi)UC的診斷和治療臨床實(shí)踐更加規(guī)范，在共識(shí)和指南的制定中有更多循證證據(jù)等級(jí)高的中國(guó)數(shù)據(jù)。參考文獻(xiàn)csinulcerativementinIBDpart1:initialdiagnosis.fordiagnosticmonitoringofknownIBD,detectionofcomplications[J].JCrohnsColitis,2019,13(2):144-164.DO:10.1093/ecco-jcc/jjiy113.[3]SturmA,MaaserC,CalabreseE,etal.ECCO-ESGA3/ecco-jcc/jjy114.[4]RubinDT,AnanthakrishnanAN,SiegelCA,etal.Aeline:ulcerativecolitisinadults[J].AmJGastroe384-413.DOI:10.14309/ajg.0000000000000152.[5]KoCW,SinghS,esonthemanagementofmild-to-moderateulcerativecolitis[J].Gastrois[J].Gastroenterology,2020,158(5):1450-1461.DOI:10.10o.2020.01.006.ologyconsensusguidelinesonthemanagement[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組：炎癥性腸病診斷與治見(jiàn)(2018年，北京)[J].中華消化雜志，201838(5):中華炎性腸病雜志(中英文),2020,4(3):180-199.DOI:10.3760/cma會(huì)胃腸病與營(yíng)養(yǎng)協(xié)作組.炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共性腸病雜志(中英文)2018,2(3):154-172.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-378.DOI:10.3760/311367-20210304-00136.炎性腸病雜志(中英文),2021,5(4):27炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見(jiàn)[J]中華炎性腸病雜志(中英文),2021,-20.DOI:10.3760101480-20200731-00086.atientswithulcerativecolitis[J].Gut,1988[18]0zinY,KilicMZ,NadirI,etal.Clinicalfeaturesofulcerat2009,18(2):157-162.clinicalfeaturesandtreatmentoftheinflammatorhina[J].JInflammRes,2022,15:3587-colitisinChina:retros[22]BaumgartDC,Sandborn3):1641-1657.DOI:10.1016/S0140-vecolitisintheChinesepopulation[J].AmJGastroenterorsforextraintestinalmanifestationsintheSwissinflammatdiseasecohort[J].AmJGastroenterol,2011,106(1):110-119.DOI:10.1[26]MurthySK,Robert[27]DaneseS,Pap[28]LanghorstJ,ElsenbruchS 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