中國潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）

中國潰瘍性結(jié)腸炎診治指南(2023年·西安)【摘要】潰瘍性結(jié)腸炎(UC)病程遷延反復(fù)，涉及多個學(xué)科，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組牽頭并與中國炎癥性腸病診療質(zhì)量控制評估中心結(jié)合國外最新共識、國內(nèi)研究成果和實際情況，在2018年版炎癥我國的診治共識意見在規(guī)范和提高炎癥性腸病(inflammatory會炎癥性腸病學(xué)組在借鑒國外最新共識[17]的基礎(chǔ)上結(jié)合本國研究成果和實際情況，對我國2018年IBD診斷和治療共識意見[8]進行了修訂，將其分成潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)和克羅本指南主要是針對成人IBD的診斷和內(nèi)科治療的最新推薦意見，IBD外科治療[9]、營養(yǎng)支持治療[10]、生物制劑治療[11]、多學(xué)科診療模式[12]、病理診斷[13]、妊娠期管理[14]及兒童IBD診治[15]的問題已在2018年以來發(fā)布了相關(guān)的共識意見。本文是UC的指南部分。組和寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心的專家組成，具體名單見后文。5.證據(jù)質(zhì)量評價：指南工作組在Purane醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級2011版》[OxfordCenterforEvi針對每一條推薦意見，選擇關(guān)鍵證據(jù)進行證據(jù)評級，并將關(guān)鍵證據(jù)的參考文獻用中等質(zhì)量證據(jù)，4級和5級證據(jù)為低質(zhì)量證據(jù)。臨床問題證據(jù)等級1*證據(jù)等級2證據(jù)等級3°證據(jù)等級4°證據(jù)等級5°(患病率)準確?(診斷)生什么?(預(yù)后)療效益)什么?(治療危害)什么?(治療危害)該檢查(早期篩查)值得嗎?(篩查)與當?shù)厍闆r相匹配調(diào)當?shù)氐?，非隨機樣本調(diào)查”病例系列*無與當?shù)厍闆r相匹配調(diào)當?shù)氐?，非隨機樣本調(diào)查”病例系列*無查的系統(tǒng)評價”本調(diào)查(或普查)研究了差的或非獨立的參考標準的研究”的推理應(yīng)用參考標準的研究”無起始隊列研究隊列研究或隨機研究的對照組*病例系無起始隊列研究隊列研究或隨機研究的對照組*病例系列或病例對照隨機對照試驗或具有顯著效果的觀察性非隨機對照隊列或隨訪研究”市后監(jiān)測)提供，足夠數(shù)量來排除常見的危害(對長期危害后隊列研究”研究，或歷史對照研究，或歷史對照的推理的推理的推理市后監(jiān)測)提供，足夠數(shù)量來排除危害(對長期危害需要足隨機對照研究的系統(tǒng)隨機對照試驗非隨機對照隊列或隨訪研究”病例系列，病例對照基于機制評價 6.形成推薦意見：推薦意見形成時參考推薦分級的評估、制定與評價(gdevelopmentandevaluation,GRADE)對推薦意見進行分級。GRADE提倡對推薦強度進行分級時，除考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價值觀念與偏好、成本與資源耗費等因素外，還將推薦意見與證據(jù)質(zhì)量相關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大、證據(jù)質(zhì)量越高、價值觀念與偏好越清晰越趨同、成本與資源耗費越小，則考慮強推薦；反之，則考慮弱推薦。特殊情況下低質(zhì)量證據(jù)也可能形成強推薦(表2),本指南在制定過程中參考該原則來處理低質(zhì)量證據(jù)和強推薦的關(guān)系。本指南參考了上述GRADE對推薦意見分級的指導(dǎo)原則，結(jié)合證據(jù)質(zhì)量將推薦強度歸為強(A級推薦)和弱(B級推薦)兩個等級，見表2。此外，針對專家組認為重要但不宜用證據(jù)級別和推薦強度表達的內(nèi)容，則采用最佳臨床實踐(bestpracticestatement,BPS)來表達，不另予分級。專家組通過對研究證據(jù)公開討論后，按照以上推薦意見形成原則，以投票形式達成對推薦意見的共識。本指南中的推薦意見或BPS須在專家組投票中達到75%及以上的共識率才可通過。當專家組意見不一致時，采用德爾菲法對推薦意見進行相應(yīng)的修改和第2輪投票，直至達成共識。強推薦(A)強推薦代表共識專家組對該推薦意見有很強的信心，對凈效應(yīng)利大于弊有高把握度，絕大多數(shù)甚強推薦(A)弱推薦(B)弱推薦代表共識專家組對凈獲益的信心有限，凈效應(yīng)真實值有可能接近估計值，但仍存在二者不同件地應(yīng)用于目標群體，強調(diào)根據(jù)患者的價值偏好進行在以下特殊情況下低質(zhì)量研究證據(jù)也可能形成強推薦(或強反對):①干預(yù)措施會對危及生命或者其他災(zāi)結(jié)局有潛在的改善；②干預(yù)措施所致臨床獲益的把握度低，但受損的把握度高；③干預(yù)和對照措很確定一方更具成本效果，或?qū)嵤┑娘L險代價更低；④很確定干預(yù)和對照措施利弊相當，但一方的本可能更高；⑤獲益不明確的情況下并存潛在災(zāi)難性7.指南傳播、實施與更新：指南將通過學(xué)術(shù)期刊、線上或線下學(xué)術(shù)會議宣講和解讀、新媒體推文等多種途徑傳播，促進指南推薦意見在臨床實施。計劃在2年內(nèi)，評估最新研究證據(jù)情況和臨床需求，必要時進行更新。二、診斷及鑒別診斷推薦意見1:UC診斷缺乏金標準，須在排除其他原因所致結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)進行綜合判斷。(BPS)實施建議：在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，UC可按下列要點診斷：①具備典型臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進一步檢查；②同時具備典型結(jié)腸鏡特征者，可臨床擬診；③如再加上活體組織檢查(以下簡稱活檢)或手術(shù)切除標本組織病理學(xué)檢查提示UC的特征性改變者，可做出診斷；④對于初發(fā)病切隨訪。應(yīng)在一定時間(3～6個月)后進行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。推薦意見2:UC診斷需要詳細詢問病史和查體，病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)以及既往診治經(jīng)過。黏液膿血便是UC最常見的癥狀，病3,推薦強度：強)20～49歲，男女性別差異不大(男女比為1.0:1～1.3:1)。UC心和嘔吐等。其中黏液血便是UC最常見的癥狀，多數(shù)研究報道約90%的患者表現(xiàn)為黏液血便[16-22]。特別需要注意詢問腹瀉和血便病程，病程多在4～6周，也有病程少于4周的，但是不超過6周病程的腹瀉需要注意與感染性腸炎相鑒別[23]。病史詢問還包括近期旅游史、用藥史特別是非甾體抗炎藥(non-steroidalug,NSAID)和抗生素UC常見的腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)、眼部病變(如虹膜炎、血栓栓塞性疾病等[24-27]。并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消推薦意見3:應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查及糞便微生物檢查，不建議將血清學(xué)ytesedimentationrate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C的指標。糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecalcalprotectin,FC)來源用的ESR和CRP[28-31]。有條件的醫(yī)療單位可行FC檢查作為輔助推薦意見4:結(jié)腸鏡檢查應(yīng)常規(guī)用于UC診斷、療效評估及疾病監(jiān)測，檢查時應(yīng)盡可能進入回腸末端，并對受累和未受累區(qū)域多段、多點取材進行黏膜活檢。(證據(jù)等級：3,推薦強度：強)推薦理由：結(jié)腸鏡檢查并黏膜活檢是UC診斷的主要依據(jù)。常規(guī)要求結(jié)腸鏡檢查達回盲部并進末端回腸10～15cm全面觀察。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布[35],病變多較表淺。建議多段、多點進行活檢，應(yīng)在每個腸段(包括回腸和直腸)至少取2塊活檢標本。雖然UC沒有特異的組織學(xué)特征，但結(jié)合基底漿細胞增多、隱窩萎縮扭曲和黏液減少等改變可提示UC診斷[36]。病程長或治療后的UC患者炎癥可表現(xiàn)為不均勻分布。結(jié)腸鏡檢查和黏膜活檢的特征表現(xiàn)詳見表3。中度炎癥性出血)可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉黏膜萎縮并導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉②隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小，形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯②固有膜中性粒細胞浸潤減少或消失，慢性炎性③隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見結(jié)腸脾曲以遠Pane推薦意見5:對于有診斷困難者(直腸豁免、倒灌性回腸炎、癥狀不典型),應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸及上消化道檢查。(證據(jù)等級：5,推薦強度：強)的廣泛結(jié)腸炎患者可發(fā)生倒灌性回腸炎[40]。若出現(xiàn)病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的情況時，應(yīng)考慮加做小腸及上消化道檢查。左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見，推薦意見6:在進行結(jié)腸鏡檢查時可結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)，有條件者可考慮選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。(證據(jù)等級：2,推薦強度：弱)推薦意見7:對于UC合并結(jié)腸狹窄患者，應(yīng)對狹窄部位進行仔細的診斷推薦理由：在一項納入293例接受結(jié)腸狹窄手術(shù)的IBD患者的回顧性研究中，39例為UC合并結(jié)腸狹窄患者，其中10%(4/39)有不典型增生或癌變，包括低級別不典型增生1例(2.5%)、高級別不典型增生1例 取活檢，并結(jié)合腸道超聲、腹部增強計算機斷層掃描(computedtomography,CT)、腹部增強磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)或鋇劑灌腸等方法綜合判斷，充分排推薦意見8:重度活動性UC患者可常規(guī)行腹部X線或腹部CT了解結(jié)腸情況。為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準備的限制性直腸乙狀結(jié)腸鏡檢推薦意見9:診斷UC需要排除其他原因引起的腸道炎癥或損傷，如感染3,推薦強度：強)急性細菌感染性腸炎[45-46]:由志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等細菌感染引起。潔食物史或疫區(qū)接觸史),急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性(病程一般為數(shù)天至1周，不超過6周),抗生素治療有效，糞便檢出病原體可確診。藥物性腸?。涸S多藥物均可導(dǎo)致藥物性腸病，最常見是N結(jié)腸CD:UC與CD兩者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征等方面不難區(qū)分，見表4。血清學(xué)標志物抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)和抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)的鑒別診斷價值在我國尚未達成共識。對患有結(jié)腸IBD、特征，臨床可診斷為IBD類型待定(inflammatorybowelndeterminatecolitis,IC)是指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢直腸受累絕大多數(shù)受累內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行潰瘍、卵石樣外觀，病變間黏膜外觀正常(非彌漫性)固有膜全層彌漫性炎癥反應(yīng)、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原白塞病)、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的重度活動性UC或在免疫抑制劑維持緩解期的UC患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮合并艱難梭菌(Clostridiumdifficile)或巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染的可能[4einfection,CDI)可行谷氨酸脫氫酶抗原檢測、糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)或核苷酸聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainDNA實時熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實時熒光定量PCR>1200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。具體推薦意見10:完整的UC診斷應(yīng)包括疾病分型、疾病活動程度、累及部估計病情和預(yù)后，制定治療方案(詳見疾病評估部分)。診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、活動期重度、廣泛型)。推薦意見11:UC病變范圍評估，建議采用蒙特利爾分型(表5),有 表5潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型[49]分型分布結(jié)腸鏡下所見炎性病變累及的最大范圍直腸局限于直腸，未達乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸累及左半結(jié)腸(脾曲以遠)廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸推薦意見12:UC疾病嚴重程度評估，建議結(jié)合臨床評分和內(nèi)鏡評分。臨床評分建議采用改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型(表表6改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型血便(次/d)脈搏(次/min)體溫(℃)血紅蛋白(g/L)紅細胞沉降率(mm/lh)C反應(yīng)蛋白(mg/L)中度表7評估潰瘍性結(jié)腸炎活動性的改良Mayo評分系統(tǒng)1分2分排便次數(shù)*正常比正常增加1-2次/d比正常增加3-4次/d比正常增加5次/d或以上便血”未見出血少于半數(shù)時間出現(xiàn)便中混血大部分時間內(nèi)少、輕度易脆)缺乏、易脆、糜爛)醫(yī)師總體評價“正常輕度病情中血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0或1分型標準易于掌握，臨床上非常實用[50]。改良Ma研究的療效評估[51-52]。推薦意見13:臨床UC的內(nèi)鏡評分建議采用Mayo評分更多用于臨床yo內(nèi)鏡評分(表8),everity,UCEIS)(表9)。內(nèi)鏡評分與疾病活動度之間的相關(guān)表8潰瘍性結(jié)腸炎Mayo內(nèi)鏡評分內(nèi)鏡下表現(xiàn)正?；蚓徑馄?分表9潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴重程度指數(shù)評分系統(tǒng)正常(0分)正常血管紋理，毛細血管清晰斑塊狀消失(1分)血管紋理模糊或斑塊狀缺失完全消失(2分)血管紋理完全消失出血無(0分)無血跡腸腔內(nèi)輕度出血(2分)腸腔內(nèi)少量游離血性液體腸腔內(nèi)中重度出血腸腔內(nèi)血性液體，直接或沖洗(3分)后可見黏膜出血糜爛和潰瘍無(0分)黏膜正常，無糜爛或潰瘍糜爛(1分)≤5mm黏膜缺損，白色或黃色淺表潰瘍(2分)纖維蛋白覆蓋深潰瘍(3分) 注：總評分為3個指標評分之和，正常為03分，中度活動為4～6分，重度活動為7～8分度評分，定義清晰，能較準確地反映病情程度[54]遠期預(yù)后評估[55-56]。Mayo內(nèi)鏡評分=0分與更好的患者報告結(jié)局FC水平密切相關(guān)[57]。UCEIS對疾病預(yù)后的預(yù)測比Mayo內(nèi)鏡評分推薦意見14:當內(nèi)鏡檢查不可行或無法評估黏膜愈合情況時，建議將FC和影像學(xué)檢查作為補充評估手段。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)估治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)。FC與疾病活動的內(nèi)鏡及組織學(xué)活動密切相關(guān)[58]橫斷面影像學(xué)檢查包括腸道超聲、腹部CT及MRI,其對UC亦有一定的及黏膜愈合的判斷非常有幫助[59-60]2.療效評估推薦意見15:建議采用綜合臨床癥狀、實驗室檢查和內(nèi)鏡檢查作為臨床 (發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解)。②早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始至復(fù)發(fā)的時間<3個月。激素無效：是指患者經(jīng)相當于潑尼松劑量達0.75～1.00mg·kg-1·d-'治療超過4周，排除感染，疾病仍處于活動期。激素依賴：①雖能維持緩解，但治療3個月后潑尼松仍不能減量至10mg/d;②在停用后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。難治性UC:既往經(jīng)過2種及以上生物制劑或小分子藥物治療無效的患者，3.預(yù)后推薦意見16:UC屬于炎癥性疾病，如果控制良好，則預(yù)后較好；但是ASUC、合并感染、難治性UC以及長程病變癌變后，預(yù)后欠佳甚至死亡風推薦意見17:UC的治療目標為活動期誘導(dǎo)臨床緩解、血清或糞便炎性標志物正常化，并力爭達到內(nèi)鏡下黏膜愈合；緩解期維持治療，以求實現(xiàn)長期維持無激素臨床緩解、炎性標志物正常和黏膜愈合，防治并發(fā)癥，從而最終改分<2分且無單個分項評分>1分[61]。炎性標志物正?；瘎t指CRP正?；騀C下降至可接受范圍(100～250μg/g)[61]。黏膜愈合定義推薦意見18:提倡以達標治療的策略作為UC的優(yōu)化管理辦法。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：嚴格定義的治療目標有助于臨床實踐決策。達標治療(t 整治療方案，以實現(xiàn)治療目標的疾病管理策略[62]。將達標治療的理念應(yīng)用益及以患者為中心的結(jié)局均有積極影響[63-64]。達標治療并不是一蹴而就，國際炎癥性腸病研究組織(InternatiC治療目標劃分為短期、中期及長期目標。短期目標是實現(xiàn)臨床應(yīng)答(定義為PRO示直腸出血和排便頻率至少下降50%)。中期目標是臨床緩解和炎性標志推薦意見19:黏膜愈合的UC患者有著更好的預(yù)后結(jié)局，建議將黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評分=0分。(證據(jù)等級：1,推薦強度：強)合的結(jié)合。越來越多的數(shù)據(jù)證明，達到黏膜愈合與更好的疾病控制相關(guān)[65-66],包括①達到長期臨床緩解；②減少糖皮質(zhì)激素的使用；③降低疾病復(fù)發(fā)者達到長期(至少52周)臨床緩解、避免結(jié)腸切除手術(shù)、長期黏膜愈合、長期無激素臨床緩解的比例更高[67]黏膜愈合(Mayo內(nèi)鏡評分=0分)與良好的疾病預(yù)后相關(guān)，與更好的PRO評分和較低的FC水平密切相關(guān)。與Mayo內(nèi)鏡評分=0分的患者相比，Mayo內(nèi)鏡評分=1分的患者疾病復(fù)發(fā)的風險增加，Mayo內(nèi)鏡評分=0分更適推薦意見20:組織學(xué)愈合暫不作為治療目標。盡管如此，其可以作為UC黏膜愈合的輔助指標，代表更高的愈合水平。(證據(jù)等級：2,推薦強度：推薦理由：研究報道UC即使達到內(nèi)鏡下黏膜愈合，但仍有24%的患者有rts組織病理學(xué)指數(shù)(RHI)及炎癥性腸病慢性活動評分(IBD-DCA),對組織學(xué)應(yīng)答定義為Nancy評分≤1分，同時分項評分=0分(上皮中性粒細胞評分為0分，無糜爛或潰瘍);組織學(xué)緩解定義為Nancy評分=0分[7推薦意見21:對于輕度(初治)活動性UC,建議口服美沙拉嗪(2~(證據(jù)等級：1,推薦強度：強)持口服美沙拉嗪對輕度活動性UC有誘導(dǎo)緩解的作用[77]。每天1次給藥與分次給藥的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義[78]。頓服美沙拉嗪可提高患者依從究顯示輕度活動性UC患者在美沙拉嗪2.4g/d與4.8g/d劑量組之間治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[80]。而中度活動性UC患者對美沙拉嗪4.8g/d的臨床應(yīng)答優(yōu)于2.4g/d(72%比57%,P=0.0384)[81]。對于輕度活動性UC,可采用至少2g/d的美沙拉嗪口服誘導(dǎo)緩解，但對于臨床應(yīng)答欠佳者，可優(yōu)化劑量(3～4g/d)提高療效。推薦意見22:輕度活動性直腸型UC建議應(yīng)用美沙拉嗪直腸給藥誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級：1,推薦強度：強)推薦理由：局部應(yīng)用美沙拉嗪(劑量1g/d)是直腸型UC的一線治療。有Cochrane系統(tǒng)性回顧性分析評價38項臨床研究，研究顯示局部應(yīng)用美沙拉嗪治療活動期直腸型及左半結(jié)腸型輕度UC,臨床癥狀緩解率(58.6%,內(nèi)鏡緩解率(56.4%,0R=5.31,95%CI3.15～8.92,CI2.74～14.40,P<0.0001)都取得較好效果[82]由于栓劑能更好地靶向遠端結(jié)腸炎癥部位，且患者更容易耐受[83],因此，栓劑較灌腸劑在直腸型UC中更為適用。每天1次與分次局部用藥療效相當[8推薦意見23:對于輕中度左半結(jié)腸型活動性UC,建議口服美沙拉嗪聯(lián)合灌腸治療，灌腸藥物包括美沙拉嗪、局部糖皮質(zhì)激素制劑及中藥等。(證據(jù)等級：1,推薦強度：強)推薦理由：口服聯(lián)合灌腸美沙拉嗪是左半結(jié)腸型輕中度活動性UC的一線治療方案，聯(lián)合用藥較單獨口服美沙拉嗪癥狀緩解所需時間更短(11.9d比25.5d,P=0.002)[86]。有網(wǎng)狀meta分析納入25項隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,研究，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥的患者未能達到臨床緩解的比例最低(RR=0.43,95%CI0.22～0.80,P=0.91)[87]。美沙拉嗪不同劑型(泡沫劑或液體灌腸劑)誘導(dǎo)緩解或內(nèi)鏡愈合率相似，均適用于左半結(jié)腸型UC的治療。與安慰劑相比，直腸糖皮質(zhì)激素治療也可有效誘導(dǎo)緩解(RR=0.73,95%CI0.66～0.80)[88-90]。直腸美沙拉嗪(灌腸劑1~4g/d或栓劑1g/d)在誘導(dǎo)緩解方面優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素(RR=0.74,95%CI0.61～0.90)[6]。以上研究中應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素直腸制劑包括琥珀酸氫化可的松或布地奈德灌腸劑，以及琥珀酸氫化可的松或倍氯米松泡沫劑。目前尚無布地奈德泡沫劑與直腸美沙拉嗪的頭對頭臨床研究[91效應(yīng)，更好地提高藥物利用度[93]。推薦意見24:對于輕中度活動性UC和中度活動性UC,若足量美沙拉據(jù)等級：1,推薦強度：強)對于口服美沙拉嗪治療無效的UC患者，一項meta分析表明，糖皮質(zhì)激素在誘導(dǎo)緩解方面比安慰劑更有效(RR=0.65,95%CI0.45～0.93)[95]。系統(tǒng)綜述及meta分析顯示各種生物制劑如英夫利西單抗(inflximab達木單抗、維得利珠單抗(vedolizumab,VDZ)、烏司奴單抗在誘導(dǎo)和維持緩解等方面均優(yōu)于安慰劑[96]。用4.8g/d的美沙拉嗪治療后，患者直腸出血停止的中位時間為9d;美沙拉嗪治療劑量為2.4g/d的患者，其直腸出血停止的中位時間則為16d[81];使用治療劑量為4.8g/d的美沙拉嗪緩釋片(MMX)時，直腸出血停止的中位時間為7d,而完全緩解需治療37～45d[97-98]。推薦意見25:對于美沙拉嗪無效或不耐受特別是合并機會性感染的輕中2,推薦強度：強)入30例UC患者，共接受了10次選擇性白細胞吸附治療，總有效率為70.59%,且未見相關(guān)的嚴重不良事件[99]。有meta分析納入9項RCT研究共計686例UC患者，與傳統(tǒng)藥物相比，選擇性白細胞吸附治療顯著提高了應(yīng)答率(0R=2.88,95%CI1.60～5.18)、緩解率(OR=2.04,95%CI1.36～3.07)及更好地實10.49,95%CI3.44～31.93)[100]不良反應(yīng)較少、應(yīng)用廣泛等優(yōu)點，成為了近年來UC治療藥物的研究新熱點[1劑組治療8周的臨床緩解率分別為31.48%和12.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)分期序貫組與美沙拉嗪對照組治療24周臨床緩解率分別為77.5%和74.2%,癥狀總有效率分別為87.4%和84.9%,兩組療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但治療8周時，中藥分期序貫組患者臨床癥改善均優(yōu)于美沙拉嗪對照組[103-104]推薦意見26:不推薦糞菌移植作為輕中度活動性UC常規(guī)誘導(dǎo)治療方案。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：有3項小樣本RCT研究對活動期UC患者進行糞菌移植治療。一項臨床試驗顯示，與水灌腸的安慰劑相比，糞菌移植患者緩解率更高[106]移植臨床緩解差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[107],但糞菌移植調(diào)整了患者的微生物菌群，使之更加多樣化并與供者更相似；第3項RCT研究納入了85例患者，安慰劑灌腸組和糞菌移植(來自數(shù)名供者)組每周5d接受糞菌移植治療共8周，結(jié)果表明糞菌移植組27%的患者達到了無激素臨床和內(nèi)鏡緩解，而安慰劑組僅8%,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)[108]。上述結(jié)果提示糞研究的證據(jù)等級需要考量[4]。推薦意見27:重度活動性UC建議給予口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級：1,推薦強度：強)素治療，靜脈糖皮質(zhì)激素治療可選擇注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～60mg/d,或者琥珀酸氫化可的松300～400mg/d[109-110]。一篇納入5項RCT研究的meta分析顯示，全身作用糖皮質(zhì)激素在誘導(dǎo)UC臨床緩解方面顯著優(yōu)于安慰劑(RR=2.83,95%CI1.79～4.究中提出糖皮質(zhì)激素劑量40mg/d比20mg/d更為有效。推薦意見28:糖皮質(zhì)激素依賴的中重度活動性UC患者可聯(lián)合硫嘌呤類藥物以幫助激素減停，或換用IFX、VDZ治療。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：英國的一項針對168名IBD醫(yī)師的問卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，治療糖皮質(zhì)激素無效或依賴的UC患者多選擇IFX(67%)、VDZ(61%)和硫嘌呤類藥物(58%)[112]。糖皮質(zhì)激素依賴時可加用硫嘌呤類藥物，標簽研究中，糖皮質(zhì)激素依賴的UC患者在使用40mg/d的潑尼松龍的基礎(chǔ)上聯(lián)用2mg·kg-1·d-'的硫唑嘌呤治療，6個月后，聯(lián)用硫唑嘌呤的無激素緩解率和內(nèi)鏡緩解率均為53%[113]究納入42例糖皮質(zhì)激素依賴的UC患者，聯(lián)用硫唑嘌呤后第12、24、36個月的無激素緩解率分別為55%、52%和45%[114]。對激素依賴的中國UC患者，低劑量(1.3mg·kg-1·d-I)硫唑嘌呤可有效維持疾病IFX、VDZ和烏司奴單抗有助于激素依賴的UC患者減停激素并維持臨者入組時正在使用激素治療，其中38%使用相當于潑尼松劑量≥20mg/d,IFX治療30周的無激素緩解率為21.5%,顯著高于安慰劑組的7.2%(P=0.007)[52]。多項隊列研究也顯示了IFX治療激素依賴U在VDZ治療中重度UC的Ⅲ期臨床研究GEMINI1有53.7%入組時正在使用激素治療，VDZ誘導(dǎo)治療有效的患者繼續(xù)治療至52周的無激素緩解率為38.5%,顯著高于安慰劑(13.9%),差異有推薦意見29:對傳統(tǒng)治療(氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑)應(yīng)答不佳或不能耐受的中重度活動性UC,建議使用IFX或VDZ誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：多項國內(nèi)外RCT及真實速誘導(dǎo)中重度UC患者實現(xiàn)臨床應(yīng)答，8周的臨床應(yīng)答率分別為69.4%和64.5%[52]。我國IFXⅢ期臨床試驗中共納入12個中心99例中重度UC患者，8周臨床應(yīng)答率為64%,黏膜愈合率為34%[119]。VDZ的Ⅲ期臨床研究GEMINI1結(jié)果顯示，VDZ治療中重度UC第6周的臨1a等[120]在一篇事后分析中，納入了3項中重度UC臨床研究(ACT-1、GEMINI1、VARSITY)中795例生物制劑初治患者，旨在對比IFX和VDZ的短期(6周)和長期(1年)療效，結(jié)果顯示采用生物制52周有更高的臨床緩解率(31.3%比22.5%,95%CI2.5～1推薦意見30:IFX或VDZ可考慮作為中重度活動性UC的一線治療方案。(證據(jù)等級：2,推薦強度：弱)推薦理由：多個系統(tǒng)綜述和meta分析均提示，中重度UC患者中IFX有誘導(dǎo)緩解和維持緩解的作用[96,122123]。2020年一項網(wǎng)絡(luò)兩項安慰劑對照的RCT研究共計納入620例中重度活動性UC患者，V3)[118,124]。VICTORY研究納入321例接受VDZ治療的UC患者，在未接受過抗腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)藥物治療患者中，12個月時累積臨床緩解率和內(nèi)鏡緩解率分別為61%和51%,累積無激素緩解率和深度緩解率分別為44%和40%,累積結(jié)腸切除術(shù)率為2%[125]。未使用過抗TNF制劑患者中，VDZ比阿達木單抗的52周臨床緩解率(34.2%比24.3%)和內(nèi)鏡改善率(4推薦意見31:生物制劑無效的中重度活動性UC患者可考慮Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制劑誘導(dǎo)緩解。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：烏帕替尼(upadacitinib)是一種口服每日1次的(UC2)和U-ACHIEVE維持(UC3)]解釋了烏帕替尼在中重度UC誘導(dǎo)和維持治療中的安全性和有效性[126]。與安慰劑組相比，服用4CI15.8～27.4;UC2:34%比4%,95%CI23.2～34.7)。與安慰劑組相比，接受烏帕替尼治療的患者維持緩解率更高(15mg組：4推薦意見32:中重度活動性UC應(yīng)用IFX誘導(dǎo)緩解治療，如無制衡因素，建議與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：聯(lián)合使用免疫抑制劑可能會減少IFX抗體的產(chǎn)生和(或)增加IFX的谷濃度，從而提高療效[127-128]?？筎NF制劑與免疫抑嘌呤治療比單獨使用IFX更有效[129-130]。這是一項隨機、雙盲、對照試驗，在治療第16周時，39.7%接受IFX和硫唑嘌呤聯(lián)合治療的患者達到無激素緩解，而接受IFX單獨治療的患者緩解率僅為22.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017);聯(lián)合治療組16周的無激素黏膜愈合率和完全黏膜愈合率均顯著高于IFX單藥組。UCSU者為既往從未使用過免疫抑制劑(占90%)或入組前至少3個月未使用過免疫呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療與惡性腫瘤風險增加相關(guān)[131]。但IFX和硫嘌巴瘤，是兩者長期使用的主要風險，尤其警惕男性、≥30歲患者發(fā)生肝脾T細胞淋巴瘤可能[132];③活動性慢性丙型肝炎病毒感染，雖不是絕對禁忌證，但應(yīng)與肝病專家討論后謹慎使用[133];④合并EB病毒感染者，有發(fā)生淋單藥治療，而不是聯(lián)合硫嘌呤類藥物[133];⑤廣泛的皮膚疣和(或)濕疣患者，應(yīng)考慮停用硫唑嘌呤治療[133];⑥硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)和NUDT15基因變異，發(fā)生骨髓抑制風險高[134-135]。推薦意見33:對具有2個以上如下高危因素的中重度活動性UC患者推薦早期積極治療，包括確診時年齡<40歲、廣泛結(jié)腸炎、內(nèi)鏡疾病活動嚴重(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：2019年美國胃腸病學(xué)會(AmericanCollegeofGastroenterology,ACG)指南指出UC的治療選結(jié)果顯示診斷時年齡<40歲是疾病復(fù)發(fā)、手術(shù)治療及抗TNFa生物制劑治次糖皮質(zhì)激素治療[0R=2.10(95%CI1.05～4.22)]和需要住院治療[OR=4.13(95%CI3.23～5.27有更高的結(jié)腸切除率[137]。Mayo內(nèi)鏡評分=3分，或UCEIS≥7分被定義為內(nèi)鏡疾病活動嚴重[4]。Armuzzi等[117]研究結(jié)果表明，Mayo內(nèi)鏡評分=3分是結(jié)腸切除術(shù)的獨立預(yù)測因素(HR=2.7關(guān)結(jié)直腸癌變的風險也具有一定預(yù)測價值[138]。研究結(jié)果顯示UC診斷時CRP≥30mg/L和ASUC患者入院治療后第3天CRP>45mg/L分別是結(jié)腸切除術(shù)和急診手術(shù)的預(yù)測因素[139]。存在以上高危因素推薦意見34:生物類似藥適應(yīng)證同原研藥物。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)的藥學(xué)、非臨床和臨床特征，具有整體相似性[140-143]推薦意見35:ASUC病情重、發(fā)展快，處理不當會危及生命。建議早盡早開始治療?？偟膩碚f，有15%～25%的UC患者在其疾病自然病程的某個階段會因急性重度疾病發(fā)作而需要住院治療[144-146]。根據(jù)Truelove和Witts標準將ASUC定義為每天≥6次血便，并至少具有一種全身中毒標志，循環(huán)不穩(wěn)定，包括①心率>90次/min;②體溫>3培養(yǎng)和合并感染的檢測[147]。有研究報道CRP≥12mg/L可以作為增長非特異性較少的優(yōu)勢[148-149]。同時，當評估糖皮質(zhì)激素治療0mm/1h組與CRP≥12mg/L推薦意見36:對懷疑ASUC組之間差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義[1424～48h內(nèi)進行直腸鏡或限制性直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，以明確診斷、評估病情，并排除合并感染。(證據(jù)等級：4,推薦強度：弱)規(guī)、電解質(zhì)、CRP、ESR、肝功能、腎功能、糞便常規(guī)和培養(yǎng)),直腸乙狀皮質(zhì)激素的患者[150],建議在24h內(nèi)進行無腸道準備的乙狀結(jié)腸鏡檢查和活檢以明確診斷并排除CMV感染[151-152]。乙狀結(jié)腸鏡檢查可推薦意見37:建議ASUC患者補液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾平衡，糾正低蛋白、貧血[155-56]。同時，ASUC容易合并艱難梭菌、CMV感染，近期也發(fā)現(xiàn)真菌感染[139,157]。通過血液、糞便及結(jié)正相關(guān)性[158]。如果有合并感染，應(yīng)進行相應(yīng)處理。病情嚴重者暫禁食，推薦意見38:確診ASUC的患者，不應(yīng)因可疑合并感染結(jié)果未回報而(證據(jù)等級：3,推薦強度：弱)議ASUC患者入院后采取糞便培養(yǎng)及艱難梭菌等感染檢測[159]。Navaneethan等[160]研究認為，合并CDI的UC患者有更高的性研究中，結(jié)果顯示合并CDI的重度UC患者較未合并感染者5年累積死亡率SUC病情進展的影響，2019年英國胃腸病學(xué)會指南提出，如果ASUC患可以考慮同時抗感染治療[7]。推薦意見39:ASUC患者忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴張。(證據(jù)等級：3,推薦強度：弱)后，17%～28%的患者在9d3.72)均在前瞻性隊列中報道了阿片類藥物的使用可能會增加IBD患者的推薦意見40:ASUC患者不推薦常規(guī)使用廣譜抗生素，但是對中毒癥度：強)推薦理由：2020年AGA指南推薦“住院ASUC不合并胃腸感染的患研究顯示中重度UC患者中，口服環(huán)丙沙星2周[166]或靜脈應(yīng)用甲硝唑4周[167]并未使患者臨床獲益更多。Burke等[168]通過RCT研究報道口服妥布霉素7d可以改善ASUC患者3～4周后的臨床結(jié)局，癥狀緩?fù)扑]意見41:ASUC患者活動期血栓形成風險增加，建議監(jiān)測凝血功能，無明顯禁忌者可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風險。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)推薦理由：多國研究曾報道IBD患者相較健康人群有2～3倍的靜脈血栓發(fā)生率[169-171]。2017年一項全國多中心回顧性研究對我國IBD患者合并靜脈血栓的情況展開調(diào)查，結(jié)果顯示靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬人年，其中最常見的血栓類型為下肢深靜脈血栓，占54.17%,其次的比例出現(xiàn)靜脈血栓[173-175]。Harvey等[176]研究表明，血栓的風險因素。在巴西的一項觀察性研究中，439例UC患者中有5.1%防性使用抗血栓治療與出院后更低的血栓發(fā)生率相關(guān)(HR=0.46,2021年發(fā)布的預(yù)防IBD患者血栓事件的國際共識以及2018年歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織(ECCO)2022年發(fā)布的UC指南中，均建議對住院的推薦意見42:如無明顯禁忌證，ASUC初治患者治療首選糖皮質(zhì)激素，加大不會增加療效，但劑量不足會降低療效。如既往反復(fù)激素治療，有激素依賴或激素抵抗，可首選生物制劑治療。(證據(jù)等級：3,推薦強度：弱)顯禁忌證(如急性上消化道出血、嚴重的精神類疾病和癲癇、近期做過手術(shù)等),一項RCT研究證實使用糖皮質(zhì)激素治療可以使41%的ASUC患者實現(xiàn)臨床緩解，死亡率降低，且未增高不良事件發(fā)生率[50,181]。目前的指南共識建議使用甲潑尼龍40～60mg/d,或氫化可的松300～400mASUC研究發(fā)現(xiàn)，當甲潑尼龍劑量>60mg/d時，并不會提高治療效果，推薦意見43:ASUC患者糖皮質(zhì)激素治療無效時要警惕機會性感染，對于非重癥CDI,口服萬古霉素(125mg/次，4次/d)和非達霉素(200mg/次，2次/d)10d同樣有效。兩項RCT顯示，對于首發(fā)CDI,口服萬古霉素的臨床治愈效果優(yōu)于甲硝唑[183-184]。非達霉素是一類窄譜抗生素，在首發(fā)CDI患者中的臨床應(yīng)答率不劣于萬古霉素[185-186]。而口服甲硝唑也可用于萬古霉素或非達霉素門診處方受限的情況[187]。對于重癥CDI,可在口服萬古霉素(500mg/次，4次/d)基礎(chǔ)上加用靜脈注射甲硝唑(500mg/8h),治療10d。Rokas等[188]括口服萬古霉素、非達霉素，糞菌移植和bezlo艱難梭菌毒素B的單克隆抗體)。對于CDI首次復(fù)發(fā)，建議按照逐漸減量萬古霉素的方法(標準萬古霉素療程10～14d,然后每1～2周減少25%～50%劑量，繼續(xù)125mg劑量持續(xù)2～4周)[189]。兩項RCT的數(shù)據(jù)顯示，治療首次復(fù)發(fā)的CDI,非達霉素亦不劣于萬古霉素[190]。對于多次復(fù)發(fā)的CDI,可通過糞菌移植治療，在非IBD患者及IBD患者的觀察性192]。此外，非IBD人群的RCT研究證實bezlotoxumab可并發(fā)CMV結(jié)腸炎會使活動性IBD的預(yù)后惡化[133]。一項納入257例UC患者為期10年的回顧性隊列研究顯示，CMV結(jié)腸炎是住院和手術(shù)的治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。靜脈注射更昔洛韋(每次5mg/kg,2次/d,持續(xù)5～10d),然后口服纈更昔洛韋(900mg/d,直到完成2～3周的療程),是首選的治療方法[195]。根據(jù)患者的或耐藥的患者[133]。推薦意見44:在靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療3d(可適當延長至5~7d)仍然無效時，應(yīng)考慮挽救治療。(證據(jù)等級：3,推薦強度：弱)等[197]報道了預(yù)測工具并進行驗證。Travis等[196]開發(fā)并驗證的ASUC風險預(yù)測工具Oxford標準：排便>8次/d;或排便3～8次/d且CRP水平>45mg/L,陽性預(yù)測值達85%。對于滿足Oxfo治療方案。對于第3天不滿足Oxford標準但仍無“好轉(zhuǎn)”跡象的患者，需要繼續(xù)靜脈糖皮質(zhì)激素治療，在第6～8天再進行評估。隨后Ho等[197]通過預(yù)測系統(tǒng)認為，在糖皮質(zhì)激素治療第3天的平均排便次數(shù)、結(jié)腸擴張程度、模式在預(yù)測患者糖皮質(zhì)激素治療失敗需要二線藥物拯救或手術(shù)治療的價值相當對靜脈糖皮質(zhì)激素治療無效(激素抵抗)的重度UC患者，環(huán)孢素或IFX療的風險大大增加[198],而延遲手術(shù)的時間是重度UC患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增高的獨立危險因素[199]。推薦意見45:糖皮質(zhì)激素治療ASUC無效即可進行藥物轉(zhuǎn)換，挽救治療藥物包括如IFX、環(huán)孢素等。(證據(jù)等級：2,推薦強度：強)①IFX是首個用于ASUC挽救治療也是唯一具有RCT證據(jù)的生物制劑。與安慰劑相比，IFX單藥劑量4～5mg/kg治療激素難治性重度或中度UC3個月時結(jié)腸切除手術(shù)率有明顯下降(7/24比14/21,P=0.017)[200]。IFX較環(huán)孢素治療7d內(nèi)Lichtiger評分下降更快，治療98d失敗率分別為54%和60%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.52)[201]。英國CONSTRUCT切除率、死亡率和嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[202]。一2個月結(jié)腸切除率及不良反應(yīng)發(fā)生率均更低[203]?？傊?，不管是IFX或內(nèi)鏡下表現(xiàn)更重等，建議及時評估臨床和生化參數(shù)，尤其關(guān)注第1、3和12個月隨訪及第3個月的內(nèi)鏡評估[157]。如患者存在以上IFX挽救治療應(yīng)答差的預(yù)測因子，則建議采用包括硫唑嘌呤和IFX聯(lián)用在內(nèi)的強化維持方案。②環(huán)孢素是首個用于激素抵抗的ASUC4%～86%[204]。對于環(huán)孢素治療有效的患者可過渡為口服治療，6巰基嘌呤在3～6個月開始使用以達到逐步停用環(huán)孢素而維持緩解的目的。我國前瞻性RCT研究顯示2mg·kg-1·d-'和3mg·kg-1·d-'的環(huán)孢有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月),逐漸過渡到他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，UC患者治療44個月的遠期結(jié)腸免切除率累積為57%,日本對照試驗顯示其在2周時治療有效率在50%～68%[205]。其不良反應(yīng)發(fā)生率低。治療史的患者[206]。須良反應(yīng)事件的發(fā)生[207]。烏帕替尼是選擇性JAK1抑制劑，國內(nèi)獲批用于經(jīng)歷過至少1種抗TNFa制劑治療失敗的中重度活動性UC成人患者，具推薦意見46:ASUC患者治療過程中均建議與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡藥物挽救治療或立即手術(shù)的利弊。對中毒性巨結(jié)腸患者推薦早期進行手術(shù)治療。(證據(jù)等級：2,推薦強度：弱)推薦理由：在一次或多次嚴重惡化后，有30%～40%的ASUC患者將接受結(jié)腸切除，10%～20%的ASUC患者在首次入院時就需要進行手術(shù)干然而，約30%的患者對治療沒有反應(yīng)[109]。病情進展迅速或藥物治療后[198,211-212]。在限期手術(shù)的情況下，最好采用分階段手術(shù)。中毒性巨結(jié)腸被定義為結(jié)腸的全部或節(jié)段性非阻塞性擴張(直徑≥5.5cm)伴全身毒性。風險因素包括低鉀血癥、低鎂血癥、腸道準備和止瀉藥物[215]。更早識別重度UC、更積極的臨床綜合管理和更早手術(shù)治療可降低UC速改善，有必要行早期結(jié)腸切除術(shù)[216]。4.維持治療和癌變監(jiān)測推薦意見47:UC是一種慢性疾病，容易復(fù)發(fā)，達到臨床癥狀緩解、炎1,推薦強度：強)(1)維持治療藥物推薦意見48:對于輕度活動性直腸型UC,美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解后建議選擇0.5～1.0g/d美沙拉嗪栓或≥2g/d美沙拉嗪口服(不超過4g納入了4項安慰劑對照的臨床研究以評估直腸使用美腸使用美沙拉嗪維持治療12個月，可獲得相比安慰劑更高的臨床緩解率(61)[217]。有2項RCT研究在306例患者中評估了口服美沙拉嗪維持治療48～52周的療效，相比安慰劑，口服美沙拉嗪可更有效維持臨床緩解更推薦局部用藥[218]生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[219]。美沙拉嗪的不良事件發(fā)生率約為15%,最神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和心包炎[220]。長期使用美沙拉嗪被認為是較安全的，需要關(guān)注的是腎臟毒性，發(fā)生率<0.5%。因此，使用美沙拉嗪的患者建議定期監(jiān)測肌酐和進行尿常規(guī)檢測[221]。推薦意見49:對于輕度活動性左半結(jié)腸型UC,美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解后建議選擇1～2g/d美沙拉嗪灌腸液或栓，或(和)≥2g/d美沙拉嗪口服推薦理由：美沙拉嗪栓僅能遞藥至直腸內(nèi)20cm處，而灌腸液可以遞藥至沙拉嗪的劑量在1g/次、每周3次到1g/d之間。美沙拉嗪維持治療期間出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的患者，需要接受更高劑量(>1g/d)的美沙拉嗪治療才能達到緩解[1]。研究顯示，使用至少1.2g/d的美沙拉嗪維持治療可能與結(jié)直腸癌風險降低相關(guān)[222]。依從性是使用美沙拉嗪的最大問題[223]。多項研究證實每天1次頓服美沙拉嗪和分次服用等效[224],因此每天口服1次的給藥方案可作為首選[225]。推薦意見50:對于輕度活動性全結(jié)腸UC,美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解后建議選據(jù)等級：1,推薦強度：強)納入7項RCT研究的meta分析顯示，相比低劑量，口服至少2g/d的美沙拉嗪制劑會有更高的臨床獲益[79]。根據(jù)目前的研究和國外指南，口服美沙拉嗪的劑量需要達到至少2g/d[1]。推薦意見51:對于激素無效或依賴的輕中度活動性UC,可使用免疫抑推薦理由：免疫抑制劑(硫唑嘌呤、沙利度胺等)、生物制劑(IFX、VDZ)及小分子藥物(托法替布、烏帕替尼等)適用于激素無效或依賴者。歐美推薦硫唑嘌呤的目標劑量為1.5～2.5mg·kg-1·d-'。我國相關(guān)文獻另外對激素依賴UC患者，低劑量(1.3mg·kg-1·d-')硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解[115]。沙利度胺對激素依賴或無效的UC患者具有較好者，沙利度胺的總體誘導(dǎo)緩解率可達到60%,維持緩解率和黏膜愈合率均可達到83.3%,維持緩解時間長且80%維持緩解的患者成功停用激素[78]。單抗等)用于維持緩解[1,67]。系統(tǒng)綜述及meta分析顯示各種生95%CI1.67～3.05;VDZ:RR=2推薦意見52:對于中重度活動性UC及ASUC,不建議糖皮質(zhì)激素維持治療。(證據(jù)等級：3,推薦強度：強)類免疫抑制劑[114]或生物制劑以實現(xiàn)激素減停及維持緩解[227]。激素治療的療程應(yīng)在6～8周內(nèi)實現(xiàn)減停，且無激素緩解是UC重要的治療目標 加持續(xù)無激素緩解的可能性，防止住院和手術(shù)[4]。研究表明，對于達到黏膜愈合(Mayo內(nèi)鏡評分≤1分)的患者，可以使用美沙拉嗪進行維持治療，且達到Mayo內(nèi)鏡評分=0分的患者比Mayo內(nèi)鏡評分=1分的患者具有更高的維持緩解率[229]。推薦意見53:對于中重度活動性UC及ASUC患者，生物制劑或小分推薦強度：強)制劑來進行維持緩解[1]。多項RCT證據(jù)支持IFX[52]、VDZ[118]、烏司奴單抗[230]等生物制劑和小分子藥物[126]在維持緩解、(2)癌變監(jiān)測推薦意見54:建議起病8～10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，起病20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。(證據(jù)等級：3,推薦強度：強)推薦理由：對于病變范圍超過直腸的UC患者，應(yīng)在診斷后8年開始篩查并(colorectalcancer)的綜合危險因素果，每1～5年進行1次結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測。確定監(jiān)測時間間隔時還要綜合考慮患者的偏好、是否存在多發(fā)性炎癥后息肉(通常稱為“假性息肉”)、年齡和共患內(nèi)鏡或組織學(xué)活動性炎癥，左半結(jié)腸炎影響<50%的結(jié)腸，則在5年內(nèi)進行下一次監(jiān)測[231]。②對UC癌變中風險者：如果廣泛結(jié)腸炎伴有輕度活動的內(nèi)鏡或組織學(xué)炎癥或炎癥后息肉或年齡≥50歲的一級親屬患有結(jié)直腸癌家族史，則在3年內(nèi)進行下一次監(jiān)測。③對UC癌變高風險者：如果廣泛結(jié)腸炎伴中度或重度內(nèi)鏡或組織學(xué)炎癥，或過去5年伴有狹窄或異型管炎，或年齡<50歲的一級親屬患有結(jié)直腸癌家族史，則1年后進行下一次監(jiān)推薦意見55:癌變、平坦黏膜上的高度異型增生建議行全結(jié)腸切除；平坦黏膜上的低度異型增生建議由2名經(jīng)驗豐富的病理學(xué)專家明確，進而可由經(jīng)驗豐富的專家進行內(nèi)鏡下切除治療或行全結(jié)腸切除，或3～6個月后隨訪，如仍為同樣改變亦可行全結(jié)腸切除；隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內(nèi)鏡下的染色內(nèi)鏡來識別異型增生[233]。在用高清結(jié)腸鏡時，則建議采用窄帶腫瘤的確定應(yīng)由另一位經(jīng)驗豐富的病理學(xué)專家進行復(fù)審[234-235]。當手術(shù)治療。對內(nèi)鏡下可切除的息肉樣[236]或非息肉樣[237]異型增用色素內(nèi)鏡和高清結(jié)腸鏡檢查[238]。如果異型增生病變由于程度或多樣六、展望療的主要方式。20世紀30年代引入氨基水楊酸制劑，50年代引入糖皮質(zhì)激素，60年代引入免疫抑制劑，UC的病死率和結(jié)腸切除率逐漸下降。氨基水楊素治療的證據(jù)最充分?，F(xiàn)已有個案報道證實小分子藥物JAK抑制劑(如托法替布和烏帕替尼)作為IFX治療無效的轉(zhuǎn)換藥物可能獲益，但仍需大規(guī)模試驗證實。目前我國獲批可用于UC的藥物有IFX、VDZ和烏帕替尼。通路中重要細胞因子靶點的，就已有3種單抗藥物(guselkumab、risankizumab、miri管理局(FDA)批準用于臨床治療UC。1磷酸鞘氨醇(sphingosinelphosphate,S1P)是一種內(nèi)源性溶血磷脂分子，通過結(jié)合G蛋白耦聯(lián)受體1磷酸鞘氨醇受體(sphingosinelphosphatereceptor,SlPR)1~5參與多種生理過程。S1移。S1PR激動劑奧曲莫得(ozanimod)和伊曲莫得(emod)也已獲得美國FDA批準用于臨床治療UC。這些藥物在我國的Ⅲ期臨床試驗正在進行中?？傊?，目前可選擇的UC治療藥物越來越多，但鑒于UC病情多變化，易于合并感染、血栓、癌變風險等的復(fù)雜性，在藥物的選擇方面建議仔細考量，權(quán)衡利弊，納入藥物經(jīng)濟學(xué)因素綜合判斷，合理選擇恰當藥物，使患者利益最大化。未來期待國內(nèi)UC的診斷和治療臨床實踐更加規(guī)范，在共識和指南的制定中有更多循證證據(jù)等級高的中國數(shù)據(jù)。參考文獻csinulcerativementinIBDpart1:initialdiagnosis.fordiagnosticmonitoringofknownIBD,detectionofcomplications[J].JCrohnsColitis,2019,13(2):144-164.DO:10.1093/ecco-jcc/jjiy113.[3]SturmA,MaaserC,CalabreseE,etal.ECCO-ESGA3/ecco-jcc/jjy114.[4]RubinDT,AnanthakrishnanAN,SiegelCA,etal.Aeline:ulcerativecolitisinadults[J].AmJGastroe384-413.DOI:10.14309/ajg.0000000000000152.[5]KoCW,SinghS,esonthemanagementofmild-to-moderateulcerativecolitis[J].Gastrois[J].Gastroenterology,2020,158(5):1450-1461.DOI:10.10o.2020.01.006.ologyconsensusguidelinesonthemanagement[8]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組：炎癥性腸病診斷與治見(2018年，北京)[J].中華消化雜志，201838(5):中華炎性腸病雜志(中英文),2020,4(3):180-199.DOI:10.3760/cma會胃腸病與營養(yǎng)協(xié)作組.炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共性腸病雜志(中英文)2018,2(3):154-172.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-378.DOI:10.3760/311367-20210304-00136.炎性腸病雜志(中英文),2021,5(4):27炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見[J]中華炎性腸病雜志(中英文),2021,-20.DOI:10.3760101480-20200731-00086.atientswithulcerativecolitis[J].Gut,1988[18]0zinY,KilicMZ,NadirI,etal.Clinicalfeaturesofulcerat2009,18(2):157-162.clinicalfeaturesandtreatmentoftheinflammatorhina[J].JInflammRes,2022,15:3587-colitisinChina:retros[22]BaumgartDC,Sandborn3):1641-1657.DOI:10.1016/S0140-vecolitisintheChinesepopulation[J].AmJGastroenterorsforextraintestinalmanifestationsintheSwissinflammatdiseasecohort[J].AmJGastroenterol,2011,106(1):110-119.DOI:10.1[26]MurthySK,Robert[27]DaneseS,Pap[28]LanghorstJ,ElsenbruchS 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