急診科PBL教學案

贛南醫(yī)學院臨床醫(yī)學系PBL整合課程教案課程學習目的：中毒題目：不該發(fā)生的故事教案類別：綜合版授課教師：1急診科PBL教學案5/8/2024不該發(fā)生的故事

人們經常把急診科比喻成一個沒有硝煙的戰(zhàn)場，因為這里是各種急危重癥患者最為集中的地方，這里是醫(yī)院的前沿陣地，每天都在上演著各種各樣的故事，或悲或喜或感人或是讓人搖頭嘆息。如果疾病和各種傷害是兇殘敵人的話，我們這里的醫(yī)生護士更象是披著白色戰(zhàn)袍的戰(zhàn)士，這里的戰(zhàn)斗隨時打響……2急診科PBL教學案5/8/2024第一幕

……忙碌。夜暮降臨，急診科搶救室墻上時鐘的指針指向十八時。外面刮著大風，街上已經沒有什么行人了，可是這里卻人頭攢動一片熱鬧的場景。忽然間電話鈴歇斯底里的響起，接診護士小吳接聽120電話約10分鐘后有一中毒患者會送往醫(yī)院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙瞳孔如針尖大小，生命體征暫時平穩(wěn)。護士小吳通知醫(yī)生并開始了搶救前的準備。3急診科PBL教學案5/8/2024一、本幕在病史中提供的信息包括：1.送往醫(yī)院急救的患者為中毒患者；2.患者有明顯的中毒癥狀，生命體征平穩(wěn)；3.急診科醫(yī)務人員正在做搶救前準備。4急診科PBL教學案5/8/2024二、提示問題1.常見毒物中毒有哪些？2.中毒常見原因？3.患者中毒癥狀典型嗎？4.醫(yī)院應當做哪些搶救準備？5.假設你是接診醫(yī)生為明確為何種毒物中毒，你考慮首先做何種檢查？5急診科PBL教學案5/8/2024三、參考資料1.農藥能殺滅有害的動植物。人體意外攝入?？芍卸局滤馈Ｋ幬锍Ｒ娺^量使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和精神興奮藥等引起的中毒。長期濫用鎮(zhèn)靜催眠或麻醉鎮(zhèn)痛藥會產生藥物依賴，突然停藥或減量會發(fā)生戒斷綜合征，表現(xiàn)為神經精神異常。乙醇一次大量飲酒可發(fā)生急性乙醇中毒。誤服清潔劑或有機溶劑等中毒；毒蛇等咬傷中毒；一氧化碳、氰化物和硫化氫為窒息性化合物，能使機體發(fā)生缺氧性中毒；強酸或強堿能引起接觸性組織損傷；工業(yè)生產排出有毒化學物質，污染空氣或水源，長期接觸會發(fā)生慢性中毒；汞和砷等引起攝入中毒；有毒化學物品意外泄露和軍用毒劑引起急性中毒等。6急診科PBL教學案5/8/20242.有機磷農藥中毒機制

OPI主要表現(xiàn)在抑制ChE。ChE主要存在于腦灰質、紅細胞、交感神經節(jié)和運動終板中，水解ACh作用強。OPI的毒性作用是與ChE酯解部位結合成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，使ChE喪失分解ACh能力，ACh大量積聚引起一系列毒簟堿、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者常死于呼吸衰竭。7急診科PBL教學案5/8/2024交感神經節(jié)前纖維∷）節(jié)后纖維

..）副交感神經節(jié)前纖維∷）節(jié)后纖維∷）M樣癥狀全部運動神經∷）N樣癥狀＊＊汗腺、骨骼肌血管舒張3.膽堿能神經8急診科PBL教學案5/8/20244.急性膽堿能危象毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀。主要是副交感神經末梢過度興奮，產生類似毒蕈堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴重者發(fā)生肺水腫。煙堿樣癥狀又稱N樣癥狀。在橫紋肌神經肌肉接頭處ACh蓄積過多，出現(xiàn)肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神經節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)血壓增高和心律失常。9急診科PBL教學案5/8/2024第二幕

“大夫，救救她，她還有幾個小孩！”一聲聲凄厲的呼叫聲隱隱傳來，醫(yī)護人員立即沖到門口，將那位年輕婦女迅速抬出救護車送至搶救室?！搬t(yī)生，不要救我，讓我去死！”她絕望地叫著。陽主任明確診斷后迅速指揮搶救，插洗胃管，建立靜脈通路，阿托品5mg靜注，解磷定2g靜滴、導尿，宋護士長快速而又熟練地組織配合。洗胃液通過胃管源源不斷地流入胃內，大量白色的乳狀液體被引流出來，一陣陣濃烈的大蒜味，嗆得醫(yī)護人員惡心、嘔吐、頭暈不適。時間一分一秒地流逝著，引流出來的液體越來越澄清了，胃內毒物徹底清除了。突然，原本煩躁的患者沒有了反應，病人立即被轉入急診科重癥監(jiān)護病房繼續(xù)搶救。同時患者全血膽堿酯酶化驗結果出來了210u/L。

10急診科PBL教學案5/8/2024一、本幕信息1.患者自殺傾向更加明確，可追問患者服毒史，洗胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕中提及的中毒癥狀，全血膽堿酯酶210u/L，中毒的診斷成立并且考慮為重度急性有機磷農藥中毒；2.為何原本煩躁的患者沒有了反應？3.全血膽堿酯酶數(shù)據(jù)有何作用？4.要有多個醫(yī)護人員協(xié)調配合才能完成一次搶救工作。11急診科PBL教學案5/8/2024二、提示問題1.你認為當務之急應該做些什么？2.膽堿酯酶數(shù)據(jù)如何判斷病情？3.患者有必要行血液灌流嗎？12急診科PBL教學案5/8/2024三、參考資料1.洗胃1)適應證：用于口服毒物1小時以內者；對于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動功能減弱或消失者，服毒4～6小時后仍應洗胃。2)禁忌證：吞服強腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進行洗胃。3)洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸入性肺炎或窒息等。

13急診科PBL教學案5/8/20242.心肺復蘇

1)適應癥各種原因所造成心跳、呼吸停止或呼吸極度衰弱的病人。當病人仍有心跳而呼吸停止時，立即進行人工呼吸；如心跳停止，應施行胸外心臟按壓和人工呼吸，使心肺功能恢復。

2)判斷病人心跳呼吸是否停止：一看病人形態(tài)、意識（呼喚病人、拍打雙肩）、看面色、瞳孔，呼吸運動；二摸頸動脈或股動脈是否搏動；三聽心音（一看二摸三聽，在10秒鐘內完成）。

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3.緊急氣管插管的指征①患者自主呼吸突然停止；②不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者；③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物返流或出血隨時有誤吸者；④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；⑤急性呼吸衰竭；⑥中樞性或周圍性呼吸衰竭。15急診科PBL教學案5/8/20244.呼吸機適應證①嚴重通氣不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。②嚴重換氣功能障礙急性呼吸窘迫綜合征、嚴重的肺部感染或內科治療無效的急性肺水腫。③呼吸功能下降胸部和心臟外科手術后，嚴重胸部創(chuàng)傷等。

④心肺復蘇。

16急診科PBL教學案5/8/2024使用指征

1)臨床指征呼吸淺、慢，不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識障礙，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率>35次.分。

2)血氣分析指征pH<7.20～7.25；PaCO2>9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；PaO2在吸入FiO20.40，30分后仍<6.67kPa（50mmHg）。

17急診科PBL教學案5/8/20245.中毒的救治原則①立即終止毒物接觸；②緊急復蘇和對癥支持治療；③清除體內尚未吸收的毒物；④應用解毒藥；⑤預防并發(fā)癥。18急診科PBL教學案5/8/2024一、提示問題1.常用搶救藥物的使用？2.有機磷農藥中毒的綜合治療？19急診科PBL教學案5/8/2024第三幕

此時，患者已經沒有心跳和呼吸了。張醫(yī)生立即給患者插上了氣管插管，接上了呼吸機，幾個醫(yī)生護士輪流做著胸外心臟按壓，腎上腺素、阿托品、利多卡因一次一次的沿著輸液管注進了患者的身體里，心電圖顯示仍是直線，急診科實習醫(yī)生也加入了戰(zhàn)斗，是啊，面對生命我們的醫(yī)生護士誰又能輕言放棄呢。經過近三十分鐘的搶救，患者恢復自主心律。

......喜悅。經過醫(yī)護人員一個月的精心治療患者痊愈出院了。20急診科PBL教學案5/8/2024

二、參考治療

1.阿托品化直到患者M樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。阿托品化指征為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快（90～100次/分）和肺濕啰音消失。

21急診科PBL教學案5/8/20242.有機磷農藥中毒解毒藥劑量表

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.g半小時后可重復一次以后需要時2小時后重復0.5.iv稀釋后緩慢ivg2h共3次0.5g1hiv.6小時后顯著好轉，可停藥觀察解磷定首劑0.4稀釋后iv0.8～1.2iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時后視情況重復0.6~0.81次以后必要時g2h后重復一次0.4～0.8稀釋后iv.g2h共3次0.4g1hiv6h后好轉，可停藥觀察雙復磷首劑0.125~0.5im必要時g2-3h0.5im或iv2-3h后可重復0.250.5～0.75稀釋后iv半小時后可重復0.5以后0.25酌情用藥1～3次0.25g2-3h,共2～3次阿托品開始1～2mg皮下注射1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次阿托品化后0.5mg皮下注射g4～6h0.5～1mg皮下注射g4～6h0.5～1mg皮下注射g2～6h22急診科PBL教學案5/8/20243.血液灌流

血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及毒物中毒。

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