護理應(yīng)知應(yīng)會

第一章護理相關(guān)法律法規(guī)

《護士條例》施行的時間及目的

1.時間：2008年5月12日

2.目的：為了維護護士的合法權(quán)益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體

健康。

《護士條例》中護士享有的權(quán)利

1.有按照國家有關(guān)規(guī)定獲取工資報酬、享受福利待遇、參加社會保險的權(quán)利；2.有獲得與其所

從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利；3.有獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相

應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱的權(quán)利；有參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)

術(shù)團體的權(quán)利；4.有獲得疾病診療、護理相關(guān)信息的權(quán)利和其他與履行護理職責(zé)相關(guān)的權(quán)利。

《護士條例》中護士應(yīng)履行的義務(wù)

1.遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定；2.發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生；

在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護；3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、

規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)生所在科室的

負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告；4.應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱

私；5.有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。

《護士條例》中所稱護士應(yīng)具備的條件

本條例中所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，按規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、

減輕痛苦、增進健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人員。

申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應(yīng)具備的條件

1.具有完全民事行為能力；2.按規(guī)定完成普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包

括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書；3.通過國務(wù)院衛(wèi)生主管

部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試；4.符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。

護士執(zhí)業(yè)良好記錄和不良記錄所包含的內(nèi)容

1.護士執(zhí)業(yè)良好記錄：包括護士受到的表彰、獎勵以及完成政府指令性任務(wù)等情況。

2.護士執(zhí)業(yè)不良記錄：包括護士因違反本條例以及其他衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技

術(shù)規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分等情況。

護士被吊銷執(zhí)業(yè)證書，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起多久不得申請執(zhí)業(yè)注冊

護士被吊銷執(zhí)業(yè)證書，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請執(zhí)業(yè)注冊。

護士執(zhí)業(yè)注冊有效期

5年。

第二章護理相關(guān)規(guī)章制度

我院護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度、病區(qū)管理制度、病區(qū)消毒隔離制度、分級護理制度、交接班制度、查對制

度、搶救制度、安全輸血制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、給藥制度、護理會診制度、護理查房制度、健康教

育制度、護理安全管理制度、護理不良事件報告和管理制度、術(shù)前患者訪視制度。

我院護理績效考核制度

1.根據(jù)護士工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評；

2.將考評結(jié)果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合；

3.護士的薪酬分配向臨床一線護理工作量大、風(fēng)險較高、技術(shù)性強的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得,

優(yōu)勞優(yōu)酬。

護理會議制度

1.護理部例會

由護理部主任主持，參加人員為護理部的全體人員。每周1次，遇特殊情況臨時增加。主要內(nèi)

容：匯報及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達醫(yī)院會議或工作的要求。護理部

主任提出工作的重點和任務(wù)要求。

2.護理質(zhì)量與安全管理委員會會議：每半年1-2次，護理質(zhì)量管理委員會成員參加，運用PDCA

循環(huán)對護理質(zhì)量及護理安全進行討論分析，并提出整改措施和效果評價，研究質(zhì)量相關(guān)的問題等。

3.片區(qū)護士長例會

由護理部組織召開，參加人員為護理部人員及各片區(qū)護士長。每月1次，遇特殊情況臨時增加。

主要內(nèi)容：匯報及總結(jié)本月片區(qū)護理工作完成情況，下月片區(qū)護理工作計劃；護理部傳達上級指示

及會議精神，總結(jié)護理工作，布置工作任務(wù)。開會時間：每月月底召開。參會者須認(rèn)真記錄，以便

及時、準(zhǔn)確地向科室護理長傳達。

4.護士長例會

全院護士長例會：由護理部主任主持，參加人員為各科室護士長和部分護理骨干。每季度1次,

遇特殊情況臨時增加。參會者須認(rèn)真記錄，以便及時、準(zhǔn)確地向科室護理人員傳達。主要內(nèi)容：傳

達上級指示及會議精神，總結(jié)護理工作，布置工作任務(wù)；分析講評護理質(zhì)量，護理缺陷分析和疑難

護理問題討論；介紹護理管理經(jīng)驗，交流護理管理信息。

5.護士大會

由護理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護士參加。每年L2次主要內(nèi)容：總結(jié)階段性的護理工

作，評價護理質(zhì)量，分析護理缺陷，制定整改措施；總結(jié)年度工作，部署來年工作計劃及目標(biāo)等。

6.聯(lián)席會議

當(dāng)護理工作需要其他部門或科室共同解決時，及時組織相關(guān)部門、科室召開協(xié)調(diào)會議討論解決。

查對制度

1.目的：保證患者安全，防止不良事件發(fā)生。

2.原則：(1)患者身份確認(rèn)必須至少使用兩種身份標(biāo)識：我院為姓名、年齡加床號，并讓患者

陳述自己的姓名、年齡和床號與腕帶核對。(2)有疑問時應(yīng)及時澄清。

3.適用范圍：實施任何診療護理活動前。

3.查對程序：

醫(yī)囑查對

(1)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否合法及符合書寫規(guī)范，核對醫(yī)囑單上的內(nèi)容，并在確認(rèn)無誤

后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。整理醫(yī)囑、治療單或服藥單后，二人核對后方可執(zhí)行，并簽全名，每日

必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄，護士長每周總查對二次，并有記錄。

(3)對疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。

給藥查對

(1)給藥須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對，一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對

床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意:注意用藥后的反應(yīng)。

(2)檢查藥品的質(zhì)量：藥品標(biāo)簽、失效期和批號，注意有無變質(zhì)，包裝有無破損，安甑有無裂

痕，瓶口有無松動，不符合要求不得使用。

(3)給多種藥物時，注意配伍禁忌。

(4)使用特殊藥品后保留空安甑(精神二類藥品無需保留)，并在專項記錄本上登記、簽全名。

(5)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。

(6)藥物使用過程中對患者/家屬提出的疑問須核對清楚后方可執(zhí)行。

輸血查對制度(安全輸血制度)

(1)抽血交叉配血時查對

護士接到輸血申請單后必須認(rèn)真核對病人血型化驗單、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診

斷和輸血治療同意書。

抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤

后執(zhí)行。

血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤

驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

(2)取血時查對

患者姓名、性別、科室、病案號、床號、血型;獻血者：血型;血液量、血液品種、有效期;血液

外觀檢查：標(biāo)簽、血袋號、血袋的完整性、有無凝血塊、血液顏色有無異常、有無溶血等;交叉配血

試驗結(jié)果。

(3)輸血時查對

輸血前經(jīng)兩名醫(yī)護人員查對：姓名、住院號、床號、血型(患者及供血者血型)、血袋號、血量、

血液的種類、交叉配血結(jié)果。

核對血袋標(biāo)簽上的血袋號、血型、血量、血液品種，并仔細(xì)閱讀血袋上注意事項

輸血前用物查對：檢查血液失效日期，血袋有無破損，血液質(zhì)量;檢查輸血器及針頭的完好和失

效期。

在患者床旁接血前，有兩名醫(yī)護人員共同核對床號，詢問患者姓名、年齡、性別、血型，查看

床頭卡，兩人交叉對無誤后方可執(zhí)行。

輸血操作完成后，再次核對醫(yī)囑及交叉配血報告單、輸血安全護理記錄單內(nèi)容，并在輸血安全

護理記錄單簽全名。

輸血結(jié)束后，血袋用黃色醫(yī)用袋盛裝1小時內(nèi)交輸血科處理。

手術(shù)查對制度

(1)交接患者及術(shù)前準(zhǔn)備時，查對患者科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手

術(shù)部位(左、右)及標(biāo)識、麻醉方式及術(shù)前用藥、患者的禁食情況、藥物過敏試驗結(jié)果、配血報告

及病歷。

(2)查對無菌包名稱、消毒滅菌日期、滅菌標(biāo)識、有效期和失效期。

(3)凡體腔或深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前、關(guān)體腔前及關(guān)體腔后三人核對使用的敷料及器械數(shù)，做

好記錄，巡回護士和洗手護士簽全名。

(4)手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護士與手術(shù)者核對后進行登記、簽名，送交工勤人員送病理科。

(5)巡回護士應(yīng)正確填寫《手術(shù)護理記錄單》，與病房護士認(rèn)真交接，按要求完成交接記錄。

(6)與患者溝通：在實施任何有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都應(yīng)主動與患者溝通，作最后查對確

認(rèn)手段，以確保正確的操作。

供應(yīng)室查對制度

1.準(zhǔn)備器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

2.收器械包時要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。

3.發(fā)器械包時，要查對名稱、數(shù)量、滅菌指示劑及滅菌日期，如不符合要求或濕包不能發(fā)出。

4.滅菌時查溫度、壓力、時間、滅菌后查滅菌效果指示帶及有無濕包情況，達到要求后方可進

入存放間。

第三章護理管理組織體系

我院護理管理組織體系

分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的三級護理管理體系即醫(yī)院（護理部）一片區(qū)（外科片區(qū)、內(nèi)科片區(qū)、分院社

區(qū)片區(qū)）一科室（各臨床科室）。

我院護理質(zhì)量與安全控制體系

我院實行的三級護理質(zhì)量控制體系：三級質(zhì)控（護理部）二級質(zhì)控（片區(qū)護士長）一級質(zhì)控

（科護士長）。

第四章護理人力資源管理

護理人力資源配置要求

1.全院在崗護士占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)250%；

2.臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)295知

3.護理人員每年離職率＜10%-5%；

4.每位護理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W8人；

5.病房護士與開放床位之比：0.6:1；

6.病房護士與實際床位之比：0.4-0.6:1；

7.重癥醫(yī)學(xué)科護士與實際床位之比不低于2.5-3:1；

8.重癥醫(yī)學(xué)科護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

9.手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于2.5-3:1；

10.手術(shù)室護士長應(yīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;

11.急診科護理人員以護師以上職稱為主體；

12.急診科護士長具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗；

13.新生兒室護士與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6:1

14.新生兒室1名護理人員負(fù)責(zé)普通患兒＜6-4名或＜3-2名重癥患兒；

15.新生兒室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)

驗；

16.感染科護士長具備主管護師及以上任職資格；

17.中醫(yī)科護士需要接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)：

18.中醫(yī)科護士長具有主管護師及以上任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上；

19.血透室護士與血液透析機之比不少于0.4：1；

20.血透室護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及透析護理工作經(jīng)驗。

護理人員分級

護理人員按職稱級別分為護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師五個級別。

護士儀容儀表規(guī)范要求

1.上班時精神飽滿，舉止端莊大方，佩戴胸牌；

2.著裝整潔，夏季著短袖工作服，冬季著長袖工作服，工作褲，內(nèi)衣袖及裙邊不得外露；

3.儀表端莊，不化濃妝，不散發(fā)，長發(fā)不過肩，短發(fā)不過耳，上班不戴首飾；

4.舉止文雅，姿態(tài)端正，有禮貌，不在上班時間干與工作無關(guān)的事；

5.工作中始終做到“說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕”，以保持病室安靜。

緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定

1.凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救、病區(qū)護理人員緊急缺編等情況啟動護理人力資源

應(yīng)急調(diào)配預(yù)案。

2.建立在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，以護理部主任為組長、護士長為成員的護理人力資源應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)

小組。

3.各病區(qū)根據(jù)具體情況安排二線班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。當(dāng)病人總數(shù)超過核定床位數(shù)的20%時，

科室需增加班次并安排機動班以備調(diào)配。超過40%時，護士長需報告護理部，啟動該預(yù)案。

4.報告程序：

行政上班時間：護士一護士長一護理部主任一分管院長；

非行政上班時間：護士一護士長一總值班或護理部主任一分管院長。

5.特別緊急時可根據(jù)具體情況直接通知相關(guān)人員或鄰近科室人員請求援助。

6.護理部與護理應(yīng)急調(diào)配組成員24小時保持聯(lián)絡(luò)通暢。遇到緊急情況時，護理部主任直接與護

士長聯(lián)系，安排可調(diào)人員及時、有效的上崗。各科室應(yīng)本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院和護理人

力資源調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。

7.護理部負(fù)責(zé)對護理應(yīng)急調(diào)配組成員進行相關(guān)知識培訓(xùn)。

8.護理部適時合理的調(diào)整護理應(yīng)急組成員。

9.具體調(diào)配方案依據(jù)專科危重病例數(shù)、病情、護理人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合

理調(diào)配相應(yīng)的護理人員，以保證護理工作的正常運行。

第五章優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

一、全院人員對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的知曉率要求

相關(guān)管理人員知曉率》80%,護理人員知曉率100%。

二、優(yōu)質(zhì)護理

優(yōu)質(zhì)護理是以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)，以充分滿足患者的護理服務(wù)需求、保障護理安全為宗旨，落

實護理工作職責(zé)，規(guī)范臨床護理行為，改革護理工作模式，創(chuàng)新護理管理體制，全面提升護理服務(wù)

質(zhì)量，促進護理學(xué)科向縱深發(fā)展的一種護理工作模式與管理體制。

三、衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動開始時間？我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開始時間？

衛(wèi)生部于2010年1月22日下發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案，標(biāo)志著該項活動

自此開始。

我院于2011年5月開始啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動。

四、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵

1.實施責(zé)任制整體護理；2.要滿足病人基本生活的需要；3.要保障病人的安全；4.要保持病人

軀體的舒適；5.協(xié)助平衡病人；6.取得病人家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持；7.用優(yōu)質(zhì)護理的質(zhì)量來提升

病人與社會的滿意度。

五、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作原則

改模式、重臨床、建機制。

六、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)

患者滿意、政府滿意、護士滿意。

七、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的范圍及主題

活動范圍：全國各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院；

活動主題：夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)。

八、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實質(zhì)

1.切入點：改變護理工作模式，實施責(zé)任制整體護理模式；

2.落腳點：履行護士職責(zé)，全面護理好患者；

3.關(guān)鍵點：落實一把手工程，重視護理工作，調(diào)動護士工作的積極性。

九、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的意義

規(guī)范護理行為，提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)護士價值，增進醫(yī)患關(guān)系的和諧。

十、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重點內(nèi)容

1.建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)；2.切實落實基礎(chǔ)護理職責(zé)，改善護理服務(wù)：3.深化

以病人為中心的理念，豐富工作內(nèi)涵；4.充實臨床護士隊伍，加強人力資源管理；5.完善臨床護理

質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量；6.高度重視臨床護理工作，保障措施到位。

十一、我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房的覆蓋率

覆蓋率100%。

第六章基礎(chǔ)護理知識要點

健康教育

健康教育是指通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助病人個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀

念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程。其目的是消除或減輕影響健康的危

險因素，預(yù)防疾病，促進健康，提高生活質(zhì)量。

分級護理

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和自理能力，確定并實施不同級別的護

理。

特級護理適應(yīng)范圍

1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2、病情危重.隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

一級護理適應(yīng)范圍

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

二級護理適應(yīng)范圍

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期.且自理能力中度依賴的患者。

三級護理適應(yīng)范圍

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

特級護理患者的護理要點

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護

理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

一級護理患者的護理要點

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護

理等，實施安全措施；

5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級護理患者的護理要點

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級護理患者的護理要點

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

醫(yī)囑中五不執(zhí)行

口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（除搶救及手術(shù)時）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑不清不執(zhí)行；用藥時間劑量不準(zhǔn)不

執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。

急救室物品管理規(guī)范中五定

定數(shù)量品種，定位放置，定專人保管，定期消毒滅菌，定期檢查及維修。

病人轉(zhuǎn)接要點

1.轉(zhuǎn)運前確認(rèn)醫(yī)囑，評估病情；

2.讓工人單獨轉(zhuǎn)運前必須確保工人了解目的地；

3.交接病人首先要確認(rèn)病人身份；

4.做好病情、治療、護理等交接；

5.轉(zhuǎn)運交接單（本）填寫完整。

麻醉藥品的“五專”

專柜加鎖、專用帳冊、專冊登記、專用處方、專人負(fù)責(zé)。

高危藥品的標(biāo)識

分區(qū)放置，紅底白字“高危”標(biāo)識。

口服藥執(zhí)行要點

確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。

接獲“危急值”的處理要點

根據(jù)登記表逐項登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對方，確認(rèn)無誤后立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。

護士給病人輸血時的操作要點

1.兩人核對、項目齊全；

2.每袋血都要床旁核對（帶病歷）；

3.輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)、輸血過程中、輸血結(jié)束有觀察記錄；

4.輸血后將血袋1小時內(nèi)送回血庫保存。

交接班的內(nèi)容

1.交班報告：患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊摺?/p>

搶救患者、大手術(shù)前后的患者，有特殊檢查、特殊治療、特殊標(biāo)本的留取、特殊護理的患者以及有

病情變化、有心理異常狀況的患者均應(yīng)詳細(xì)交班。

2.床旁交班：確認(rèn)患者身份，了解患者病情和皮膚情況，以及進行中的治療、心理狀態(tài)和各種

管道通暢與固定情況。

3.藥品、物品交接：常備貴重、毒、麻、精神類藥品及搶救藥品、物品、儀器設(shè)備的數(shù)量、性

能狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)做好記錄，并簽全名。

4.環(huán)境交接：辦公室、治療室、病房等達到清潔、整齊、安靜；水、電、氣運行良好。

責(zé)任制整體護理

由指定的責(zé)任護士和相應(yīng)的輔助護士按護理程序?qū)Σ∪诉M行全面的、系統(tǒng)的整體護理。是以病

人為中心，從病人入院到出院，責(zé)任護士實行8小時在班、24小時負(fù)責(zé)的護理模式。

護理程序

護理程序包括評估、診斷、計戈I、實施和評價五個步驟。

資料收集的方法

1.觀察；2.交談；3.體格檢查；4.查閱相關(guān)資料。

病室適宜的溫度、濕度

病室溫度一般保持在18-22C為宜；嬰兒室、產(chǎn)房、手術(shù)室保持在22-24℃為宜。病室濕度一

般保持在50260%為宜。

常用臥位適宜患者

1.去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

2.中凹臥位：適用于休克患者。

3.曲膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗的患者。

4.側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者；臀部肌肉注射的患者。

5.半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者；

某些面部及頸部手術(shù)后的患者；恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。

6.端坐位：適用于急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。

7.俯臥位：適用于腰背部手術(shù)或檢查，如配合胰、膽管造影檢查時的患者；脊椎手術(shù)后或腰、

背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者；胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。

8.頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者；行十二指腸引流術(shù)的患者；妊娠時胎膜早破的

患者；跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。

9.頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者；預(yù)防腦水腫，減輕顱內(nèi)壓；顱腦手術(shù)后的

患者。

10.膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸檢查及治療；需矯正胎位不正或子宮后傾的患者；

促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。

11.截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、產(chǎn)婦分

娩等。

特殊患者更換臥位時的注意事項

1.對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。

2.頸椎或顱骨牽引者翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在一水平位翻動；翻身后注

意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

3.顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝,

壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。

4.石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。

5.一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷

料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

疼痛評估內(nèi)容

1.疼痛的部位：

2.疼痛的時間；

3.疼痛的性質(zhì)；

4.疼痛的程度；

5.疼痛的表達方式；

6.影響疼痛的因素；

7.疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。

常用的疼痛評估工具

1.數(shù)字等級評分法；

2.麥-吉疼痛問卷；

3.視覺類似評分法；

4.疼痛面部表情評估法；

5.語言等級評分法。

如何應(yīng)用0-5級語言等級評分法評估疼痛

0級無疼痛。1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，

需用止痛藥。3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴

有其他癥狀。5級難以忍受的痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

壓瘡分期及發(fā)生原因

依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為：①I期壓瘡②H期壓瘡③HI期壓瘡④N期壓瘡⑤無法

界定期。

發(fā)生原因：①外在因素：局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用；局部經(jīng)常受潮濕或排泄物

刺激。②內(nèi)在因素：年齡增加、運動性因素、營養(yǎng)因素、組織灌注不足。③其他因素：心理因素，

如精神壓力大；吸煙；體溫的變化等。

機體活動能力的分度

0度：完全negative獨立，可自由活動。1度：需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）。2度：

需要他人的幫助、監(jiān)護和教育。3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。4度：完全不能獨

立，不能參加活動。

肌力的分級

0級：無肌收縮，無關(guān)節(jié)活動1級：有輕度肌收縮，無關(guān)節(jié)活動2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活

動，但不能對抗引力3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力4級：對抗中度阻力時，有完全關(guān)節(jié)運

動幅度，但肌力較弱5級：肌力正常。

如何為脈搏短細(xì)的患者測量脈率？

為脈搏短細(xì)患者測量脈率，應(yīng)由兩個人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始,

由聽心率者發(fā)出“起”“停”口令，計時1分鐘。

測量血壓的注意事項

（1）定期檢測，校對血壓計。（2）對需要密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、

定體位、定血壓計。（3）發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。（4）注意測壓裝置（血壓計、聽診

器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。

測量血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓結(jié)果影響

（1）袖帶纏得過松，可使氣袋球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。（2）袖帶纏

得過緊，可使血管在未注入氣前已受壓，測得血壓值偏低。

何謂潮式呼吸？

潮式呼吸是指由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停，又重復(fù)以上的

周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。

禁冷療部位及原因

（1）枕后、耳廓、陰囊處：易引起凍傷。（2）心前區(qū)：易引起反射性心率減慢、心率不齊。

（3）腹部：易引起腹瀉。（4）足底：反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。

熱療的禁忌證

（1）未明確診斷的急性腹痛。（2）面部危險三角區(qū)感染。（3）各種臟器出血。（4）軟組織損傷

或扭傷的初期（48h內(nèi)）。（5）皮膚濕疹.（6）急性炎癥反應(yīng)，如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎。（7）金

屬移植物部位。（8）惡性病變部位。

鼻飼前評估的內(nèi)容

（1）胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。（2）有無胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的

胃內(nèi)容物則暫停鼻飼。

24h尿量觀察

正常人24h尿量約1000^2000ml,平均1500ml。多尿：指人24h尿量超過2500ml。少尿：

指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或

12h內(nèi)無尿。

簡述24h尿標(biāo)本的采集方法

（1）晨7點排空膀胱，此后的尿液全部收集與一個大的清潔容器內(nèi)（如干凈的痰盂），至次

日晨7點，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測量總量并記錄于化驗單上。（2）將全部標(biāo)本混合均勻，

從中取出20ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。（3）某些特殊化驗，需視具體情況

添加防腐劑。

臨床上常見的病理性尿色變化

（1）血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時呈洗肉水色。（2）

血紅蛋白尿：大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色，醬油樣色。（3）膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐

色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。（4）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。（5）膿尿：尿液中含

有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

急性尿潴留的護理措施

（1）心理護理

（2）提供排尿的環(huán)境

（3）調(diào)整體位和姿勢

（4）熱敷、按摩下腹部

（5）利用條件放射誘尿

（6）行導(dǎo)尿術(shù)

尿失禁患者的皮膚護理要點

（1）保持床單元清潔、平整、干燥。（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚

保護劑。（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的護理措施，男性患者可采取尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器

或留置導(dǎo)尿。

給藥時遵循原則

（1）按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避

免盲目執(zhí)行。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。（3）安全正確給藥：合理掌握給藥時間、方法，

藥物備好及時分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏

史。（4）觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。

口服給藥注意事項

（1）需吞服的藥物通常用40-60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。（2）對牙齒有腐蝕作用的藥

物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護牙齒。（3）緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼

碎。（4）舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。（5）抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)

時服藥，以保證有效的血藥濃度。（6）服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。（7）

某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。（8）一般情況下，

健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。

口服鐵劑治療注意事項

（1）為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。（2）液體鐵

劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。（3）鐵劑可與維生素C、果汁等同服，以利于吸收；忌

與抑制鐵吸收的食物同服。（4）服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣，停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說明

原因，消除顧慮。（5）按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)檢查。

常用的口腔護理溶液及作用

生理鹽水清潔口腔；

現(xiàn)-3%過氧化氫溶液預(yù)防感染防腐、防臭，適合于口腔感染有潰爛者；

1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染；

0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌；

0.02%吠喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌；

0.現(xiàn)醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染；

2%-3%硼酸溶液酸性防腐蝕，抑菌。

氧療類型及適用患者

（1）低濃度氧療：吸氧濃度〈40%。適用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾

病等。屹）中等濃度氧療：吸氧濃度為40%~60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散

障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。（3）高濃度氧療：吸氧濃度＞60%以上。適用于單純?nèi)?/p>

氧而無二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。（4）高壓氧

療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2~3kg/cm的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽

等。

簡述氧療的注意事項

（1）重視病因。（2）保持呼吸通暢。（3）選擇合適的氧療。（4）注意濕化和加溫。（5）

定時更換和清潔消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。（6）氧療效果評價。（7）防止爆炸和火災(zāi)。

氧氣濃度與氧流量換算

氧氣濃度（％）=21+4X氧流量（L/min）

氧氣霧化吸入的注意事項

（1）正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。（2）

霧化時指導(dǎo)患者深長吸氣后屏氣廣2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6~8L/min。（3）注意觀察患者痰液

排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。

青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)

（1）呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。（2）循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷

汗、發(fā)組、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及

四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。（4）其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有瘙癢、尊麻疹、惡心、

嘔吐、腹痛與腹瀉等。

青霉素過敏性休克的急救措施

（1）立即停藥，使患者就地平臥。未脫離危險期，不易搬動。

（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮

下或靜脈注射該藥0.5ml,

（3）氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并肌肉注射呼吸興奮劑。喉頭

水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合實行氣管切開。

（4）根據(jù)醫(yī)囑給藥：抗過敏、糾正酸中毒和給予抗組胺類藥物

（5）如發(fā)生心搏驟停，立即心肺復(fù)蘇。

（6）密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動態(tài)記錄。

靜脈穿刺工具分類

根據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長度可分為：短

導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。

靜脈留置導(dǎo)管沖管及封管

（1）沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注

射器進行沖管；PICC導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容

量的2倍。（2）封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml

時，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)

無藥液或血液。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除

注射器。

常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38C

左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者起初寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并

伴有頭痛、惡心、嘔吐脈速等全面癥狀。（2）急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、

咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從口、鼻腔涌出。肺部布滿濕羅音，心率快且節(jié)律不齊。（3）靜

脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全

身癥狀。（4）空氣栓塞：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)組,

并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。

輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施

1.原因：（1）輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重

引起。（2）患者原有心肺功能不良。

2.處理措施：（1）立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿

下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min,

同時濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的乙醇溶液。（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。

（4）必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈血流，每5-10min輪

流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解解除止血帶。

輸液中發(fā)生空氣栓塞時患者應(yīng)采取的體位及原因

輸液中發(fā)生空氣栓塞時應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右

心室尖部，避開肺動脈入口，隨心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。

甘露醇使用中的注意事項

（1）嚴(yán)禁作肌肉或皮下注射，避免藥物外滲引起皮下水腫或組織壞死。（2）不能與其他藥物混

合靜滴。（3）靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20-30分鐘內(nèi)靜滴完畢。（4）在應(yīng)用脫

水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。（5）可使血容量迅速增加，心

功能不全及急性肺水腫患者禁用。

根據(jù)紅細(xì)胞膜上抗原的種類，血型分類

（1）A型：紅細(xì)胞膜上只有A抗原者。（2）B型：紅細(xì)胞膜上只有B抗原者。（3）AB型：

紅細(xì)胞膜上有A.B兩種抗原者。（4）0型：紅細(xì)胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。

成分輸血的注意事項

（1）某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等（紅細(xì)胞除外），存活期短，以新鮮血為宜，必須在

24h內(nèi)輸入體內(nèi)（從采血開始計時）。（2）除白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉

配血實驗。（3）輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。（4）如患者在輸成分血的同時，還需輸全血，則

應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。

常見的輸血反應(yīng)

①發(fā)熱反應(yīng)；②過敏反應(yīng)；③溶血反應(yīng)；④大量輸血反應(yīng)；⑤細(xì)菌污染反應(yīng)；⑥疾病感染等。

輸血中發(fā)生過敏反應(yīng)處理措施

（1）輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。（2）中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸

血，皮下注射0.1%腎上腺素0.5-lml,靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。（3）呼吸困難者給予氧氣

吸入嚴(yán)重喉頭水腫行氣管切開。（4）循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。

輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因及處理措施

1.原因：（1）輸入了異型血。（2）輸入了變質(zhì)血。（3）Rh因子所致溶血。

2.處理措施：（1）立即停止輸血，并通知醫(yī)生。（2）給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給

予升壓藥或其他藥物治療。（3）將余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗室進行檢驗。（4）雙側(cè)腰部封

閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護腎臟。（5）堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶

液。（6）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。（7）若出現(xiàn)休克癥

狀，進行抗休克治療。（8）心理護理：安慰患者，消除其緊張焦慮、恐懼心理。

病情觀察主要內(nèi)容

（1）一般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲食與營養(yǎng)狀況、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮

膚與粘膜等。（2）生命體征的觀察。（3）意識狀況的觀察。（4）瞳孔的觀察。（5）精神狀態(tài)、心理

狀況的觀察。（6）特殊檢查或藥物治療的觀察。（7）分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。

意識障礙判定

（1）清醒：意識清晰，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點和人物的判

斷力準(zhǔn)確。（2）嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒,

醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快入睡。（3）昏睡：患者處于

熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但能被壓迫眶上神經(jīng)、動搖身體等強烈刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，

停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。（4）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，

對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。（5）昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，

對強烈疼痛刺激可有防御反應(yīng)。角膜放射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運動，可有生命體征輕

度異常以及不同程度排尿排便功能障礙。（6）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。

瞳孔大小判斷

自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm,平均為3-4mm。病理情況下，瞳孔直徑大小2mm為瞳孔縮

小，小于1mm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。

下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施

1.臨床表現(xiàn)：（1）患肢腫脹，伴皮溫升高。（2）局部劇痛或壓痛。（3）Homans征陽性，作裸關(guān)

節(jié)過度背屈實驗可致小腿劇痛。（4）淺靜脈曲張。

2.預(yù)防措施：（1）適當(dāng)運動，促進靜脈回流。長期臥床和制動患者，加強床上運動；術(shù)后患者

早期下床活動；血液處于高凝狀態(tài)者，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。（2）保護靜脈：長期輸液者，應(yīng)盡

量保護靜脈，避免在同一處反復(fù)穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。（3）戒煙。（4）進食低脂、高纖

維飲食，保持大便通暢。

護理文件記錄應(yīng)遵循的基本原則

（1）及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。

如因搶救未能及時記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

（2）準(zhǔn)確：內(nèi)容真實、無誤，記錄的時間應(yīng)為實際給藥、治療、護理的時間。（3）完整：眉欄、頁

碼須填寫完整。記錄連續(xù)，不留空白。每項記錄后簽名。（4）簡要：重點突出、簡潔、流暢，使用

醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫。（5）清晰：按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清晰，字體端正，保持整

潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

腕帶上標(biāo)識的內(nèi)容

科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、過敏史、血型。

約束具使用時的注意事項

1.嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護患者自尊。

2.向家屬及患者說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。

3.約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。

4.使用時肢體處于功能位置；約束帶下需墊襯墊，松緊適宜；密切觀察約束部位的皮膚顏色，

必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。

5.記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。

第七章各專業(yè)科室護理知識要點

第一節(jié)急診科護理知識要點

護理人員如何對成批傷員進行快速分診？

常用顏色分診法，一般分紅、黃、綠、黑4種等級。（1）第一優(yōu)先（紅色標(biāo)志）：傷員有生

命危險，需立即處理。（2）第二優(yōu)先（黃色標(biāo)志）：傷員可能有生命危險，需盡早處理。（3）第

三優(yōu)先（綠色標(biāo)志）：傷員有輕微的損傷，能行走。（4）第四優(yōu)先（黑色標(biāo)志）：傷員已死亡.

心臟驟停的臨床表現(xiàn)是

（1）意識突然喪失或有短暫抽搐。（2）心音消失、大動脈搏動消失。（3）呼吸呈嘆息樣

或斷斷續(xù)續(xù)，常發(fā)生在心臟驟停后的30秒內(nèi)，隨后即呼吸停止。（4）瞳孔散大。（5）皮膚蒼

白、發(fā)組。

搶救心臟驟?；颊叩纳骀湴男?/p>

（1）立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)。（2）盡早進行心肺復(fù)蘇，著重胸外按壓。（3）快

速除顫。（4）有效的高級生命支持。（5）綜合的心臟驟停后治療。

高質(zhì)量心肺復(fù)蘇應(yīng)包括哪幾點？

（1）按壓速率為100T20次/分。（2）成人按壓幅度5-6cm；兒童和嬰兒的按壓幅度至少為

胸部厚度的1/3（兒童大約為5cm,嬰兒大約為4cm）。（3）保證每次按壓后讓胸廓完全回彈。（4）

盡可能減少胸外按壓的中斷時間（＜10秒）（5）避免過度通氣。

電除顫的適應(yīng)癥、模式和能量選擇

適應(yīng)癥：室顫和無脈性室性心動過速。模式：非同步模式。能量選擇：雙相波除顫儀可選擇能

量為120r200J,不明確時選擇200J的默認(rèn)能量；單相波除顫儀首次及隨后均選擇360J。兒童除

顫時，初始除顫能量選擇2、4J/kg,后續(xù)除顫能量不小于4J/kg,但不超過10J/kg或成人最大劑

量。

復(fù)蘇時常用的藥物及給藥途徑

常用的藥物：①血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿托品；②抗心律失常劑，如胺碘

酮、利多卡因和硫酸鎂；③碳酸氫鈉。給藥途徑：①外周靜脈途徑；②骨髓腔途徑；③氣管導(dǎo)管途

徑；④中心靜脈途徑。

急性心肌梗死患者在急診常規(guī)實施的4項處理

（1）給氧，如果氧合血紅蛋白飽和度＞94%,則無需為沒有呼吸窘迫癥狀的患者補充氧氣。（2）

硝酸甘油舌下含服、噴霧或靜脈滴注。（3）阿司匹林300mg嚼服。（4）嗎啡靜注可鎮(zhèn)靜止痛，

對于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。

急診創(chuàng)傷患者初始評估

初始評估遵循ABCDE原則。A:固定頸椎及維持呼吸道通暢：B：維持呼吸及換氣功能；C：維

持循環(huán)及控制出血；D：意識；E：暴露身體檢查及控制環(huán)境（避免低溫）。

如何實施多發(fā)傷的急救護理？

多發(fā)傷的急救和護理應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則，實施VIPCO程序。V：保持呼吸道通

暢和充分給氧；I:建立靜脈通道，輸液、輸血，擴充血容量及細(xì)胞外液；P:對心搏功能的監(jiān)測，盡

早發(fā)現(xiàn)和處理心源性休克；C：控制出血0：急診手術(shù)治療。

簡述電擊傷的急救護理措施

（1）立即脫離電源。（2）如心跳呼吸停止，立即心肺復(fù)蘇。（3）心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律

失常和高鉀血癥。（4）局部治療，創(chuàng)面嚴(yán)格消毒、包扎。（5）預(yù)防感染，糾正水、電解質(zhì)失衡,

防治并發(fā)癥。

重癥中暑患者的緊急降溫護理措施

重癥中暑患者的緊急降溫主張物理降溫與藥物降溫聯(lián)合進行，通常應(yīng)在lh內(nèi)使直腸溫度降至

38°c左右。（1）物理降溫措施包括：①控制室溫在20-25°co②頭部冰枕、冰帽降溫。③全身

降溫：冰袋、冰毯、4。c生理鹽水灌腸、酒精擦浴、靜脈輸入4°c液體。（2）藥物降溫包括:

①人工冬眠療法；②口服解熱劑或使用消炎痛栓；③靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。

急性中毒的急救原則

（1）立即終止毒物的接觸和吸收。（2）清除尚未吸收的毒物。（3）促進已吸收毒物排出。

（4）特異性解毒劑的應(yīng)用。（5）對癥治療。

有機磷農(nóng)藥中毒患者阿托品化

（1）瞳孔較前擴大。（2）口干，皮膚黏膜干燥。（3）顏面潮紅。（4）心率增快，但不大于120

次/分。（5）肺部濕啰音減少或消失。

解除成人氣道異物梗阻的方法

（1）自救法：自主咳嗽、自行腹部沖擊法。（2）膈下腹部沖擊法。（3）胸部沖擊法。（4）

病人昏迷或轉(zhuǎn)為昏迷時啟動急救系統(tǒng)并開始CPR?

氣管插管的途徑及置入深度

氣管插管的途徑有：經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的深度：①經(jīng)口氣管插管：導(dǎo)

管尖端至門齒的距離，通常成人為22cm士2cm；②經(jīng)鼻氣管插管：導(dǎo)管尖端至鼻尖的距離，通常

成人為27cm±2cm。

第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)護理知識要點

心力衰竭的誘發(fā)因素

（1）感染，以呼吸道感染最常見。（2）心律失常。（3）生理或心理壓力過大，如勞累過度、

情緒激動等。（4）妊娠和分娩。（5）血容量增加，如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多。（6）

其他：治療不當(dāng)，風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲狀腺功能亢進過貧血等。

心功能分級

（1）心功能I級：患者心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥

狀。（2）心功能II級：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥

狀，休息后很快緩解。（3）心功能III級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活

動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。（4）心功能IV級:不能從事任何活動。

休息時亦有心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。

高血壓的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服用降壓藥的情況下，收縮壓不小于140mmhg和（或）舒張壓不小

于90mmhg。根據(jù)血壓升高的水平，高血壓可分為1、2、3、級。①高血壓1級：收縮壓140T59nlmhg

和（或）舒張壓90-99mmhg；②高血壓2級：收縮壓160T79mmhg和（或）舒張壓100T09mmhg；

③高血壓3級：收縮壓力180mmhg和（或）舒張壓》llOmmhg。

高血壓患者日常生活中的注意事項

（1）控制體重。（2）限制鈉鹽攝入，＜6g/d,限制高鈉食物。（3）補充鈣和鉀鹽。（4）減

少脂肪攝入。（5）戒煙、限酒。（6）適當(dāng)運動。

典型心絞痛患者發(fā)作性胸痛的特點

（1）疼痛主要位于胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名

手指或頸、咽和下頜部。（2）常為壓榨、發(fā)悶、緊縮樣疼痛。（3）誘因：體力勞動、情緒激動、

飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、用力排便等。（4）一般持續(xù)3-5min（5）休息或含服硝酸甘油可

以緩解。

心絞痛患者胸痛發(fā)作時的護理要點

（1）立即停止活動，臥床休息。（2）給予中等流量氧氣吸入。（3）向醫(yī)生匯報，遵醫(yī)囑給

予硝酸甘油等藥物。（4）安慰患者，解除緊張焦慮心理。（5）觀察疼痛特征，必要時描記心電

圖、心電監(jiān)護、抽血查心肌標(biāo)記物，警惕急性心肌梗死。

華法林抗凝治療期間的護理要點

（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，一般每晚服用1次。（2）富含維生素的食物（如深色蔬菜、蛋黃、

豬肝等）將影響華法林的作用，應(yīng)保持?jǐn)z入量相對平衡。