陳旭巖降階梯治療

危重感染降階梯治療策略北京大學(xué)第一醫(yī)院陳旭巖陳旭巖降階梯治療第1頁內(nèi)容提要

背景降階梯治療SevereSepsisHAP／VAP2陳旭巖降階梯治療第2頁背景降階梯治療(Jul,,Amsterdam)巴塞羅那宣言(Oct,,Barcelona)ISAAR(Jul,,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,,CritCareMed)3陳旭巖降階梯治療第3頁降階梯治療

起始適當(dāng)廣譜抗生素進行“重錘猛擊”依據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評價調(diào)整抗感染方案，如降級換用窄譜抗生素4陳旭巖降階梯治療第4頁起始適當(dāng)治療一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，馬上開始應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療選擇抗生素要確保覆蓋全部可能致病菌不要保留廣譜抗生素作為最終選擇KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5陳旭巖降階梯治療第5頁起始適當(dāng)抗生素選擇標(biāo)準(zhǔn)參考當(dāng)?shù)兀行目咕V和關(guān)于起始適當(dāng)治療方案選擇大規(guī)模研究結(jié)果關(guān)注患者個體特異性和近期抗生素治療（包含門診）對于耐藥影響在適當(dāng)情況下選擇聯(lián)合治療KollefMH.Drugs;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis;31(Suppl4):S131-S138.6陳旭巖降階梯治療第6頁嚴(yán)重感染危重病患者

起始“不適當(dāng)治療”

假設(shè)？患者病情允許有充分時間先開始一個治療方案，如有必要再進行治療升級。

事實！早期不適當(dāng)抗感染治療能夠增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-155.7陳旭巖降階梯治療第7頁起始不適當(dāng)治療定義抗生素不能覆蓋感染致病菌致病菌反抗生素耐藥劑量不足（Sepsisventilated）深入考慮：需要聯(lián)適用藥，而未使用延遲治療

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-1558陳旭巖降階梯治療第8頁延遲治療也是不適當(dāng)治療:

單中心VAP研究結(jié)果在取得細菌學(xué)資料前早期進行適當(dāng)治療能夠改進預(yù)后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9陳旭巖降階梯治療第9頁適時開始抗生素治療提升生存率在一項針對107例VAP患者前瞻性監(jiān)測研究中:130.8%(33/107)患者接收了延遲起始治療(IDAAT；滿足VAP診療標(biāo)準(zhǔn)后，治療延遲>24小時)IDAAT及非IDAAT患者醫(yī)院死亡率分別為69.7%和28.4%在一項以14,069例肺炎患者為研究對象回顧性隊列研究中:2住院后8小時內(nèi)給予抗生素治療以及24小時內(nèi)進行血培養(yǎng)能夠提升生存率1.IreguiMetal.Chest;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10陳旭巖降階梯治療第10頁ICU中嚴(yán)重感染危重病患者

起始不適當(dāng)治療相關(guān)病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期適當(dāng)治療早期不充分治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*11陳旭巖降階梯治療第11頁經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用與疾病預(yù)后Kollef等發(fā)覺假如起始治療不妥，再換用對致病菌敏感抗生素并不能提升生存率在經(jīng)驗性治療開始時即選取廣譜抗生素，含有極其主要意義AntonelliM提出（JChemother）

針對危重病患者，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)該依據(jù)患者臨床綜合情況和疾病嚴(yán)重程度可能發(fā)生膿毒血癥和肺部感染等嚴(yán)重感染對患者預(yù)后影響12陳旭巖降階梯治療第12頁DefinitionsofSepsis膿毒癥13陳旭巖降階梯治療第13頁Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severesepsis

嚴(yán)重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功效障礙SepsisSyndrome14陳旭巖降階梯治療第14頁概念宿主對微生物感染全身炎癥反應(yīng)Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功效不全Septicshock=Severesepsis+液體復(fù)蘇難以糾正低血壓MODS＝超出一個器官機能障礙診療不需要陽性血培養(yǎng)結(jié)果

1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會15陳旭巖降階梯治療第15頁系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>1/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2項）16陳旭巖降階梯治療第16頁Progressionofdisease17陳旭巖降階梯治療第17頁Mortalityofdiseasestate18陳旭巖降階梯治療第18頁Sepsis治療原則生命支持液體復(fù)蘇（0.6－1L,6-10L)糾酸血管升壓藥變力性藥物抗感染治療19陳旭巖降階梯治療第19頁治療－氣管插管指征有依據(jù)插管指征高碳酸血癥連續(xù)低氧血癥氣道危害嚴(yán)重酸中毒20陳旭巖降階梯治療第20頁感染部位明確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為主要手術(shù)創(chuàng)傷盡可能小，力爭取得最充分引流僅憑內(nèi)科性加強治療是毫無意義21陳旭巖降階梯治療第21頁感染部位明確對于不易手術(shù)引流部位也應(yīng)強調(diào)有效引流：肺部：吸痰，翻身拍背，體位引流（翻身床）泌尿系感染：沖洗，多飲水，補液利尿，取出導(dǎo)尿管等22陳旭巖降階梯治療第22頁微生物和藥敏未明確Sepsis推薦起始抗生素治療方案

23陳旭巖降階梯治療第23頁感染部位未明含有免疫能力抗假單胞頭孢菌素plus阿米卡星or氟奎諾酮抗假單胞青霉素plus阿米卡星or氟奎諾酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎諾酮厭氧菌感染加滅滴靈,克林霉素to上述MRSA加萬古霉素24陳旭巖降階梯治療第24頁感染部位不明者中性白細胞降低抗假單胞青霉素+阿米卡星or氟喹諾酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹諾酮脾切除術(shù)后頭孢噻肟or頭孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素25陳旭巖降階梯治療第25頁肺炎含有免疫力2/3代頭孢+2代大環(huán)內(nèi)酯或氟喹諾酮懷疑軍團菌阿奇霉素/氟喹諾酮/大劑量紅霉素腹腔感染含有免疫力氨卡青霉素+阿米卡星+滅滴靈多重耐藥替卡西林/克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星26陳旭巖降階梯治療第26頁泌尿系感染氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窩組織炎非壞死性筋膜炎:頭孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：萬古霉素壞死性筋膜炎

(外科引流)氨芐西林－舒巴坦or替卡西林－克拉維酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯27陳旭巖降階梯治療第27頁IV導(dǎo)管感染

（去除導(dǎo)管）院外取得性：三代頭孢菌素懷疑MRSA：加萬古霉素真菌

兩性霉素B腦脊髓感染含有免疫力：頭孢三嗪+萬古霉素Elderlyor免疫妥協(xié):+加氨卡青霉素IVDA

不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：萬古霉素+阿米卡星28陳旭巖降階梯治療第28頁新指南－貫通降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Severesepsis并已留取血培養(yǎng)1小時內(nèi)起始一個或以上抗感染藥品能夠覆蓋全部可能致病菌（細菌或真菌）假定病灶組織有效穿透性區(qū)域和醫(yī)院病原菌藥敏特征29陳旭巖降階梯治療第29頁新指南－貫通降階梯治療理念48－72小時依據(jù)臨床反應(yīng)＋微生物數(shù)據(jù)再次評定是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產(chǎn)生、降低毒性、降低花費常規(guī)抗炎治療7－10天，但取決于臨床反應(yīng)一旦確定臨床情況由非感染原因造成，馬上停用抗生素30陳旭巖降階梯治療第30頁新指南進展早期目標(biāo)治療(First6Hrs)人體重組活化蛋白C小劑量糖皮質(zhì)激素補充(Stress-dose)強化胰島素治療（維持血糖<150mg/dl)血液凈化治療肺保護性通氣策略31陳旭巖降階梯治療第31頁治療影響敗血癥患者死亡率:三種干預(yù)方法*“是”意味著患者接收了此項干預(yù)療法．“否”意味著他們沒有接收此項干預(yù)．1.BernardGRetal.NEnglJMed;344:699-709.2.AnnaneDetal.JAMA;288:862-871.3.VallesJetal.Chest;123:1615-1624.死亡率%活化蛋白C1氫化可松

2適當(dāng)抗生素治療3否 是31%25%63%53%63%31%*32陳旭巖降階梯治療第32頁臨床用藥原則以科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)以臨床事實為準(zhǔn)繩抗生素使用：務(wù)必關(guān)注當(dāng)今、當(dāng)?shù)?、醫(yī)院、所在科室細菌流行病學(xué)資料及藥敏結(jié)果。與時（實）俱進，制訂并修訂經(jīng)驗性初始治療方案三級甲等／危重病與國產(chǎn)藥摒棄升階梯標(biāo)準(zhǔn)33陳旭巖降階梯治療第33頁危重病人已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)功效不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功效不全急性可逆性34陳旭巖降階梯治療第34頁呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)

Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMedVol.31,NO.10

陳旭巖降階梯治療第35頁

GertH?ffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降階梯治療?臨床應(yīng)用:開展有效抗生素治療共識III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN-W-9415SS36陳旭巖降階梯治療第36頁背景知識醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HAP)：發(fā)生于入院第一個48小時之后或氣管插管患者肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP)：發(fā)生于氣管插管或急性氣管切開、接收機械通氣患者肺炎。占全部HAP80％。人工氣道使發(fā)生肺炎危險增加21倍VAP是ICU最常見醫(yī)院內(nèi)感染，消耗其中二分之一以上抗生素處方量VAP意味著高死亡率37陳旭巖降階梯治療第37頁ATS重癥HAP定義需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學(xué)進展快速有多肺葉肺炎或空洞嚴(yán)重敗血癥伴血壓下降和/或器官功效障礙38陳旭巖降階梯治療第38頁微生物學(xué)特點不一樣區(qū)域和醫(yī)院差異大無抗生素暴露患者應(yīng)考慮流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和MSSA可能與MSSA引發(fā)VAP相比，MRSA更經(jīng)常發(fā)生于年長者，顯著多發(fā)于既往肺病、類固醇治療和更長時間機械通氣者39陳旭巖降階梯治療第39頁微生物學(xué)特點幾乎全部MRSA病例均是抗生素接觸者菌血癥、休克和死亡發(fā)生率在MRSA肺炎中顯著增高銅綠假單胞菌和MRSA是肺炎死亡leading致病因40陳旭巖降階梯治療第40頁微生物學(xué)特點解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果臨床關(guān)聯(lián)性是個大難題念珠菌非常輕易被培養(yǎng)出來除非粒缺或移植病人，霉菌能夠從顯著正常呼吸道分離出厭氧菌、軍團菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見41陳旭巖降階梯治療第41頁臨床特征氣管插管病人表現(xiàn)出Sepsis臨床征象，尤其是發(fā)燒和白細胞增高膿性呼吸道分泌物

呼吸機相關(guān)性感染？

42陳旭巖降階梯治療第42頁懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物＋異常胸片臨床肺部感染評分（CPIS)危重病人馬上開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療臨床特征43陳旭巖降階梯治療第43頁臨床特征

臨床肺部感染評分(CPIS)HAP／VAP診療金標(biāo)準(zhǔn)不存在對于有發(fā)燒及肺部浸潤患者，CPIS能夠用于治療方案修正體溫(°C)血白細胞/mm3氣管分泌物氧合水平PaO2

FIO2mmHg胸部影像學(xué)肺部浸潤進展氣管吸出物培養(yǎng)PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed;162:505-511.44陳旭巖降階梯治療第44頁診斷1小時內(nèi)標(biāo)本直接涂片對確定初始經(jīng)驗性治療很有幫助支氣管鏡下標(biāo)本中性粒細胞少于10％，與陰性培養(yǎng)結(jié)果獨立相關(guān)。應(yīng)該仔細找尋其它診療45陳旭巖降階梯治療第45頁細胞學(xué)分析能夠幫助評價標(biāo)本質(zhì)量支氣管鏡下標(biāo)本上皮細胞多于1％，提醒嚴(yán)重口咽部污染，推斷培養(yǎng)結(jié)果不可信氣管吸引物，若鱗狀上皮細胞多于10個／低倍視野（100倍），結(jié)論同上必須考慮：標(biāo)本質(zhì)量、病人插管天數(shù)和伴隨疾病等臨床情況診斷46陳旭巖降階梯治療第46頁定量支氣管鏡下標(biāo)本等檢測技術(shù)防止獲取標(biāo)本延遲和快速開始適當(dāng)抗感染治療比決定采取那種定量技術(shù)愈加主要診斷47陳旭巖降階梯治療第47頁診斷取得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題每個中心必須確定診療策略：在起始抗生素治療前取得呼吸道標(biāo)本因為未取得試驗室檢驗結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確48陳旭巖降階梯治療第48頁處理心血管支持不適當(dāng)個體不能從抗微生物治療中受益治療改進血液動力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最主要死亡機制49陳旭巖降階梯治療第49頁SevereSepsis，NO第二次機會！因為：對可能耐藥致病原不適當(dāng)治療會增加死亡危險性；

所以：初始經(jīng)驗性治療不能使用窄譜抗生素！處理50陳旭巖降階梯治療第50頁抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)開始抗生素治療決議應(yīng)該以患者為基礎(chǔ)且含有治療機構(gòu)特異性.起始抗生素選擇應(yīng)該防止近期使用過藥品.RelloJetal.CritCareMed;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed;29:876-83.51陳旭巖降階梯治療第51頁抗生素使用與細菌耐藥性相關(guān):

一項前瞻性研究在曾接收過抗生素治療患者中，更多VAP病例是由耐藥細菌所致010203040506070有抗生素治療史(n=96)無抗生素治療史(n=39)135例VAP*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,鮑氏不動桿菌,嗜麥芽假單胞菌TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.%VAP事件*52陳旭巖降階梯治療第52頁處理－TarragonaStrategy馬上開始抗生素治療標(biāo)本直接涂片幫助選定抗生素一旦有微生物學(xué)結(jié)果修訂治療延長抗生素治療不能阻止復(fù)發(fā)因為銅綠假單胞菌所致VAP危險，COPD或插管1周患者應(yīng)接收聯(lián)合抗生素治療53陳旭巖降階梯治療第53頁處理－TarragonaStrategy無抗生素接觸者不宜考慮MRSA，而昏迷患者要高度懷疑MSSA不需針對呼吸道標(biāo)本念珠菌屬陽性結(jié)果開始抗真菌治療萬古霉素治療G(+)菌肺炎與averypoor預(yù)后相關(guān)關(guān)注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines應(yīng)該被經(jīng)常性更新并區(qū)域化54陳旭巖降階梯治療第54頁處理－managementdecisiontree臨床失敗膿性分泌物YES懷疑肺炎馬上評價找尋非細菌性和非感染性病原兩條路徑微生物學(xué)調(diào)查匯報基于危險原因開始經(jīng)驗性抗生素治療NO培養(yǎng)GRAM+直接染色GRAM－MRSA?NO不動桿菌屬?綠膿假單胞菌？再評價24-48H培養(yǎng)陰性陰性陽性耐藥臨床改進肺部浸潤調(diào)整抗生素治療短程抗生素治療調(diào)整抗生素抗菌譜新臨床和微生物學(xué)調(diào)查非感染性浸潤？非感染性浸潤?抗生素組織穿透性差?超感染?