《頸椎病專病中西醫(yī)結(jié)合診療數(shù)據(jù)集》（征求意見稿）

1本文件規(guī)定了頸椎病專病數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標(biāo)準(zhǔn)，涉及頸椎病西醫(yī)診療數(shù)據(jù)條目以及中醫(yī)診斷及相關(guān)診療信息數(shù)據(jù)條目，共集成9大模塊，36個(gè)子模塊以及579條字段條目。本文件適用于指導(dǎo)頸椎病電子病歷的數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)，亦可適用于構(gòu)建頸椎病專病數(shù)據(jù)庫。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2260-2007中華人民共和國行政區(qū)劃代碼GB/T3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T6565-2015職業(yè)分類與代碼GB/T14396疾病分類與代碼GB/T15657-2021中醫(yī)病證分類與代碼WS/T370-2012衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445(所有部分)電子病歷基本數(shù)據(jù)集ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.03術(shù)語和定義WS445界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1頸椎病Cervicalspondylosis頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病。3.1.1脊髓型頸椎病Cervicalspondyloticmyelopathy臨床上以頸脊髓損害為主要表現(xiàn)的頸椎病，以四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺及反射異常為主。影像學(xué)檢查所見有明確的脊髓受壓征象，并與臨床癥狀相應(yīng)。3.1.2神經(jīng)根型頸椎病Cervicalspondyloticradiculopathy具有較典型神經(jīng)根癥狀（手臂麻木、疼痛）的頸椎病，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，體檢示壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查所見與臨床表現(xiàn)相符合。3.1.3頸椎管狹窄Cervicalstenosis指個(gè)體發(fā)育過程中頸椎椎管骨性結(jié)構(gòu)狹窄，表現(xiàn)為中央椎管矢狀徑發(fā)育狹小，并導(dǎo)致頸脊髓容納空間減少，與脊髓損害易感性有關(guān)。3.1.4頸椎失穩(wěn)Cervicalinstability又稱頸椎不穩(wěn)定，是指頸椎在生理載荷下，解剖上超出其生理限度的位移范圍，包括相鄰椎體間的角度位移及水平位移過大。3.1.5頸椎后縱韌帶骨化Cervicalinstability頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙以及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾病。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。BMI：體質(zhì)指數(shù)（Bodymassindex,BMI）OPLL：后縱韌帶骨化癥（Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL）T1S：T1椎體傾斜角（T1Slope,T1S）CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography）MRI：磁共振（MagneticResonanceImaging）4數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)頸椎病專病中西醫(yī)結(jié)合診療數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性應(yīng)采用表1的格式進(jìn)行描述。表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)專科查體信息，診療信息，復(fù)診隨訪信息，臨床試驗(yàn)與樣本信息35數(shù)據(jù)元屬性1.1數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性應(yīng)符合表2的相關(guān)規(guī)定。表2數(shù)據(jù)元公用屬性1.2數(shù)據(jù)元專用屬性1.2.1要求數(shù)據(jù)元專用屬性應(yīng)由“指標(biāo)分類”、“子分類”、“指標(biāo)編碼”、“指標(biāo)中文名稱”、“指標(biāo)英文名稱”、“指標(biāo)值閾/格式”、“單位”構(gòu)成，具體說明如下：1）指標(biāo)分類：參考國家電子病歷及信息化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T501-2016），由臨床三年行動(dòng)計(jì)劃臨床研究關(guān)鍵支撐特色專?。i椎?。╆?duì)列數(shù)據(jù)庫建設(shè)專家委員會(huì)聯(lián)合多家單位共同制定的數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)模塊，每個(gè)模塊包含不同的子分類以及相應(yīng)指標(biāo)名稱、值域、單位信息。2）子分類：為每個(gè)指標(biāo)分類下的子分類信息。3）指標(biāo)編碼：為每個(gè)指標(biāo)的具體名稱信息。4）指標(biāo)名稱：為每個(gè)子分類下需要采集的數(shù)據(jù)信息名稱。5）指標(biāo)值域/格式：為每個(gè)模塊以及子模塊下采集的詳細(xì)數(shù)據(jù)信息可取值范圍，如無特殊注明信息可取值范圍則為描述信息，用“/”代表。6）單位：為指標(biāo)的計(jì)量單位。11.2.2患者人口學(xué)信息數(shù)據(jù)患者人口學(xué)信息數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3患者人口學(xué)信息數(shù)據(jù)元專用屬性Uniquepatientiden/////////////21.2.3患者就診信息數(shù)據(jù)患者就診信息數(shù)據(jù)元專用屬性見表4。表4患者就診信息數(shù)據(jù)元專用屬性///////////表4患者就診信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）/////元41.2.4患者一訴五史數(shù)據(jù)患者一訴五史數(shù)據(jù)元專用屬性見表5。表5患者一訴五史數(shù)據(jù)元專用屬性Chiefcomplaint-descr/Chiefcomplaint-positivesy/Chiefcomplaint-diseasedu/////Historyofpresentillne///////Pasthistory-operat/Pasthistory-postoperativere/Pasthistory-historyofinfe/表5患者一訴五史數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）/Pasthistory-hypertens//Pasthistory-coronaryatherosclerotic/Pasthistory-tuberculo//炎/Pasthistory-osteoporo/Pasthistory-renalinsuffi/Pasthistory-arthri/Pasthistory-frozenshou////Pasthistory-anxietydisord/Pasthistory-transplan/Pasthistory-historyofradiother/Pasthistory-historyofbloodtransf/Personalhistory-descr/Personalhistory-allergichis/6表5患者一訴五史數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Personalhistory-allergen/Personalhistory-smokingh/Personalhistory-amount長Personalhistory-durationofsmokingh/Personalhistory-quitsmo///Personalhistory-histor/史//Obstetrichistory-desc/Obstetrichistory-marital/Obstetrichistory-fertility/Obstetrichistory-timesof次Obstetrichistory-numberof個(gè)次Obstetrichistory-numberofpreg次Menstrualhistory-descripti/Menstrualhistory-menopauseconditi/Menstrualhistory-menarchet/表5患者一訴五史數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Menstrualhistory-lastmenstrualper/Menstrualhistory-longestmenstrualperi天Menstrualhistory-shortestmenstrualper天Menstrualhistory-menstrualcycleregulari/Menstrualhistory-dysmenorrh/Familyhistory-descript/史Familyhistory-familialdis/Familyhistory-nameof/Familyhistory-kins/81.2.5患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性見表6。表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性Physicalexamination-collection/℃Physicalexamination-pulsPhysicalexamination-systoPhysicalexamination-diPhysicalexamination-Physicalexamination-Physicalexamination-Physicalexamination-ge/Physicalexamination-develo/Physicalexamination-nutrientst/Physicalexamination-bodily/Physicalexamination-conscio/Physicalexamination-posit/表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Physicalexamination-wal/果Physicalexamination-skinandmu/Physicalexamination-abnormals/Physicalexamination-resu/Physicalexamination-lymphadenopa/Physicalexamination-locati//Physicalexamination-misshape//Physicalexamination-neckdefor/Physicalexaminatio/Physicalexamination-ab/Physicalexamination-descript/表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Physicalexamination-analsensa/Physicalexamination-analre//Physicalexamination-//Physicalexamination-nervous/examination-overall/////表6患者體格檢查（常規(guī)+專科查體信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-righth////表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）///examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Muscle/examination-Rightexte/examination-rightpl/表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）//examination-Muscletens/examination-Muscletens//examination-position////表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）/////驗(yàn)Specializedphysicalexamination-/////專科查體-左Babinski征//表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）externalrotationresis/examination-Rightbice/examination-Righttri/examination-Rightradi/examination-Rightkneet/examination-Rightachil//驗(yàn)Specializedphysicalexamination-/examination-Rightab/表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）///?？撇轶w-右Babinski征/examination-Rightf/examination-Rightexte/////examination-abnormal/表6患者體格檢查（常規(guī)+?？撇轶w信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)、/Neurologicalfunctionevaluation-J分神經(jīng)功能評(píng)估-NDI評(píng)分Neurologicalfunctionevaluation-N分分分Neurologicalfunction分A、B、C、D/全身評(píng)估-BMI指數(shù)分TCMfourdiagnoses-desc/TCMfourdiagnoses-v/表6患者體格檢查（常規(guī)+專科查體信息）數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）TCMfourdiagnoses-h/TCMfourdiagnoses-n//TCMfourdiagnoses-cardi/TCMfourdiagnoses-i/TCMfourdiagnoses-t///TCMfourdiagnoses-Astric//分/1.2.6患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)元專用屬性見表7。表7患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)元專用屬性/%%比%比%%表7患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Routinebloodtest-pl%%表7患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）/////ss/s表7患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）s/Bacterialcultureresu/Anaerobicbacteriacul/Mycobacteriumtuberculos////////1.2.7患者物理檢查數(shù)據(jù)患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性見表8。表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性Ultrasonicexaminationofneck-D述Ultrasonicexaminationofneck-neck-LocationofThyroidUltrasonicexaminationofneck-neck-Multiplethyroidn述Cardiacultrasound-OCardiacultrasound-LeftventCardiacultrasound-VentrCardiacultrasound-Tri表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Cardiacultrasound-MitralstCardiacultrasound-TriCardiacultrasound-AorticstAbdominalultrasonography-Da述Abdominalultrasonography-Overultrasonography-Hepatomultrasonography-SplenomAbdominalultrasonography-GaAbdominalultrasonography-BiledAbdominalultrasonography-Pancultrasonography-nephrolithAbdominalultrasonography-NatureAbdominalultrasonography-SizeofAbdominalultrasonography-GallstoAbdominalultrasonography-Nature表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Abdominalultrasonography-SizeofECG-ventricularfibrill低律ChestX-ray-OveralldescrChestX-ray-ManifestationsofpneChestX-ray-Pleuralef表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）PET-CT-OveralldescriptBonemineraldensitytest-OveraBonemineraldensitytest-OsteoporosCervicalspineCT-OverCervicalspineCT-Intervertebral位CervicalspineCT-Sit表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）CervicalspineCT-OCervicalspineCT-Cal位CervicalspineCT-osteopoCervicalspineCT-De表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）定頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI位頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRIMRIofcervicalspin頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI頸椎MRI定MRIofcervicalspine頸椎MRIMRIofcervicalspineCervicalx-ray-anlateralradiographs-Cervicalx-ray-anCervicalx-ray-anlateralradiographs-Cervicalx-ray-anCervicalx-ray-anCervicalx-ray-anCervicalx-ray-an表8患者物理檢查數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Cervicalx-ray-anteroposterfilm-Intervertebralforamefilm-Absenceofodofilm-Displacementofodontofilm-FractureofodontPathologicalresults-DPathologicalresults-LocatPathologicalresults-Pathologicalresults-Concl1.2.8患者治療信息數(shù)據(jù)患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性見表9。表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性元原料、片劑、糖衣片、包衣片、薄膜衣片、咀嚼片、糖片、異型片、糖膠片、腸溶片、泡騰片、舌下片、水溶片、眼藥水片、分散片、紙片、膜片、丸劑、粉針劑、注射液、注射溶媒、輸液劑、血漿代用品、膠釋膠囊、控釋膠囊、緩釋膠囊、溶液劑、含漱液、內(nèi)滴劑、口服液、浸膏劑、流浸膏劑、酊劑、醑劑、酏劑、洗劑、搽劑、油劑、滴眼劑、滴鼻劑、滴耳劑、NameofmedicineorderedQ1H、Q2H、等表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Q1H、Q2H、等天RoutinebloodtransTransfusionreactioTotalplasmatransfuTotalplatelettrans表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）推拿治療、骨關(guān)節(jié)炎推拿治療、頸椎病推拿治療、推關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、頸椎拔伸法、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫整復(fù)術(shù)、紅外線治療、導(dǎo)引功法鍛煉、穴位/泌尿道插管、異物植入、動(dòng)靜脈插管、靜脈穿全麻、備皮、氣管切開、胃腸道置管、血液透析表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）CodesofanesthesiaDescriptionofopera表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）AllogeneicboneAutogenousboneApplicationofhemostaApplicationofhorm表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）Applicationofantibio況treatment-Treatment況述況況況況況況表9患者治療信息數(shù)據(jù)元專用屬性（續(xù)）況medicineplaster況1.2.9患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性見表10。表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性Timeafternon-surgicaltrea分神經(jīng)功能評(píng)估-NDI評(píng)分分分分分A、B、C、D表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))examination-Leftplanexamination-Rightexte表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))examination-rightplexamination-Leftbiexamination-Lefttric表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))examination-LeftachSpecializedphysicalexaminatexamination-Leftabdo?？撇轶w-左Babinski征examination-Rightbic表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))examination-Righttriexamination-RightacSpecializedphysicalexaminatexamination-Rightab專科查體-右Babinski征表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))examination-Rightfexamination-abnormalTCMfourdiagnoses-descrTCMfourdiagnoses-vTCMfourdiagnoses-cardiopa表10患者復(fù)診隨訪信息數(shù)據(jù)元專用屬性(續(xù))TCMfourdiagnoses-AstAuxiliaryexaminatioAuxiliaryexaminationAuxiliaryexaminationAuxiliaryexamination1.2.10患者臨床試驗(yàn)與樣本信息數(shù)據(jù)患者臨床試驗(yàn)與樣本信息數(shù)據(jù)元專用屬性見表11。表11患者臨床試驗(yàn)與樣本信息數(shù)據(jù)元專用屬性gPatientsamplepreserveme附錄A……的培養(yǎng)體系A(chǔ).1頸椎JOA評(píng)分頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評(píng)定（JOA評(píng)分）1.上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）□0分：自己不能持筷或勺進(jìn)餐□1分：能持勺但不能持筷□2分：雖然手不靈活，但能持筷□3分：能持筷及一般家務(wù)，但手笨□4分：正常2.下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）□0分：不能行走□1分：即時(shí)在平地行走也需要支持物□2分：在平地行走可不用支持物，但上樓時(shí)需要□3分：在平地或上樓時(shí)不需要支持物，但下肢不靈活□4分：正常3.上肢感覺（2分）□0分：有明顯感覺障礙□1分：有輕度感覺障礙或麻木□2分：正常4.下肢感覺（2分）□0分：有明顯感覺障礙□1分：有輕度感覺障礙或麻木□2分：正常5.軀干感覺（2分）□0分：有明顯感覺障礙□1分：有輕度感覺障礙或麻木□2分：正常6.膀胱功能（3分）□0分：尿潴留□1分：高度排尿困難，尿費(fèi)力，尿失禁或淋漓□2分：輕度排尿困難，尿頻，尿潴留總分累計(jì)，17分為滿分，小于17分則可能存在頸椎病2A.2頸椎NDI評(píng)分頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評(píng)定（NDI評(píng)分）□2分因?yàn)樘弁床荒馨阎匚飶牡厣咸崞?但從桌量每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重。頸椎功能受損指數(shù)(NDI%)=(每個(gè)項(xiàng)目得分的總和/受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5)×100%2A.3頸椎手臂疼痛aVAS評(píng)分患者手臂疼痛評(píng)估視覺模擬疼痛評(píng)分VAS法說明：0為疼痛程度最輕，10為疼痛程度最重A.4頸椎頸部疼痛nVAS評(píng)分患者頸部疼痛評(píng)估視覺模擬疼痛評(píng)分VAS法說明：0為疼痛程度最輕，10為疼痛程度最重A.5Nurick評(píng)分由Nurick于1972年提出，根據(jù)患者行走障礙的程度將脊髓功能進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。0級(jí)，指有神經(jīng)根癥狀或體征，但沒有脊髓損傷證據(jù)；1級(jí)，指有脊髓損傷體征，但沒有步態(tài)異常；2級(jí)，指輕度步態(tài)異常，但不影響日常工作；3級(jí)，指步態(tài)不穩(wěn)，但不需要輔助，影響日常工作或日常家務(wù)勞動(dòng)；4級(jí)，指在幫助下能行走；5級(jí)，指不能離開輪椅或臥床。級(jí)別越高，功能損傷越嚴(yán)重。A.6ASIA評(píng)分ASIA評(píng)分量表是指基于神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)肌肉功能評(píng)估的SCI患者損傷嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，可作為脊髓損傷的自然轉(zhuǎn)歸和治療前后對(duì)照的觀察指標(biāo)。。表A.6ASIA分級(jí)級(jí)別功能脊髓損傷類型A在骶段(S4~S5)無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全性損害B在神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段(S4~S5)存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能不完全性損害C在神經(jīng)損傷平面以下，存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力小于不完全性損害D在神經(jīng)損傷平面以下，存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級(jí)不完全性損害E感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常正常3A.7SF-36指數(shù)SF-36，健康調(diào)查簡表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36。表A.7SF-36指數(shù)多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的□□□□□根本沒有□有很輕微□□有很嚴(yán)重□□□□□□49．以下這些問題有關(guān)過去一個(gè)月里您的感(3)感到垂頭喪氣，什么事都不(10)您的健康限制了您的社交所