中醫(yī)內(nèi)科學-痙證

第二節(jié)

痙

證

8/15/20241中醫(yī)內(nèi)科學一．定義：痙：即痙攣，指肌肉緊張，不自然地收縮。痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。[概述]8/15/20242中醫(yī)內(nèi)科學二．文獻摘要：1.《內(nèi)經(jīng)》：《素問·至真要大論》認為：“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風。”《靈樞·經(jīng)筋》也說：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！薄端貑枴す强照摗酚终f：“督脈為病，脊強反折?！薄端貑枴庳收摗份d有“柔痙”之病名，由“肺移熱于腎，傳為柔痙”。

8/15/20243中醫(yī)內(nèi)科學2．《金匱要略》分外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，并提出傷亡津液而致痙的理論，認為表證過汗，風寒誤下，瘡家誤汗以及產(chǎn)后血虛，汗出中風等誤治、失治也可以致痙。8/15/20244中醫(yī)內(nèi)科學4．華岫云在〈臨證指南醫(yī)案·肝風〉按語中，首先闡述了痙證和肝臟的關(guān)系，他認為：

“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛縱痙厥矣”。吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領(lǐng)，他在《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》中說：

“六淫致病，實證也；產(chǎn)后亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也?！?/15/20245中醫(yī)內(nèi)科學三．范圍：西醫(yī)學中各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管疾病等出現(xiàn)痙證表現(xiàn)，符合本病臨床特征者均可參照本節(jié)辨證論治。

8/15/20246中醫(yī)內(nèi)科學一．病因

感受外邪久病過勞誤治或失治[病因病機]8/15/20247中醫(yī)內(nèi)科學示意圖風寒濕壅阻經(jīng)絡(luò)阻礙氣血津液運行溫熱消灼津液引動肝風外感外感久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻痹阻經(jīng)脈脾虛、肝火、肺逆痰濁內(nèi)生阻滯經(jīng)脈誤治、失血、失汗亡血失津先天不足肝腎陰虛，肝陽上亢，陽化風動內(nèi)傷痙病8/15/20248中醫(yī)內(nèi)科學二．病機

1．病位及涉及臟腑：病位在筋脈，屬肝所主。與心、脾、胃、腎關(guān)系密切。2．病理性質(zhì)：

虛——臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，見于內(nèi)傷致痙。

實——邪氣盛，見于外感致痙。

虛實夾雜——邪氣傷正，如熱盛傷津、瘀血痰濁阻滯經(jīng)脈

3．病機關(guān)鍵：筋脈失養(yǎng)。實——邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血不運；虛——陰虛血少4．轉(zhuǎn)歸：差異很大，重者可危及生命，或遺頭痛、癇病、癡呆。

8/15/20249中醫(yī)內(nèi)科學[診查要點]

一、診斷依據(jù)1．多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。2．部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。3．發(fā)病前多有外感或內(nèi)傷等病史。

8/15/202410中醫(yī)內(nèi)科學二、病證鑒別1．痙證與癇證神志發(fā)作特點緩解方式兼證痙病正常持續(xù)時間長需治療方緩解發(fā)熱、頭痛癇病異常持續(xù)時間短可自行緩解吐涎沫，口中怪叫8/15/202411中醫(yī)內(nèi)科學2．痙證與厥證

神志四肢逆冷抽搐項背強直痙證正常無有有厥證異常有無無8/15/202412中醫(yī)內(nèi)科學3.痙證與中風4．痙證與顫證5．痙證與破傷風8/15/202413中醫(yī)內(nèi)科學三、相關(guān)檢查臨證應(yīng)根據(jù)不同疾病進行相關(guān)的檢查：如感染性疾病可行血常規(guī)、細菌學檢查，以明確感染的性質(zhì)。進行腦CT、MRI影像學檢查及肝腎功能等檢查，有助于一般內(nèi)科疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。進行腦部影像學檢查和腦脊液檢查，有助于明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病變部位與病變性質(zhì)。

8/15/202414中醫(yī)內(nèi)科學[辨證論治]

一、辨證要點1．辨外感與內(nèi)傷外感——多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷——多無惡寒發(fā)熱。2．辨虛證與實證實證——多由外感或瘀血、痰濁所致。表現(xiàn)為頸項強直，牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大虛證——多由內(nèi)傷所致氣血陰津不足。表現(xiàn)為手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠8/15/202415中醫(yī)內(nèi)科學二、治療原則急則治其標，緩則治其本。治標——舒筋解痙。感受風、寒、濕、熱而致痙者——祛邪為主即祛風，散寒，清熱，祛濕等肝經(jīng)熱盛者——治以清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙；陽明熱盛者——治以清泄胃熱，存陰止痙；心營熱盛者——治以清心涼血，開竅止痙；瘀血致痙者——治以活血化瘀，通竅止痙；痰濁致痙者——治以祛風豁痰，熄風鎮(zhèn)痙。治本——養(yǎng)血滋陰，舒筋止痙。8/15/202416中醫(yī)內(nèi)科學三、證治分類

1.邪壅經(jīng)絡(luò)證2.肝經(jīng)熱盛證3.陽明熱盛證4.心營熱盛證5.痰濁阻滯證6.陰血虧虛證8/15/202417中醫(yī)內(nèi)科學1．邪壅經(jīng)絡(luò)證主證：頭痛，項背強直，甚至口噤不能語，四肢抽搐。兼證：惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重舌脈：舌苔薄白或白膩，脈浮緊。證機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)。治法：祛風散寒，燥濕和營。代表方：羌活勝濕湯加減。本方有祛風、散寒、燥濕、解肌和營作用，適用于風寒濕邪阻滯經(jīng)脈，四肢抽搐，項強頭痛。

8/15/202418中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子——祛風勝濕；葛根、白芍、甘草——解肌和營，緩急止痙。加減：若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒，解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調(diào)和營衛(wèi)。若風邪偏盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒，汗出，頭痛者，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解表散邪；栝樓根清熱生津、和絡(luò)柔筋。若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)，用三仁湯加地龍、絲瓜絡(luò)、威靈仙，清熱化濕，通經(jīng)和絡(luò)。8/15/202419中醫(yī)內(nèi)科學2．肝經(jīng)熱盛證主證：高熱頭痛，口噤骱齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌脈：舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。證機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙。代表方：羚角鉤藤湯加減。本方有平肝熄風，清熱止痙作用，適用治肝經(jīng)熱盛，熱極動風證。8/15/202420中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花——涼肝熄風止痙；川貝母、竹茹——清熱化痰以通絡(luò)；茯神——寧神定志；白芍、生地、甘草——補養(yǎng)肝血，緩急止痙。加減：若口苦苔黃——加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口干渴甚者——加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；痙證反復(fù)發(fā)作——加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風止痙；神昏痙厥者——選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，熄風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長于熄風鎮(zhèn)靜止痙。8/15/202421中醫(yī)內(nèi)科學3．陽明熱盛證主證：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張兼證：腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)證機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。前方清泄陽明實熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑，存陰止痙作用，適用于陽明熱盛，熱結(jié)陰虧痙證。

8/15/202422中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬——清熱養(yǎng)陰生津，濡潤筋脈；大黃、芒硝——軟堅潤燥，蕩滌胃腑積熱；粳米、甘草——和胃養(yǎng)陰。加減：若熱邪傷津而無腹實證者——可用白虎加人參湯，以清熱救津。若抽搐甚者——加天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤等熄風止痙之品；熱甚煩躁者——加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動血，斑疹顯現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳——加水牛角、生地、丹皮。

8/15/202423中醫(yī)內(nèi)科學4．心營熱盛證主證：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃少津，脈細數(shù)。證機概要：熱人心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。治法：清心透營，開竅止痙。代表方：清營湯加減。本方有清心涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營，熱傷營陰證。常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹——清心泄熱，涼血解毒；玄參、生地、麥冬——滋陰養(yǎng)津。8/15/202424中醫(yī)內(nèi)科學加減：若高熱煩躁明顯——加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反張——加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風止痙之品；伴有神昏譫語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張——酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。本證為心營熱盛致痙，臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證——當急服獨參湯、生脈散。

8/15/202425中醫(yī)內(nèi)科學5.痰濁阻滯證主證：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐兼證：胸脘滿悶，嘔吐痰涎舌脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，筋脈失養(yǎng)。治法：豁痰開竅，熄風止痙。代表方：導(dǎo)痰湯加減。本方有運脾豁痰作用。適用于脾不化濕，痰濁壅阻證。8/15/202426中醫(yī)內(nèi)科學加減：若言語不利者——加白芥子、遠志以祛痰開竅醒神；胸悶甚者——加瓜蔞、郁金理氣行滯寬胸；若痰郁化熱者，身熱，煩躁，舌苔黃膩，脈滑數(shù)——加瓜蔞、黃芩、天竺黃、竹茹、青礞石；若痰濁上壅，蒙閉清竅，突然昏厥抽搐——可急用竹瀝加姜汁沖服安宮牛黃丸。常用藥：牛夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝——豁痰化濁開竅；枳實、茯苓、白術(shù)——健脾化濕；全蝎、地龍、蜈蚣——熄風止痙。8/15/202427中醫(yī)內(nèi)科學6．陰血虧虛證

主證：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉潤，直視口噤，頭目昏眩兼證：自汗，神疲氣短，或低熱舌脈：舌質(zhì)淡或舌紅無苔，脈細數(shù)。證機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，熄風止痙。代表方：四物湯合大定風珠加減。前方以補血為主，用治血虛血滯，筋脈失養(yǎng)證；后方滋液育陰，柔肝熄風，適用于熱灼真陰，陰血虧虛，虛風內(nèi)動證。8/15/202428中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁——補血滋陰柔肝；生龜板、生鱉甲、生牡蠣——熄風止痙；雞子黃——養(yǎng)陰寧心。加減：若陰虛內(nèi)熱，手足心煩者——加白薇、青蒿、黃連、淡竹葉；抽動不安，心煩失眠者——加梔子、夜交藤、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣；陰虛多汗，時時欲脫者——加人參、沙參、麥冬、五味子；氣虛自汗，衛(wèi)外不固——加黃芪、浮小麥；久病，陰血不足，氣虛血滯，瘀血阻絡(luò)——加黃芪、丹參、川芎、赤芍、雞血藤，或用補陽還五湯加減；虛風內(nèi)動，肢體拘急攣縮——重用養(yǎng)陰潤筋之品，加全蝎、天麻、鉤藤。

8/15/202429中醫(yī)內(nèi)科學[預(yù)防調(diào)護]

1．防止外邪侵襲和外傷感染。若感受熱邪，熱盛于里，應(yīng)及時清解并注意固護陰津。2．痙證發(fā)病前往往有先兆表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，及時處理。如發(fā)現(xiàn)雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蝎、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。

3．痙證病人多屬急重癥，應(yīng)加強護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。8/15/202430中醫(yī)內(nèi)科學[結(jié)

語]

1．定義：痙證是以項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張為主要特征的急性病。2．病因：外因風、寒、濕、熱之邪，內(nèi)因臟腑失調(diào)、氣血虧虛、痰阻血瘀3.

病機：陰虛血少，筋脈失養(yǎng)4．鑒別：本病應(yīng)與癇證、厥證、中風、破傷風、顫證等病證相鑒別。5．治療原則：急則舒筋解痙以治其標，緩則扶正益損以治其本。必須辨明外感與內(nèi)傷、虛證與實證6．預(yù)后：痙證多起病急，變化較快。外感發(fā)痙，預(yù)后較好。內(nèi)傷發(fā)痙，治療較為困難。