2024中國蛇傷救治指南解讀

2024中國蛇傷救治指南解讀3

3蛇與蛇毒2

2制定方法1

1概述蛇傷防范中國蛇傷救治指南解讀1概述>全球已發(fā)現(xiàn)的蛇類超過4000種，其中一半以上是游蛇毒蛇約占

20%(800余種),其中眼鏡蛇科400多種，蛇科超380種，醫(yī)學

上有重要意文的毒蛇近250種。蛇咬傷是重要的公共衛(wèi)生問題，主要發(fā)生于赤道兩側(cè)溫暖地區(qū)，

東南亞、撒哈拉以南的非洲地區(qū)和南美洲等地最為多見，95%

的蛇咬傷發(fā)生在發(fā)展中國家。全世界每年發(fā)生蛇咬傷450-540

萬例次，約20%是未排毒的“干咬”(即毒蛇咬合時沒有釋故毒素，不產(chǎn)生中毒癥狀和體征，或僅有輕微傷口表現(xiàn))>每年蛇咬傷嚴重中毒者約180-270萬，近40萬毒蛇咬傷者發(fā)生

不同程度的殘疾。造成8.1-13.8萬人死亡，年人群病死率高達

0.8/10萬.

中國蛇傷救治指南解讀1概述1概述中國是蛇類資源最豐富國家之一，全域均有蛇的分布長江以南地區(qū)為主，已發(fā)現(xiàn)蛇類300多

種，有毒蛇超過100種，其中眼鏡蛇科和蛙科的劇毒蛇80多種，少數(shù)為游蛇科毒蛇，被世界衛(wèi)生組織列為醫(yī)學上有重要意文的毒蛇共23種(含香港和臺灣地區(qū)。據(jù)不完全統(tǒng)計我國每年約發(fā)生25-28萬例毒蛇咬傷，以50歲及以上人群為主，受傷部位主要是肢體，下肢高于上肢，每年4-10月多發(fā)，7-9月是蛇咬傷高峰。各省區(qū)毒蛇譜有較大差異不同地區(qū)的蛇咬傷教治水平參差不齊，仍有一定的致死致殘率。本指南旨在提高公眾對蛇咬傷的認知，進一步指導和規(guī)范臨床蛇咬傷教治行為，提高蛇咬傷患者的存活率、降低致死致殘率。

中國蛇傷救治指南解讀2制定方法1檢索策略2.2證據(jù)等級和推薦本指南參考GRADE證據(jù)評價系統(tǒng)，采用證據(jù)緩別：A

緩為高質(zhì)量證據(jù)，如隨機對照試驗或大樣本Mea

分析：B緩為中等質(zhì)量證據(jù)，如非隨機對照試驗、橫斷面研究、系統(tǒng)評價或臨床病例系列等：C級為低質(zhì)量證據(jù)，如專家意見或個案報告等。推薦緩別：I

級為已證實和(或)一致認為是有益或有效，應當實施；Ⅱ級為證據(jù)有限或不一致，實施是適當或可行的：Ⅲ級為已證實或一致認為無益或有害，不建議或反對實施。

中國蛇傷救治指南解讀3蛇與蛇毒我國無毒蛇近200種，常見無毒蛇包括烏梢蛇、白條錦蛇、水蛇、三索錦蛇、赤鏈蛇、翠

青蛇、黑眉錦蛇、滑鼠蛇、王

錦蛇、玉斑錦蛇、草腹鏈蛇、灰鼠蛇、草花蛇、漁游蛇、中

國小頭蛇、環(huán)紋華游蛇和蛇等。

中國蛇傷救治指南解讀1無毒蛇毒蛇種類繁多，臨床上根據(jù)蛇毒對人體的毒性效應分為神經(jīng)毒、血液毒和

細胞毒類蛇。每種毒蛇可同時含多種

不同毒素，如眼鏡王蛇主要含神經(jīng)毒

和血液毒素、蛇以血液毒為主兼有神

經(jīng)毒素、尖吻蝮蛇為血液毒兼有細胞

毒素、圓斑

蛇為血液毒兼有腎細胞

毒素、海蛇主要是神經(jīng)毒和腎細胞毒

素等。

中國蛇傷救治指南解讀2毒蛇常見毒蛇按主要毒素分類。3.2.1

神經(jīng)毒類蛇銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、眼鏡

王蛇和海蛇等。3.2.2

血液毒類蛇竹葉青蛇、蛇、尖吻蛇、

蛇、原矛頭蝮蛇、紅脖預槽蛇和虎斑預

槽蛇等。3.2.3

細胞毒類蛇中華眼鏡蛇等。

中國蛇傷救治指南解讀2毒蛇?蛇毒是自然界成分最為復雜的天然高效毒素混合物，毒液為淡黃或乳白色半透明黏稠液

體，主要由蛋白(如、多肽和糖蛋白等)和非

蛋白成分(如脂類、金屬離子和生物胺等)組

成，蛋白類占蛇毒干重的90%-95%。每種蛇含20至100種以上不同毒素成分，且素種類存在種內(nèi)和種間差異，并因地域、季節(jié)、

蛇等的不同而異。眼鏡王蛇蛇毒hiophagus

hari中國蛇傷救治指南解讀

3蛇毒及作用機制e

king

cobra(Theaxhibits眼鏡蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶A2

為主：>

蛙

科毒蛇的毒素以蛇毒金屬蛋白酶、PLA2

和蛇毒絲氨酸蛋白酶為主。蛇毒蛋白因作用位點的不同可產(chǎn)生多種毒性效應，如PLA2主要作用于肌細

胞的質(zhì)膜和軸索膜中的各種受體：蛇毒金屬蛋白酶作用靶點多，最是著的是IV

型膠蛋白和凝血因子：蛇毒絲氨酸蛋白酶主要影響凝血因子：指毒素作用于煙堿和毒蕈堿型乙酰膽

受體、乙酰膽堿酷酶，阻斷神經(jīng)肌肉沖動傳導等。>某些毒素本身表現(xiàn)為低毒性，當它與毒液中的其他毒素混合時，會放大彼此

毒性或產(chǎn)生協(xié)同效應。

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3蛇毒及作用機制3蛇毒及作用機制3.3.1血液系統(tǒng)損害常累及凝血瀑布和血小板，主要是蛙科、部分眼鏡蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇毒V因

子活化劑、X

因子活化劑、凝血酶原激活劑和凝血樣等產(chǎn)生促凝效應：>W/X結(jié)合蛋白、蛋白C活劑、血抑制劑和PLA2等表現(xiàn)為抗凝特性：>纖維蛋白和纖酶原激活劑等具纖維蛋白溶解活性：蛇毒金屬蛋白、去整合素和C

型凝集素會直接破壞血管壁。蛇毒對血小板的效應主要是促進或抑制血小板聚集，如絲氨酸蛋白促進血小板聚集，去整合素和5-核苷酸抑制血小板聚集，PLA2、

金屬蛋白酶、C

型

凝集素樣蛋白和L-氨基酸氧化酶的不同亞型分別產(chǎn)生抑制或促進血小板聚集效應。>蛇毒經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收，大分子經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收，金屬蛋白酶等酶類毒素對淋巴管本身有損害作

用，導致淋巴管通透性增加，促進或加重局部水腫等。

中國蛇傷救治指南解讀3蛇毒及作用機制3.3.2神經(jīng)系統(tǒng)損害毒素作用于骨骼肌的神經(jīng)-肌肉接頭，毒素與運動神經(jīng)末梢(突觸前膜)和運動終板(觸后膜)的主要作用靶位是乙酰膽堿受體，產(chǎn)生弛緩性麻痹，見于絕大多數(shù)眼鏡蛇科和少數(shù)蛙科毒蛇咬傷中毒。B銀環(huán)蛇毒素、PLA2

和樹突毒素等作用于突觸前膜：a銀環(huán)蛇素、弱毒素、黑綠烙鐵頭毒素和PLA2

等作用

于突觸后膜：乙酰膽堿酷酶作用于突觸間院四。大多數(shù)毒蛇僅含單一神經(jīng)毒素，與突觸前膜結(jié)合(如斯里蘭卡圓斑蜂蛇、銀環(huán)蛇和太攀蛇等)或與突觸后膜結(jié)合(如眼鏡王蛇、眼鏡蛇):銀環(huán)蛇毒液中含有a-

銀環(huán)蛇毒素、B-

銀環(huán)蛇毒素、K-

銀環(huán)蛇毒素、Y-

銀環(huán)蛇毒素等，對突觸前、后膜都有作用多數(shù)毒素與神經(jīng)肌肉受體

結(jié)合的親和力高，不易解離，尤其是突觸前受體結(jié)合后臨床恢復緩慢，但突觸后神經(jīng)毒素結(jié)合后可被抗蛇毒血清快速逆轉(zhuǎn)。少數(shù)毒蛇的三指毒素、PLA2

和孟加拉眼鏡蛇的“弱毒素”等對自主神經(jīng)系統(tǒng)有一定作用。

中國蛇傷救治指南解讀3.3.3細胞毒損害細胞毒是低分子量非促三指毒素家族的一類重要物質(zhì)，廣泛存在于眼鏡蛇科和少數(shù)蛙科毒蛇的孝液中，中華眼鏡蛇是亞洲眼鏡蛇中細胞毒

含量最多的，其細胞毒成分占毒素總量的70%左右。細胞毒素通過影響細胞膜

結(jié)構(gòu)和膜結(jié)合蛋白、激活亡和壞死細胞死亡途徑來介導毒性，多為非特異性效

應，致使局部各種細胞、組織和皮膚損害等，也能通過神經(jīng)元和心肌膜去極化，

導致部分眼鏡蛇中毒患者出現(xiàn)心力衰竭。

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3蛇毒及作用機制34其他損害(1)腎損害：部分毒蛇咬傷可引起急性腎損傷，以蛙科毒蛇多見，如圓斑蜂蛇、海蛇和響尾蛇的蛇毒醮(如PLA2、金屬蛋白酶、透明質(zhì)酸酶和絲氨酸蛋白酮等),可損傷腎小球、腎小管和腎血管細胞：個別非成分可直接致腎毒性。(2)心血管損害：幾乎所有毒蛇均有蛇毒PLA2

,,部分可與蛇毒鈉尿肽、緩激肽增強肽、血管內(nèi)皮細胞生長因子、

蛇毒金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白協(xié)同作用誘發(fā)低血壓：三指毒素通過阻斷L型鈣離子通道、與腎上腺素能和毒營堿

受體相互作用，誘發(fā)低血壓：蛇毒ATP鑄

、ADP

酶和核苷酸酶催化ATP分解為ADP

、AMP

和苷，促進血管擴張、

通透性增加和炎癥效應，降低面壓絲氨酸蛋白酶和金屬蛋白酶可誘發(fā)出血和血障礙，產(chǎn)生蛇毒誘發(fā)的消耗性展

血病，導致有效血容量少：某些蛇毒引起血管收縮、微血栓形成、微血管病性溶血性貧血和血小板降低，減少有效循環(huán)四。部分蛇毒可通過直接損傷心肌細胞膜、誘發(fā)心律失常、繼發(fā)高凝狀態(tài)誘發(fā)冠脈綜合征、誘發(fā)冠脈痙

產(chǎn)、急性腎衰竭繼發(fā)高鉀血癥和對蛇毒高敏反應產(chǎn)生促類效應等，進而導致多種心血管損害效應等臨床表現(xiàn)。

中國蛇傷救治指南解讀毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)因蛇種或毒素種類和含量等不同而異，約20%(1

.

75%-50.0%)是“干咬”,重者產(chǎn)生嚴重中毒表現(xiàn)甚至致命，與毒蛇排毒量、被咬

傷后至就診的時間長短有顯著關聯(lián)。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)毒性三聯(lián)征(雙側(cè)眼

臉下垂、下行性麻痹、呼吸困難/急性呼吸)血液毒性三聯(lián)征(蛇毒誘發(fā)的消耗

性凝血病、局部出血和全身性出血)和細胞毒性三聯(lián)征(嚴重疼痛、進行性腫脹

和組織損傷)。部分游蛇可產(chǎn)生不同程度的中毒，且為非前溝牙類游蛇咬傷，

主要表現(xiàn)為輕度疼痛、牙痕或撕裂、局部輕微反應性水腫或少量出血，通常

在24-36h消退、少數(shù)有致命風險。

中國蛇傷救治指南解讀34其他損害局部表現(xiàn)如牙痕，不同程度疼痛，出血，淋巴結(jié)腫大，淋巴管炎，局部腫脹，紅斑，

皮膚溫度升高、水(出血性和非出血性)、瘀斑，后期可能發(fā)生局部感染、膿腫形成、

氣性壞疽和壞死等。部分患者出現(xiàn)非特異

性全身表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、乏力、腹痛、

頭暈、頭痛、發(fā)熱、出汗或胸瀉等。

中國蛇傷救治指南解讀毒蛇咬痕

無毒蛇咬痕一般表現(xiàn)1銀環(huán)蛇等神經(jīng)毒類蛇主要引起弛緩性、下行性麻痹。逐漸影響顱神經(jīng)支配的肌肉、預屈肌以及廷髓、呼吸、軀干和肢體的肌肉等。典型的下行性麻痹最先累及眼瞼肌，表現(xiàn)為雙側(cè)上眼險

下垂，多在咬傷后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)：其次是外眼肌麻痹、復視、孔散大固定，面癱件言語不清和

張口圍難：繼之累及上顎、下頜、舌、喉，致咽部分物淤積、咽反射喪失：隨后麻痹癥狀發(fā)展并

繼續(xù)下降到預部肌肉和廷髓肌肉，廷髓肌肉受累導致吞咽困難，喪失氣道保護功能，極易產(chǎn)生誤吸或窒息：預肌麻可表現(xiàn)為預部柔軟無力。呼吸肌受累則呼吸淺快，通氣能力下降、腹部

反常呼吸、動用輔助肌肉和出現(xiàn)紫維，一旦出現(xiàn)嚴重呼吸困難很快會繼發(fā)呼吸停止。蛇咬傷

息者發(fā)生呼吸衰竭的時間差異較大，短者30mh,長者超過2h,平均約6-12h。四肢肌肉最

后受累，近端肌肉先受影響，繼面遠端肌無力，嚴重者表現(xiàn)為四肢完全癱瘓狀態(tài)，深部鍵反

射會減弱甚至消失。神經(jīng)功能的恢復通常遵循肌肉受累的相反順序，即遠端肌力先恢復，繼之近端肌力逐漸恢復，上臉下垂和眼肌麻嚮最后才恢復。

中國蛇傷救治指南解讀2神經(jīng)表現(xiàn)3血液學表現(xiàn)竹葉青蛇、尖吻蝮蛇等血液毒類蛇主要為出凝血功能障礙，稱為蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血病，表現(xiàn)為傷口滲血甚或流血不止，皮膚出血點、瘀點、瘀斑、牙限出血，嘔血、黑便略血，血尿等，嚴重者發(fā)生腦等重要器官出血，甚至誘發(fā)低血容量性休克等。

中國蛇傷救治指南解讀主要是局部疼痛、腫脹，并由咬傷部位向周圍擴展出現(xiàn)水皰、皮膚壞死或感染、局部瘀斑等。當腫脹超過皮膚彈性極限時，即可誘發(fā)筋膜室綜合征樣表

現(xiàn)，如疼痛、被動拉伸疼痛、感覺異常和肢端麻痹等，罕有皮膚蒼白和無脈

表現(xiàn)。

中國蛇傷救治指南解讀4細胞毒表現(xiàn)5其他表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)如心悸、低血壓、休克、心律失常等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)包括腰痛、血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、少尿/無尿等急性腎損傷或尿毒癥特征：骨肌表現(xiàn)為全身疼痛、肌肉僵硬和壓痛、張口困難等：內(nèi)分系統(tǒng)可能出現(xiàn)全垂體功能減退、休克、血糖異常、繼發(fā)性脫毛、性功能減退、閉經(jīng)、察丸萎縮或甲狀腺功能減退等四：噴毒眼鏡蛇和中華眼鏡蛇等的毒液噴人眼睛，會產(chǎn)生劇烈疼痛、無法睜眼、流淚、結(jié)膜充血發(fā)紅、臉緣炎、眼瞼痙攣和角膜麋爛等蛇毒相關性眼類表現(xiàn)，廷遲治療或不治療可能導致角膜混濁、前房積液和失明等。

中國蛇傷救治指南解讀1實駿室檢查血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞升高，核左移，早期多是應激所致。伴有較多血或

溶血者，可有紅細胞藏少血紅蛋白降低，部分蛇種咬傷易致血小板減少，VICC

也可

有血小板藏少癥。血尿、黑尿、少尿、無尿、蛋白尿或管型等提示件有急性腎損傷：

血管內(nèi)溶血時有血紅蛋白尿肌損傷或溶解有肌紅蛋白尿和高鉀血癥等。凝血-纖溶系

統(tǒng)檢查如國際標準化比率、凝血原時間、部分凝血活儔時間，纖維蛋白原，D-二聚體出血時間、凝血酶時間、抗凝血酶面(AT-面)和魚精蛋白副凝(3P)試驗等，結(jié)果異常提

示血毒類蛇咬傷。血栓彈力圖可反映血液凝固動態(tài)變化或纖溶過程，包括血塊形成

和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解，從而提供血栓形成速度、強度和穩(wěn)定性等血栓形成過

程的信息，適用于血液毒類蛇咬傷后血功能障礙的評估，可作為凝血功能的輔助評

估手段。

中國蛇傷救治指南解讀常規(guī)做血液生化、肝腎功能、(心)肌譜等檢查，評估內(nèi)環(huán)境和重要器官功能。血氣分析有助于發(fā)現(xiàn)和評價呼吸功能及酸堿異常：血乳酸可有效反應循環(huán)注和

組織代謝等變化。20mi

全血凝集試驗是檢測蛇咬傷后血功能障礙的一種高度

特異性(特異度98%)和比較敏感(敏感度82%)的床旁試驗，它簡便易行，主要

適用于遠或簡陋條件下且較長時間無實驗室測定展血功能者，但3h內(nèi)陽性率低。推薦意見1:抗蛇毒治療前應做重要器官的基本實驗室檢查，并酌情動態(tài)評估(B

級

證

據(jù)

，I

級推薦)

中國蛇傷救治指南解讀1實駿室檢查2影像學檢查心電圖檢查有利于發(fā)現(xiàn)心臟受累情況，如心律失常心肌缺血或梗死和高鉀血癥等改變。胸片或胸部CT

可評估肺部受損情況，尤其肺水腫、肺出血和胸腔積等。CT

或MRI

對判斷內(nèi)臟出血或其他結(jié)構(gòu)性改變有用，如領內(nèi)出血或腦梗死、胸腐腔血腫等。B超適于探查紫膜腔積液、積血、心功能評估或其他疾病變化等。肌電圖有助于評估神經(jīng)肌肉病變，腦電圖主要評估神經(jīng)毒蛇咬傷后“腦死亡樣改變"等。如有條件，可用紅外熱成像檢查，直觀評估咬傷局部炎癥反應情況。對確定或疑似蛇毒噴人眼睛的，應請眼科評估蛇毒相關性眼類的眼損情況。推薦意見2:建議對毒蛇咬傷患者做心肺等重要器官的基礎影像學評估(B緩證據(jù)，I級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀2影像學檢查診斷評估6蛇傷診斷6.1蛇咬傷的診斷應根據(jù)病史、查體和實驗室或影像結(jié)果結(jié)合當?shù)厣咭餍胁W特征綜合

評價確定。(1)病史：疑似或確定蛇咬傷史是最基本的診斷線索，主要詢問咬傷部位、時間、地點、現(xiàn)

場處理措施、目前感覺或癥狀、致傷蛇的特征，以及癥狀體征進展情況：尤應注意詢問患

者基礎病用藥(如抗凝或抗血小板藥物)史和過敏史等。(2)查體：根據(jù)蛇咬傷牙痕及牙間距、傷口及傷周腫脹、水炮、出血或瘀斑、膚色或皮疹、

區(qū)域淋巴結(jié)等局部表現(xiàn)，進行全身尤其是重要器官的體格檢查。注意，對神經(jīng)毒類蛇咬

傷者，除孔對光反射、疼痛刺激或格拉斯哥評分可能無法準確反應臨床情況。(3)實驗室或影像檢查結(jié)果。

中國蛇傷救治指南解讀(4)蛇種確定：可根據(jù)目擊致傷蛇的特征、目擊者現(xiàn)場拍攝的致傷蛇照片或提供致傷蛇實物這些直接證據(jù)，或準備當?shù)爻Ｒ姸旧叩膱D片供傷者辨

認，包括蛇體大小、長短或重量，色澤和體紋特征等：因光線、草叢環(huán)

境等原因，很多時候患者無法直接目擊或提供準確的致傷蛇信息，此時

不必過分強調(diào)明確蛇的特征或蛇種，可根據(jù)中毒綜合征綜合判斷和及時

處理。推薦意見3:毒蛇咬傷的診斷主要依賴臨床中毒特征，避免過分強調(diào)致傷

蛇種的確認(C級證據(jù)，Ⅱ級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀2影像學檢查診斷評估62嚴重程度評估蛇咬傷的嚴重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優(yōu)劣，本指南推薦兩種評估方法供臨床參考。6.2.1臨床嚴重度簡易評估方法"此法簡便易記、實用性強，適于急診醫(yī)師接診和臨床判斷，但內(nèi)容相對粗略。

見表1。表

1毒蛇咬傷臨床嚴重度評估表嚴重程度無中毒輕度中度重度臨床表現(xiàn)僅有牙痕(“干”咬),無其他任何癥狀和體征僅有傷口及周圍局部表現(xiàn)，如疼痛、傷口出血、皮膚瘀血、非進行性肢體腫脹不超肘或膝關節(jié)，咬傷12h無進展；

局部感覺異常、麻木、神經(jīng)性疼痛、肌肉痙攣、肌束震顫等腫脹進行性發(fā)展、遠離傷口的地方出現(xiàn)紫癜或瘀斑未超過肢體一半；非致命性的全身癥狀或體征，如惡心、嘔吐、嘔血/黑便；輕微口周麻木感，輕度乏力感，呼吸肌無力產(chǎn)生呼吸困難或其他呼吸不適，語言障礙、復視、聽覺

或味覺異常、吞咽困難等；實驗室結(jié)果輕微改變(<正常高限值的2倍),凝血功能輕度異常但無全身出血表現(xiàn)局部癥狀如廣泛腫脹、紅斑或瘀斑快速進展超過大半肢體，或咬到頭、頸或軀干；明顯癥狀和體征，如乏力或進行性肌無力、視物模糊、上瞼下垂、意識改變、心動過速、呼吸急促或窘迫、或需要人工通氣支持，血流動力學不穩(wěn)定如低血壓或休克等，疑似或確定顱內(nèi)或腹腔出血；實驗室結(jié)果顯著異常，如凝血功能嚴重障礙伴傷口以外

的部位出血表現(xiàn)，血小板減少，肌酶顯著異常(≥2倍正常高限值)等

中國蛇傷救治指南解讀2嚴重程度評估6.2.2改良蛇咬傷嚴重程度評分蛇咬傷嚴重程度評分是根據(jù)臨床和實驗室結(jié)果對蛇咬傷后的嚴重程度進行

量化評分的方法，輕度0-3分，中度4-7分，重度38分。S5S分類項目多、內(nèi)容詳細、客觀性好，已被大多

數(shù)國家采納，主要用于學術研究。但因稍復雜可記憶性差，其設計初衷是作為研究工具面非臨床評估工具，

所以適于蛇傷事件人群研究，若用于患者的臨床診斷S5S對嚴重中毒的區(qū)分度較為有效，對輕中度的區(qū)分

度較差!:對某些癥狀和體征的特異性不強，因此可靠性欠佳。改良蛇咬傷嚴重程度評分在提高區(qū)分度的同

時，納人了腎臟損害指標，因此，評估更為全面，但該評分對神經(jīng)毒類蛇咬傷的區(qū)分度仍然較差。

中國蛇傷救治指南解讀部位癥狀/體征分值肺部無癥狀/體征呼吸困難，輕度胸悶，輕度不適，呼吸20~25次/min中度呼吸窘迫(呼吸困難，26~40次/min,動用輔助呼吸肌)紫紺，空氣不足感，嚴重呼吸急促或呼吸窘迫/衰竭0123心血管無癥狀/體征心率100~125次/min,心悸，全身乏力，良性心律失?；蚋哐獕盒穆?26~175次/min或低血壓(收縮壓<100mmHg)心率>175次/min或低血壓(收縮壓<100mmHg),惡性心律失?；蛐呐K驟停0123局部創(chuàng)傷無癥狀/體征(牙痕周圍腫脹或紅斑<2.5cm)疼痛，咬傷部位腫脹或瘀斑范圍<5.0~7.5cm疼痛，咬傷部位腫脹或瘀斑范圍不超過半個肢體(7.5~50cm)疼痛，咬傷部位腫脹或瘀斑范圍超過半個肢體(50~100cm)疼痛，腫脹或瘀斑超出肢體(距咬傷部位>100cm)01234胃腸道無癥狀/體征腹痛、里急后重或惡心嘔吐或腹瀉反復嘔吐、腹瀉、嘔血或便血0123血液無癥狀/體征凝血參數(shù)輕度異常[PT<20s,APTT<50s,血小板(100~150)×10%L,纖維蛋白原100~150mg/dL]凝血參數(shù)明顯異常[PT20-50s,APTT50~75s,血小板(50~100)×10%L,纖維蛋白原50~100mg/dL]凝血參數(shù)明顯異常[PT50~100s,APTT75~100s,血小板(20~50)×10L,纖維蛋白原<50mg/dL]凝血參數(shù)顯著異常，伴有嚴重出血或自發(fā)性出血風險；PT或APTT測不出，血小板<20×10%L,纖維蛋白原

測不出，其他實驗室結(jié)果嚴重異常如靜脈血凝固時間異常01234神經(jīng)系統(tǒng)無癥狀/體征輕微不安或恐懼，頭痛，乏力，頭暈，寒冷或感覺異常中度不安或恐懼，頭痛，乏力，頭暈，寒冷，意識錯亂或模糊，咬傷部位肌肉顫動或肌束震顫，上瞼下垂和

吞咽困難嚴重意識錯亂、嗜睡、虛弱、癱瘓、抽搐、昏迷、精神障礙或全身肌束震顫0123腎臟系統(tǒng)肌酐和尿量正常肌酐是基線的1.5~1.9倍，或肌酐增加≥26.5

μmolL,或尿量<0.5mL/(kgth)且持續(xù)>6h肌酐是基線的2~2.9倍，或尿量<0.5mL/(kg+h)且持續(xù)>12h肌酐≥3倍基線，肌酐≥353.6

μmol/L,尿量<0.3mL/(kg-h)且持續(xù)>24h、或無尿≥12h、或需要腎替代治療0123如用于神經(jīng)毒類蛇傷的評估，建議直接參考該評分

表中神經(jīng)系統(tǒng)評估分值來

劃分嚴重程度。見表2。2嚴重程度評估注：纖維蛋白原數(shù)值應以本單位參考值劃分；1mmHg=0.133kPa表2改良蛇咬傷嚴重程度評分表解讀3嚴重中毒線索毒蛇咬傷的評估有明顯時限性，如被咬傷至就診時間短暫者，中毒程度相對較輕，隨著時間廷續(xù)，中毒可漸趨

嚴重。早期發(fā)生以下情況提示是嚴重中毒致傷蛇是非常危險的蛇種或蛇體巨大。(2)牙間距過寬或有多處咬傷或被多條毒蛇咬傷。(3)早期局部腫脹快速進展和擴散。(4)早期發(fā)生淋巴結(jié)腫痛，提示蛇毒經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散。(5)早期出現(xiàn)全身中毒癥狀，如低血壓或休克、惡心、嘔吐胸瀉、嚴重頭痛、眼瞼沉重感、昏睡、早期眼險下垂

或眼肌麻痹等。(6)早期出現(xiàn)自發(fā)性全身性出血。(7)被蛇咬傷后無尿。(8)早期發(fā)現(xiàn)血尿、禍色尿或離色尿等。

中國蛇傷救治指南解讀蛇咬傷診斷記錄格式的統(tǒng)一，有利于各地規(guī)范診斷便于臨床資料收集、分析和電子

化檢索，易于促進學術交流。6.41無毒蛇傷(ICD:W59)

對蛇種明確者，直接記錄具體蛇種和咬傷部位：對蛇種不

明確者，直接寫無毒蛇和咬傷部位，如“蛇咬傷(水蛇，左腳后跟外側(cè))"或“蛇咬

傷(無毒蛇，右腳后跟外側(cè))。6.42毒蛇咬傷(ICD:T63)

診斷要記錄蛇種、傷部和嚴重程度。對蛇種明確的毒蛇咬

傷，直接記錄具體蛇種，如“毒蛇咬傷《蝮蛇，右手食指，重度)”,毒蛇咬傷(眼鏡蛇右

足后跟內(nèi)側(cè)，干咬)。對蛇種不明的毒蛇咬傷，按毒性類型(血液毒，神經(jīng)毒或細胞毒類蛇)記錄，如“毒蛇咬傷(血液毒類蛇，左手拇指，重度)。推薦意見4:推薦按統(tǒng)一的蛇傷診斷格式書寫病歷記錄，以便于開展數(shù)智賦能的真實

世界研究。(A級證據(jù)，Ⅱ級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀4診斷記錄格式6.5.1蛇寫無毒蛇咬傷，由于蛇的種類繁多，被蛇咬傷后有時不易區(qū)別是否有毒。臨床上主要依靠局部或全身癥狀、蛇的形態(tài)(如體形、頭型、牙齒、色斑或體紋等)

等綜合鑒別。眼鏡蛇科和

科全部是劇毒蛇，游蛇科的少數(shù)蛇種如紅脖槽蛇和虎斑

頸槽蛇也是則毒蛇，其他游蛇多是低毒或微毒。6.5.2其他動物咬傷蛇傷依據(jù)目擊

傷電基本可以明確診斷，但部分蛇咬傷發(fā)生于夜間或光線不足的時段、在草叢或枯

葉中無法看清致傷蛇，因此有必要與常見動物咬蜇傷相鑒別。

一是蜈蚣蜇傷，有1-

2枚痕，蜇痕可呈狀，無下頦牙痕，傷口及傷肢劇痛，可有局部類性腫脹，嚴重者

可件組織壞死，多無全身癥狀或癥狀較輕。二是蝎子傷，蝎子可有角化的大整鉗傷，

有2枚傷痕，局部疼痛，多無紅腫：如果是尾刺蜇傷，只有1枚刺痕，局部疼痛、腫

脹和麻木，嚴重的可出現(xiàn)流淚、流等輕度神經(jīng)癥狀。三是蜘蛛蜇傷，多是局部腫脹

疼痛，嚴重的可產(chǎn)生局部小面積壞死，

一般無全身癥狀。

中國蛇傷救治指南解讀5鑒別診斷·加壓固定法：上肢壓力40~70

mmHg、下肢55-70mmHg),

或以可插入手指為宜·加壓墊法：用泡沫橡膠或織物

折疊成約5cm×5cm×3cm

的墊片對咬傷處直接壓迫(壓；力約70mmHg)·時間：什么時候被咬?·地點：何地被咬傷的?·部位：咬到哪個部位?·原因：怎么被咬的?·蛇種：什么樣的蛇咬傷?·現(xiàn)場：被咬后做過什么?·表現(xiàn)：你現(xiàn)在感覺如何?留取血標本：血常規(guī)、生化、肝腎和凝血功能、心肌酶等注

意

事

項：·任何環(huán)節(jié)發(fā)生心搏驟停、休克、呼吸衰竭等情況，按心肺復蘇、抗休克、機械通氣等相應流程處理·加壓包扎目的是延緩面非阻斷毒

素吸收(以神經(jīng)毒為主)·

院前已用止血帶者等結(jié)扎者，如未造成遠端壞死.開始滴注抗蛇毒血清數(shù)分鐘后再放開止血帶·清創(chuàng)目的是清除傷口殘留的毒牙、污染或壞死組織，而非“排毒”目的是確保蛇咬傷患者生命安全和身體完整，廷緩毒素吸收，預防并發(fā)癥，盡快將患者運

送到有教治條件的醫(yī)療機構(gòu)，避免或藏少對

傷者帶來額外傷害，不拖廷時間影響急救，可參考蛇咬傷急救流程處理(圖1)?！ぐ参總撸３宙?zhèn)定，避免驚恐

·摘除傷肢飾物(戒指、手錫等)

·體位(置傷者于坐位或斜靠位)

·制動(傷肢置于心臟水平以下)

·蛇傷現(xiàn)場急救法(神經(jīng)毒可包扎)速送醫(yī)院安排輪椅或車床置傷者于坐位或斜靠位制動簡要病史(含過敏史)及體檢

初步判斷蛇種或毒性類型·確定抗蛇毒血清種類并皮試

·健側(cè)肢體建立靜脈通道·生命體征監(jiān)測(生命支持)抗蛇毒血清2-4支+NS100mL靜滴(先慢后快，1h內(nèi)滴入)·醫(yī)生補充病史及體檢·使用抗蛇毒血清后，考慮注射破傷風抗毒素或免疫球蛋

白(與抗蛇毒血清間隔時間

≥60min

開始使用)所有蛇咬傷留觀至少24h,有中毒表現(xiàn)者，在初始處理后建議入院治療等圖

1

蛇咬傷急救流程圖急診接診

(護士)通

知急診醫(yī)生通

知護士1現(xiàn)場急救中國蛇傷救治指南解讀院前急救現(xiàn)場可采用以下急教方法。7.1.1脫離立即遠離發(fā)生咬傷的區(qū)域，遇有蛇咬住不故時可用棍棒或其他工具促使其脫

離，水中被蛇(如海蛇)咬傷者，立即將受傷者移送到學邊或船上，以免毒性發(fā)作致淹。7.1.2認蛇幾乎無人能夠認識所有蛇類，即便常見毒蛇也可因地域、環(huán)境等因素產(chǎn)生不同程度的變異，給蛇的認帶來困難。因此，盡量記住蛇的基本特征，如蛇的形態(tài)、頭型、

體紋和顏色等，或拍攝致傷蛇照片以備識。切勿企圖插殺致傷蛇，避免二次受傷。7.1.3鎮(zhèn)定蛇傷后的緊張、恐慌等會加速血液循環(huán)，促進毒素吸收。盡量保持冷靜，平

復情緒，因為部分是“干咬”且中毒癥狀需要一定時間才發(fā)生，及時教治是可愈的。

中國蛇傷救治指南解讀1現(xiàn)場急救1現(xiàn)場急救7.1.4呼教盡快送去醫(yī)院是被蛇咬傷后最有效的急教措施，應及時呼叫“120”或當?shù)刂付本入娫挘焖?/p>

送往就近醫(yī)療機構(gòu)或有蛇傷教治能力的醫(yī)院，切忌等到中毒癥狀發(fā)作再送醫(yī)。7.1.5解壓摘掉受傷肢體飾物，如戒指、手鐲、手表、腳鏈、脫去緊身衣袖或褲子等，以免加重局部傷害，

傷口可用清水簡單沖洗。7.1.6制動活動有促進毒素吸收的風險，被毒蛇咬傷后應盡量全身性制動，尤其受傷肢體制動，可用夾板

或就地取材固定傷肢以保持制動：傷者保持坐位或斜靠位，受傷部位或肢體處于相對低位(保持在心臟水平以下),以利藏少回心血量，減緩毒素吸收或擴散。7.1.7包扎，對蛇咬傷患者無絕對安全有效的包扎方法，帶加壓固定、加壓墊或加壓環(huán)有助于減緩毒素吸

收，主要適于神經(jīng)毒類蛇咬傷，也適合部分血液毒類蛇咬傷，謹慎用于中華眼鏡蛇、尖吻蝮蛇等富含細胞

毒的蛇咬傷，否則可能加重局部壞死。

中國蛇傷救治指南解讀1現(xiàn)場急救7.1.8止痛局部疼痛是蛇傷主要癥狀，大多無需止痛，嚴重者酌情給予乙酰氨基酚或

阿片類止痛藥適當鎮(zhèn)痛。7.1.9復蘇保持氣道通暢。如患者惡心，有發(fā)生嘔吐風險者，

應將傷者置于側(cè)臥位或恢復體位；如發(fā)生意識喪失、呼吸心跳停止，立即心肺復蘇。7.1.10處置禁忌蛇咬傷急救應避免以下措施：裸手撿拾或觸碰看似死亡的毒蛇、等待

癥狀發(fā)作以確定是否中毒、用止血帶結(jié)扎、用刀去切制傷口(牙痕),金圖用吸出毒素

用冰敷或?qū)诮吮?、飲酒止痛或咖啡料、用燒灼等方法處理傷口。推薦意見5:現(xiàn)場僅做非創(chuàng)傷性急救，且不應廷誤送醫(yī)時間，即“不傷害、不廷誤”(B

緩證據(jù)，Ⅱ級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀7.2.1優(yōu)先措施生命體征的評估和維持是處理蛇咬傷的優(yōu)先措施。首要是維持氣道通暢，保持呼吸和氧合，穩(wěn)定循環(huán)和血壓、意識等。對有低血壓或體克征

象者，立即給予液體復蘇(晶體液30mLkg)以維持有效循環(huán)容量，必要時給予

升壓藥確保有效灌注；神經(jīng)毒類蛇咬傷患者極易發(fā)生呼吸功能不全、呼吸衰竭

甚至呼吸停止，要給予心電監(jiān)測、氧療，密切監(jiān)測呼吸和氧合情況，

一旦血氧

有下降趨勢或呼吸窘迫，應盡早氣管插管和機械通氣等支持治療。對無自主呼

吸、意識喪失且無肢體反應等腦死亡樣狀態(tài)者應在積極通氣支持的同時，足量

使用抗蛇毒血清，不應輕易放棄治療；對急性腎損傷或腎衰竭者，在維持有效

血容量、糾正凝血功能障礙和血小板減少癥的基礎上，考慮給予血液凈化治療

等。

中國蛇傷救治指南解讀2急診搶救2急診搶救7.2.2一般措施建立通暢的靜脈通道(嚴重VICC者避免中心靜脈或動脈穿刺),酌情給予乳酸林格氏液或生理鹽水以維持有效容量平衡，抽送血常規(guī)《含血型)、生化、血功能、(心)肌酶和肝腎功能等檢查，使用抗蛇毒血清前將傷者置于坐位或斜靠位、受傷肢體處于低垂位，監(jiān)測尿量等。7.2.3留觀，建議所有無癥狀的毒蛇咬傷患者，至少留院觀察24h。推薦意見6:生命支持是毒蛇咬傷救治的優(yōu)先措施(B

級

證

據(jù)

，I級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用7.3.1使用原則抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的基礎性治療藥物也是對抗蛇毒唯一安全有效

的藥物，其使用時機和劑量通擇是毒蛇咬傷治療過程中最重要、最關鍵的決策。由

于蛇種類繁多，無法生產(chǎn)出針對每一種毒蛇的抗蛇毒血清我國現(xiàn)有4種馬免疫單特異

性F(ab)2型抗蛇毒血清(抗眼鏡蛇毒血清1000U/

支，抗銀環(huán)蛇血清10000U/

支抗蝮

蛇毒血清6000U/

支，抗五步蛇毒血清2000U

支)建議遵循“盡早足量、及時追加、同種專一、異種聯(lián)合四項基本原則使用。推薦意見7;抗蛇毒血清是對抗蛇毒唯一安全有效的藥物(A

級

證

據(jù)

，I級推薦)。推薦意見8:抗蛇毒血清遵循“盡早足量、及時追加同種專一、異種聯(lián)合”原則(B級

證據(jù)，I級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀7.3.2適應證經(jīng)典的使用指征包括：明確或疑似蛇咬傷件有以下全身或局部中毒

表現(xiàn)至少1項者。(1)全身中表現(xiàn)，包括出凝血障礙，如咬傷部位之外的全身其他部位自發(fā)性出

血、血小板降低、出血時間廷長、纖維蛋白原降低INR>1.2,凝血酶原時間比

正常高限高出4-5s以上，血小板<10x10%L:神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，如上臉下垂、

外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌無力或癱瘓、肌束最顏等：心血管表現(xiàn)如低血壓、體克、心律失常、異常心電圖：急性腎損傷或腎袁竭表現(xiàn)，如少尿或無尿、BUN/Cr

升高、離尿或禍尿其他血管內(nèi)溶血證據(jù)、橫紋肌溶解(肌痛或高鉀血

癥)、面紅蛋白尿或肌紅蛋白尿等。

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用3抗蛇毒血清使用(2)局部中毒表現(xiàn)，包括蛇咬傷48h

內(nèi)局部腫脹超過咬傷肢體一半者：指、趾咬傷后腫脹者、出現(xiàn)廣泛水皰：腫脹快速進展者(如手足咬傷兒小時內(nèi)腫脹超過手腕或踝關節(jié)者):咬傷后引

流淋巴結(jié)腫痛：已知可引起局部壞死的蛇類蛇傷者，如中華眼鏡蛇、尖吻蛇亞洲眼鏡蛇等。蛇咬傷是一種時間緊迫性的急癥，抗蛇毒血清與蛇結(jié)合面發(fā)揮抗毒作用，啟用時間早晚

與預后直接相關，要努力縮短從毒蛇咬傷到開始使用抗蛇毒血清的時間這樣能遞轉(zhuǎn)VICC

、

低血壓、突觸后神經(jīng)毒性。早期用藥可預防或限制突觸前神經(jīng)毒性、橫紋肌溶解和局部

組織壞死13,延遲使用增加死亡風險?？股叨狙迨墙舛舅?，早期足量抗蛇毒血清可有效

防止蛇毒的后續(xù)損害，且越早使用，毒蛇對組織造成的損害越小，預后越佳國，只要確

定或高度疑似毒蛇咬傷伴進行性中毒表現(xiàn)或?qū)嶒炇医Y(jié)果異常，即應立即給予抗蛇毒血清，

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用不必等到典型中毒癥狀發(fā)作前浪費寶貴的早期用藥時機。如抗蛇毒血清用量不足組織中未被中和的毒素在咬傷后近200h或更久仍可釋放出來并可產(chǎn)生中毒表現(xiàn)四四，因此，如早期未能足量使用抗蛇

毒血清，只要中毒性損害仍在持續(xù)，咬傷后幾天甚至更長時間仍應考慮用藥，毒蛇咬傷后17d

使用

抗蛇血清仍然有效。推薦意見9:抗蛇毒血清啟用時間早晚與預后直接相關局部或全身進展性中毒表現(xiàn)就是使用抗蛇毒血清的可靠指征(B

緩

證

據(jù)

，I

級推薦)。7.3.3禁忌證抗蛇毒血清使用沒有絕對禁忌，尤其是嚴重中毒者。皮試是嚴重即時反應患者篩查的有

效工具，首次使用抗蛇毒血清前應做皮試，皮試陰性的情況下才能用藥，雖然抗蛇毒血清皮試不能準確預測過敏反應I7),在得到多中心、大樣本隨機對照研究證據(jù)確認前，應遵照血清使用制度，用

藥前常規(guī)皮試。皮試陽性者，只有臨床醫(yī)生認為使用抗蛇毒血清帶來的益處超過其風險時，方可考慮用藥。對單純皮試陽性者可考慮使用腎上腺素預處理。

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用使用抗蛇毒血清前給予小劑量(0.25肌注)腎上腺素預處理，能安全有效地降低早期(1h

內(nèi))不良反應發(fā)生的

風險，且至48h仍有效，但無需常規(guī)做腎上腺素預處理。腎上腺素預處理對嬰幼兒、孕婦、出現(xiàn)意識改變、毒蛇誘發(fā)消耗性凝血病伴腦膜刺激征或神經(jīng)定位征者，有潛在不良反應風險，應謹慎使用。推薦意見10:抗蛇毒血清對毒蛇咬傷無絕對禁忌(B級證據(jù)，Ⅱ級推薦)。7.3.4品種選擇同種專一是指使用針對特定毒蛇的特異性抗蛇毒血清，如銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、蝮蛇、五步蛇

分別使用對應的抗蛇毒血清。每種毒蛇含有多種不同種類和含量的蛇毒成分，不同毒蛇之間有成分交叉和含量差異，每種蛇毒免疫動物產(chǎn)生的抗蛇毒血清中也含有針對不同毒素的多種抗體成分，不同品種的抗蛇毒血清其所含的特異性抗體各異，抗體成分也有交叉，因此，對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用應聯(lián)合使用同類或相假毒性的抗蛇毒血清，如竹葉青蛇或原矛頭蝮蛇咬傷優(yōu)先使用抗五步蛇毒血清、次選

抗蝮蛇毒血清或聯(lián)合用藥：蜂蛇咬傷使用抗五步蛇毒血清加抗蝮蛇毒血清：眼鏡王蛇咬傷用抗銀環(huán)蛇毒血清

加抗眼鏡蛇毒血清，且應先用足量抗銀環(huán)蛇毒血清，因神經(jīng)損害帶來的風險遠高于其他：金環(huán)蛇咬傷用抗

銀環(huán)蛇毒血清：海蛇用抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合抗眼鏡蛇毒血清等。對蛇種不明確的毒蛇咬傷，應以臨床中毒表現(xiàn)作為選擇依據(jù)，如神經(jīng)毒類蛇咬傷使用抗銀環(huán)蛇毒血清，血

液毒類蛇咬傷選擇抗五步蛇和(或)抗蛇毒血清，細胞毒類蛇咬傷選用抗眼鏡蛇毒血清和(或)抗五步蛇毒血

清，不應過分強調(diào)“蛇種正確”而浪費寶貴的早期用藥時間。推薦意見11:抗蛇毒血清的使用取決于中毒表現(xiàn)，過分糾纏蛇種判斷可能廷誤最佳給藥時間(B級證據(jù)，Ⅱ

級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀7.3.5劑量選擇尚無可以明確抗蛇毒血清理想劑量的臨床研究，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一標準，臨床使用主要根據(jù)病情、指南或臨床經(jīng)驗等決定。給藥劑量應由臨床

醫(yī)生根據(jù)蛇種、地區(qū)差異、嚴重程度、就診時間不同前靈活把握。北美的方案

是，初始劑量4-6支，對有致命性傷的病例，如體克或嚴重活動性出血，初始

劑量增為8-12支，初始控制劑量的中位數(shù)是9支(四分位范圍6-15支)。我國是

單價抗蛇毒血清，結(jié)合國內(nèi)外抗蛇毒血清使用經(jīng)驗，初始劑量給予2-4支是合

理有效的，根據(jù)中毒嚴重程度可酌情增量。適當增加初始給藥劑量有利于快速

充分地對抗血液中潛存的蛇毒，且與低初始劑量一樣安全。但應避免單

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用3抗蛇毒血清使用劑過大劑量(>5支),否則增加潛在不良反應風險。兒童被毒蛇咬傷后，所遭受的毒素負荷與成人相當由于兒童體質(zhì)跟成人不同，血液容量較成人更小，中毒

后血液中的毒素濃度相較成人會更高，因此，首次可能需要相對更大的抗蛇毒血清劑量，以中和潛在的高

毒素負荷，兒童抗蛇毒血清用量應與成人一致。孕婦毒蛇咬傷較為少見，但中毒后妊娠意外的發(fā)生風險增加，圍產(chǎn)期病死率5.6%6-20.0%(胎兒和新生兒各半)母體病死率0-5%。抗蛇毒血清可對抗或減少毒素對母體的損害，進而降低對胎兒的影響，因此，抗

蛇毒血清不是孕婦毒蛇咬傷的禁忌，但使用過程中需密切監(jiān)測母胎變化，胎心監(jiān)測至少8h,

有條件者可

持續(xù)監(jiān)測1周。推薦意見12:所有中毒患者，不分性別、年或體重首次應給同等劑量的抗蛇毒血清(B級

證

據(jù)

，I

級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀推薦意見13:酌情增加首次抗蛇毒血清劑量有助于快速達到初始控制，避免一次性超大劑量用藥(B

級證據(jù)，Ⅱ緩推薦)。7.3.6用藥途徑靜脈注人抗蛇毒血清可快速達到血液峰濃度，是抗蛇毒血清最為快速有效的用藥途徑。健側(cè)肢體開通靜脈通道更有利于抗蛇毒血清迅速進人血液循環(huán)，

對嚴重凝血功能障礙者，應避免深靜脈或動脈穿刺(待凝血障礙改善后方考慮穿刺)同，以免產(chǎn)生嚴重出血。靜脈推注時，應緩漫注人(≤2mLmin);靜脈滴注者，可將

抗蛇毒血清加人100-250mL

生理鹽水中1h內(nèi)滴人，先慢后快(初始10mn

按25-50mLh,余量快速滴人)。對就診時已做局部加壓固定或結(jié)扎者，應在滴人抗蛇毒

血清數(shù)分鐘后再解除包扎，但局部肢/指有疑似壞死等不可逆損害表現(xiàn)者應立即解壓。

抗蛇毒血清多是大分子免疫球蛋白，肌注吸收緩慢且生物利用度低四，對VICC

者

有潛在誘發(fā)局部出血或血腫的

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用3抗蛇毒血清使用風險，不宜肌注給藥。推薦意見14:抗蛇毒血清首選靜脈給藥，不推薦肌內(nèi)注射給藥(A級

證

據(jù)

，I級推薦)。7.3.7監(jiān)測和追加大多數(shù)急性不良反應發(fā)生于開始使用抗蛇毒血清的1-2h內(nèi)。應密切監(jiān)測不良反應，重點

觀察中毒癥狀、體征消長和實驗室結(jié)果等，以利及時追加或調(diào)整用藥。根據(jù)中毒嚴重程度，至少于首次使

用抗蛇毒血清后第2、6、12、24小時監(jiān)測中毒表現(xiàn)的消長情況，第6、12、24小時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功

能、(心)肌酶等(血液毒)等。使用充分中和劑量的抗蛇毒血清后，血功能障礙恢復的時間中位數(shù)是6H7。因此，首劑抗蛇毒血清6h后中毒癥狀持續(xù)不改善、凝血功能短暫恢復后再度加重、出血停止后1-2h再發(fā)、

首次用藥1h神經(jīng)或心血管功能繼續(xù)惡化等是追加給藥的指征。追加有兩種方法，一是按需追加，即根據(jù)

每6-8h監(jiān)測到的中毒進展情況追加，

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用如無進展則無需追加：二是定時追加，即不論進展如何，每6-8h追加一次(2支)抗蛇毒血清，連續(xù)3次后，

依據(jù)中毒情況酌情追加。對致命性中毒，可考些在首次用藥后酌情縮短追加時間，如根據(jù)第2.4、6、12、

24小時的監(jiān)測情況，發(fā)現(xiàn)中毒進展即追加給藥，24h后再按需用藥。推薦意見15:中毒癥狀持續(xù)或惡化是追加用藥的指征間隔時間約6-8h,根據(jù)病情嚴重程度，的情縮短或廷

長給藥間隔時間(B緩證據(jù)，Ⅱ級推薦)。7.3.8不良反應及處理，抗蛇毒血清不良反應是異種蛋白的固有反應，其發(fā)生率差異巨大(2.9%-75.0%),

我國不良反應發(fā)生率約4.9%。皮試陰性無法預測潛在的過敏反應，因此，使用抗蛇毒血清前必須備好腎

上腺素、氧氣氣管插管等搶教藥物和器械，建議首次使用抗蛇毒血清在有急救條件的場所進行。抗蛇毒血清不良反應分為過敏反應、過敏原反應和血清病3種。

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用①過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻瘳、惡心嘔吐疼痛，甚至過敏性體克，常于用藥后數(shù)分鐘至兒個小時內(nèi)大

多數(shù)在1-2h內(nèi)發(fā)作，嚴重者發(fā)生低血壓或哮等表現(xiàn)2)過敏原反應，多在用藥1-2h內(nèi)產(chǎn)生，表現(xiàn)為畏寒、

寒顫、發(fā)熱、血管擴張和血壓下降等，兒童可能誘發(fā)熱性驚厥。③血清病，多在用藥5-20d(平均7d)后產(chǎn)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、肌痛、關節(jié)

腫痛、淋巴結(jié)腫大等。不良反應的處置IEH包括：立即停止使用抗蛇毒直清等藥液，改用生理鹽水500mL

快速注人(兒童10m

碼g),

維持充分血容量；置患者于臥位，保持氣道通暢，高流量氧療，必要時予氣管插管和通氣支持。腎上腺素是救治抗蛇毒血清過敏反應的一線藥物，它對各種過敏癥狀均有效，心臟呼吸驟停者按心肺復蘇流程搶救。

輕者給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，合并氣嘴者吸人B-激動劑等。清病的處理主要使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激

素(療程約5d-2

周):非體抗類藥可用于止痛治療等。

中國蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用推薦意見16:腎上腺素是抗蛇毒血清嚴重過敏反應的首選藥物(A

緩

證

據(jù)

，I

級推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀7.4.1傷口處理毒蛇咬傷院前無需做傷口處理或僅需局部清水沖洗。毒蛇咬傷傷口清創(chuàng)目的是發(fā)現(xiàn)和清除可能殘留的斷牙、清理創(chuàng)面污染或感染灶以及清除

局部壞死組織。絕大多數(shù)毒蛇咬傷的牙痕無需處理，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇海蛇、

竹葉青蛇等毒蛇咬傷無需創(chuàng)面處理或僅牙痕處生理鹽水沖洗即可，僅極少數(shù)蛇

種或患者可能需要清創(chuàng)，如中華眼鏡蛇的細胞毒易致創(chuàng)面組織壞死和感染，其

他毒蛇咬傷根據(jù)傷口感染或壞死情況決定是否清創(chuàng)，對單純神經(jīng)毒類蛇咬傷者

無需局部切開。切開清創(chuàng)必須在使用足量抗蛇毒血清后方可考慮，早期足量抗

蛇毒血清可防止組織損傷、降低筋膜室內(nèi)壓等。蛇毒誘發(fā)的筋膜室綜合征，多

數(shù)是毒素直接注人肌肉組織所致，低齡兒童毒蛇咬傷、指或趾咬傷、傷口使用

冰袋或冰敷、抗蛇毒血清用量不足或廷遲使用是SVCS

的危險因素，臨床上僅

少數(shù)患者發(fā)展為急性筋膜室

中國蛇傷救治指南解讀4外科處理綜合征。件有ACS的清醒患者大多僅表現(xiàn)疼痛和感覺異常：動脈缺血的表現(xiàn)如蒼白、麻

木和無脈等極少發(fā)生，或僅在嚴重ACS后期才會出現(xiàn)。因此，不能憑局部腫脹

變硬、不成比例的疼痛和辛張痛等“軟指征”確定為筋膜室綜合征。SVCS

切

開減壓的指征至少具備以下4條：(1)血功能障礙得到糾正或顯著改善；2)臨床符合ACS指征；(3)壓差(AP=舒張壓一筋膜室內(nèi)壓)≤30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或筋膜

室絕對壓力>40mmHg;(4)有神經(jīng)功能和(或)血管受損及血流受影響表現(xiàn)等。AP>30mnmHg

可作為S

中國蛇傷救治指南解讀4外科處理4外科處理VCS

的排除標準。使用足量抗蛇毒血清后仍存在SVCS且無法緩解者，切開減壓是合理，但不應預防性切開，因為切開會增加出血、神經(jīng)血管或肌腿損傷及誘發(fā)感染的風險，其至可能加重局部肌肉壞死、廷長住院時間和增加住院費用：術后潛在引起傷口搬痕形成、纖維化、手術意外致神經(jīng)或血管損傷等，或?qū)е聜唛L期的身體功能、外觀、疼痛或感覺障礙等不良影響。推薦意見17:外科干預應在盡早足量抗蛇毒血清治療后方可考慮，推薦用于創(chuàng)面感染、壞死、殘牙和SCVS

等(B緩

證

據(jù)

，I

級推薦)。7.4.2負壓創(chuàng)面療法又稱真空負壓治療或真空輔助傷口閉合，是給急慢性開放性創(chuàng)面或傷口提供低于大氣壓的密閉負壓治療系統(tǒng)。該系統(tǒng)由聚氨陸泡沫海綿、半閉塞屏障、液體收集系統(tǒng)和負壓系組成。

中國蛇傷救治指南解讀NPWT

通過促進組織的變形、細胞外類癥液的引流、傷口環(huán)境的穩(wěn)定和微變形等機制，產(chǎn)生促進創(chuàng)面愈合的作用，用于糖尿病足潰瘍、壓瘡、慢性創(chuàng)面和皮膚移植等急慢性創(chuàng)面的治療，有較好效果，但也有多項研究表明，NPWWT

并不優(yōu)于標準治療，

甚至可能產(chǎn)生更多并發(fā)癥，如中毒性休克綜合征、感染、疼痛、出血、鄰近組織缺

血甚至血流動力學不穩(wěn)定等。NPWVT

用于毒蛇咬傷創(chuàng)面的小樣本臨床研究顯示，它能降低創(chuàng)面壞死、感染率和

減輕水腫等作用，但存在潛在并發(fā)癥風險。因此，NPWT

用于毒蛇咬傷創(chuàng)面治療的

有效性和安全性仍需更多證據(jù)?，F(xiàn)有證據(jù)條件下，可考慮用于足量抗蛇毒血清后的

中華眼鏡蛇等細胞毒類毒蛇咬傷的創(chuàng)面治療，且使用時間不宜過長(<7d)。推薦意見18:負壓創(chuàng)面療法可以考慮用于細胞毒類蛇傷患者的后期創(chuàng)面治療(B級證

據(jù)，Ⅱ推薦)。

中國蛇傷救治指南解讀4外科處理7.5.1止痛及時緩解傷者的疼痛癥狀是蛇咬傷教治的重要對癥措施。目前止痛主要有非甾體抗類藥(NSAIDS)和阿片類兩種。NSAIDS

可抑制血小板聚集，影響每而功，有增加血液毒類蛇咬傷患者的出血風險。乙酰氨基酚是乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，

通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前列腺素的合成、阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作

用，阿片類鎮(zhèn)痛藥主要通過作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體面產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用，

但過量或長時間使用有發(fā)生呼吸抑制、胃腸道反應和藥物依賴等風險。7.5.2消腫足量使用抗蛇毒血清后，給予體位引流，有利于促進腫脹部位組織間蹤

液體的快速回吸收，從面減輕局部壓力、快速緩解腫脹，減輕腫脹相關性疼痛?？?/p>

抬高腫脹的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消腫。7.5.3水處理多種血液毒和細

胞毒類蛇咬傷易產(chǎn)生局部張力性水皰或血瘤，高張性大皰有發(fā)生破裂或撕裂、繼發(fā)

感染、廷