2024中國(guó)蛇傷救治指南解讀

2024中國(guó)蛇傷救治指南解讀3

3蛇與蛇毒2

2制定方法1

1概述蛇傷防范中國(guó)蛇傷救治指南解讀1概述>全球已發(fā)現(xiàn)的蛇類(lèi)超過(guò)4000種，其中一半以上是游蛇毒蛇約占

20%(800余種),其中眼鏡蛇科400多種，蛇科超380種，醫(yī)學(xué)

上有重要意文的毒蛇近250種。蛇咬傷是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，主要發(fā)生于赤道兩側(cè)溫暖地區(qū)，

東南亞、撒哈拉以南的非洲地區(qū)和南美洲等地最為多見(jiàn)，95%

的蛇咬傷發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。全世界每年發(fā)生蛇咬傷450-540

萬(wàn)例次，約20%是未排毒的“干咬”(即毒蛇咬合時(shí)沒(méi)有釋故毒素，不產(chǎn)生中毒癥狀和體征，或僅有輕微傷口表現(xiàn))>每年蛇咬傷嚴(yán)重中毒者約180-270萬(wàn)，近40萬(wàn)毒蛇咬傷者發(fā)生

不同程度的殘疾。造成8.1-13.8萬(wàn)人死亡，年人群病死率高達(dá)

0.8/10萬(wàn).

中國(guó)蛇傷救治指南解讀1概述1概述中國(guó)是蛇類(lèi)資源最豐富國(guó)家之一，全域均有蛇的分布長(zhǎng)江以南地區(qū)為主，已發(fā)現(xiàn)蛇類(lèi)300多

種，有毒蛇超過(guò)100種，其中眼鏡蛇科和蛙科的劇毒蛇80多種，少數(shù)為游蛇科毒蛇，被世界衛(wèi)生組織列為醫(yī)學(xué)上有重要意文的毒蛇共23種(含香港和臺(tái)灣地區(qū)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年約發(fā)生25-28萬(wàn)例毒蛇咬傷，以50歲及以上人群為主，受傷部位主要是肢體，下肢高于上肢，每年4-10月多發(fā)，7-9月是蛇咬傷高峰。各省區(qū)毒蛇譜有較大差異不同地區(qū)的蛇咬傷教治水平參差不齊，仍有一定的致死致殘率。本指南旨在提高公眾對(duì)蛇咬傷的認(rèn)知，進(jìn)一步指導(dǎo)和規(guī)范臨床蛇咬傷教治行為，提高蛇咬傷患者的存活率、降低致死致殘率。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2制定方法1檢索策略2.2證據(jù)等級(jí)和推薦本指南參考GRADE證據(jù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，采用證據(jù)緩別：A

緩為高質(zhì)量證據(jù)，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或大樣本Mea

分析：B緩為中等質(zhì)量證據(jù)，如非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、橫斷面研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或臨床病例系列等：C級(jí)為低質(zhì)量證據(jù)，如專(zhuān)家意見(jiàn)或個(gè)案報(bào)告等。推薦緩別：I

級(jí)為已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為是有益或有效，應(yīng)當(dāng)實(shí)施；Ⅱ級(jí)為證據(jù)有限或不一致，實(shí)施是適當(dāng)或可行的：Ⅲ級(jí)為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)益或有害，不建議或反對(duì)實(shí)施。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3蛇與蛇毒我國(guó)無(wú)毒蛇近200種，常見(jiàn)無(wú)毒蛇包括烏梢蛇、白條錦蛇、水蛇、三索錦蛇、赤鏈蛇、翠

青蛇、黑眉錦蛇、滑鼠蛇、王

錦蛇、玉斑錦蛇、草腹鏈蛇、灰鼠蛇、草花蛇、漁游蛇、中

國(guó)小頭蛇、環(huán)紋華游蛇和蛇等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀1無(wú)毒蛇毒蛇種類(lèi)繁多，臨床上根據(jù)蛇毒對(duì)人體的毒性效應(yīng)分為神經(jīng)毒、血液毒和

細(xì)胞毒類(lèi)蛇。每種毒蛇可同時(shí)含多種

不同毒素，如眼鏡王蛇主要含神經(jīng)毒

和血液毒素、蛇以血液毒為主兼有神

經(jīng)毒素、尖吻蝮蛇為血液毒兼有細(xì)胞

毒素、圓斑

蛇為血液毒兼有腎細(xì)胞

毒素、海蛇主要是神經(jīng)毒和腎細(xì)胞毒

素等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2毒蛇常見(jiàn)毒蛇按主要毒素分類(lèi)。3.2.1

神經(jīng)毒類(lèi)蛇銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、眼鏡

王蛇和海蛇等。3.2.2

血液毒類(lèi)蛇竹葉青蛇、蛇、尖吻蛇、

蛇、原矛頭蝮蛇、紅脖預(yù)槽蛇和虎斑預(yù)

槽蛇等。3.2.3

細(xì)胞毒類(lèi)蛇中華眼鏡蛇等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2毒蛇?蛇毒是自然界成分最為復(fù)雜的天然高效毒素混合物，毒液為淡黃或乳白色半透明黏稠液

體，主要由蛋白(如、多肽和糖蛋白等)和非

蛋白成分(如脂類(lèi)、金屬離子和生物胺等)組

成，蛋白類(lèi)占蛇毒干重的90%-95%。每種蛇含20至100種以上不同毒素成分，且素種類(lèi)存在種內(nèi)和種間差異，并因地域、季節(jié)、

蛇等的不同而異。眼鏡王蛇蛇毒hiophagus

hari中國(guó)蛇傷救治指南解讀

3蛇毒及作用機(jī)制e

king

cobra(Theaxhibits眼鏡蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶A2

為主：>

蛙

科毒蛇的毒素以蛇毒金屬蛋白酶、PLA2

和蛇毒絲氨酸蛋白酶為主。蛇毒蛋白因作用位點(diǎn)的不同可產(chǎn)生多種毒性效應(yīng)，如PLA2主要作用于肌細(xì)

胞的質(zhì)膜和軸索膜中的各種受體：蛇毒金屬蛋白酶作用靶點(diǎn)多，最是著的是IV

型膠蛋白和凝血因子：蛇毒絲氨酸蛋白酶主要影響凝血因子：指毒素作用于煙堿和毒蕈堿型乙酰膽

受體、乙酰膽堿酷酶，阻斷神經(jīng)肌肉沖動(dòng)傳導(dǎo)等。>某些毒素本身表現(xiàn)為低毒性，當(dāng)它與毒液中的其他毒素混合時(shí)，會(huì)放大彼此

毒性或產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

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3蛇毒及作用機(jī)制3蛇毒及作用機(jī)制3.3.1血液系統(tǒng)損害常累及凝血瀑布和血小板，主要是蛙科、部分眼鏡蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇毒V因

子活化劑、X

因子活化劑、凝血酶原激活劑和凝血樣等產(chǎn)生促凝效應(yīng)：>W/X結(jié)合蛋白、蛋白C活劑、血抑制劑和PLA2等表現(xiàn)為抗凝特性：>纖維蛋白和纖酶原激活劑等具纖維蛋白溶解活性：蛇毒金屬蛋白、去整合素和C

型凝集素會(huì)直接破壞血管壁。蛇毒對(duì)血小板的效應(yīng)主要是促進(jìn)或抑制血小板聚集，如絲氨酸蛋白促進(jìn)血小板聚集，去整合素和5-核苷酸抑制血小板聚集，PLA2、

金屬蛋白酶、C

型

凝集素樣蛋白和L-氨基酸氧化酶的不同亞型分別產(chǎn)生抑制或促進(jìn)血小板聚集效應(yīng)。>蛇毒經(jīng)淋巴管和毛細(xì)血管吸收，大分子經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收，金屬蛋白酶等酶類(lèi)毒素對(duì)淋巴管本身有損害作

用，導(dǎo)致淋巴管通透性增加，促進(jìn)或加重局部水腫等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3蛇毒及作用機(jī)制3.3.2神經(jīng)系統(tǒng)損害毒素作用于骨骼肌的神經(jīng)-肌肉接頭，毒素與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢(突觸前膜)和運(yùn)動(dòng)終板(觸后膜)的主要作用靶位是乙酰膽堿受體，產(chǎn)生弛緩性麻痹，見(jiàn)于絕大多數(shù)眼鏡蛇科和少數(shù)蛙科毒蛇咬傷中毒。B銀環(huán)蛇毒素、PLA2

和樹(shù)突毒素等作用于突觸前膜：a銀環(huán)蛇素、弱毒素、黑綠烙鐵頭毒素和PLA2

等作用

于突觸后膜：乙酰膽堿酷酶作用于突觸間院四。大多數(shù)毒蛇僅含單一神經(jīng)毒素，與突觸前膜結(jié)合(如斯里蘭卡圓斑蜂蛇、銀環(huán)蛇和太攀蛇等)或與突觸后膜結(jié)合(如眼鏡王蛇、眼鏡蛇):銀環(huán)蛇毒液中含有a-

銀環(huán)蛇毒素、B-

銀環(huán)蛇毒素、K-

銀環(huán)蛇毒素、Y-

銀環(huán)蛇毒素等，對(duì)突觸前、后膜都有作用多數(shù)毒素與神經(jīng)肌肉受體

結(jié)合的親和力高，不易解離，尤其是突觸前受體結(jié)合后臨床恢復(fù)緩慢，但突觸后神經(jīng)毒素結(jié)合后可被抗蛇毒血清快速逆轉(zhuǎn)。少數(shù)毒蛇的三指毒素、PLA2

和孟加拉眼鏡蛇的“弱毒素”等對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)有一定作用。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3.3.3細(xì)胞毒損害細(xì)胞毒是低分子量非促三指毒素家族的一類(lèi)重要物質(zhì)，廣泛存在于眼鏡蛇科和少數(shù)蛙科毒蛇的孝液中，中華眼鏡蛇是亞洲眼鏡蛇中細(xì)胞毒

含量最多的，其細(xì)胞毒成分占毒素總量的70%左右。細(xì)胞毒素通過(guò)影響細(xì)胞膜

結(jié)構(gòu)和膜結(jié)合蛋白、激活亡和壞死細(xì)胞死亡途徑來(lái)介導(dǎo)毒性，多為非特異性效

應(yīng)，致使局部各種細(xì)胞、組織和皮膚損害等，也能通過(guò)神經(jīng)元和心肌膜去極化，

導(dǎo)致部分眼鏡蛇中毒患者出現(xiàn)心力衰竭。

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3蛇毒及作用機(jī)制34其他損害(1)腎損害：部分毒蛇咬傷可引起急性腎損傷，以蛙科毒蛇多見(jiàn)，如圓斑蜂蛇、海蛇和響尾蛇的蛇毒醮(如PLA2、金屬蛋白酶、透明質(zhì)酸酶和絲氨酸蛋白酮等),可損傷腎小球、腎小管和腎血管細(xì)胞：個(gè)別非成分可直接致腎毒性。(2)心血管損害：幾乎所有毒蛇均有蛇毒PLA2

,,部分可與蛇毒鈉尿肽、緩激肽增強(qiáng)肽、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、

蛇毒金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白協(xié)同作用誘發(fā)低血壓：三指毒素通過(guò)阻斷L型鈣離子通道、與腎上腺素能和毒營(yíng)堿

受體相互作用，誘發(fā)低血壓：蛇毒ATP鑄

、ADP

酶和核苷酸酶催化ATP分解為ADP

、AMP

和苷，促進(jìn)血管擴(kuò)張、

通透性增加和炎癥效應(yīng)，降低面壓絲氨酸蛋白酶和金屬蛋白酶可誘發(fā)出血和血障礙，產(chǎn)生蛇毒誘發(fā)的消耗性展

血病，導(dǎo)致有效血容量少：某些蛇毒引起血管收縮、微血栓形成、微血管病性溶血性貧血和血小板降低，減少有效循環(huán)四。部分蛇毒可通過(guò)直接損傷心肌細(xì)胞膜、誘發(fā)心律失常、繼發(fā)高凝狀態(tài)誘發(fā)冠脈綜合征、誘發(fā)冠脈痙

產(chǎn)、急性腎衰竭繼發(fā)高鉀血癥和對(duì)蛇毒高敏反應(yīng)產(chǎn)生促類(lèi)效應(yīng)等，進(jìn)而導(dǎo)致多種心血管損害效應(yīng)等臨床表現(xiàn)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)因蛇種或毒素種類(lèi)和含量等不同而異，約20%(1

.

75%-50.0%)是“干咬”,重者產(chǎn)生嚴(yán)重中毒表現(xiàn)甚至致命，與毒蛇排毒量、被咬

傷后至就診的時(shí)間長(zhǎng)短有顯著關(guān)聯(lián)。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)毒性三聯(lián)征(雙側(cè)眼

臉下垂、下行性麻痹、呼吸困難/急性呼吸)血液毒性三聯(lián)征(蛇毒誘發(fā)的消耗

性凝血病、局部出血和全身性出血)和細(xì)胞毒性三聯(lián)征(嚴(yán)重疼痛、進(jìn)行性腫脹

和組織損傷)。部分游蛇可產(chǎn)生不同程度的中毒，且為非前溝牙類(lèi)游蛇咬傷，

主要表現(xiàn)為輕度疼痛、牙痕或撕裂、局部輕微反應(yīng)性水腫或少量出血，通常

在24-36h消退、少數(shù)有致命風(fēng)險(xiǎn)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀34其他損害局部表現(xiàn)如牙痕，不同程度疼痛，出血，淋巴結(jié)腫大，淋巴管炎，局部腫脹，紅斑，

皮膚溫度升高、水(出血性和非出血性)、瘀斑，后期可能發(fā)生局部感染、膿腫形成、

氣性壞疽和壞死等。部分患者出現(xiàn)非特異

性全身表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、乏力、腹痛、

頭暈、頭痛、發(fā)熱、出汗或胸瀉等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀毒蛇咬痕

無(wú)毒蛇咬痕一般表現(xiàn)1銀環(huán)蛇等神經(jīng)毒類(lèi)蛇主要引起弛緩性、下行性麻痹。逐漸影響顱神經(jīng)支配的肌肉、預(yù)屈肌以及廷髓、呼吸、軀干和肢體的肌肉等。典型的下行性麻痹最先累及眼瞼肌，表現(xiàn)為雙側(cè)上眼險(xiǎn)

下垂，多在咬傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)：其次是外眼肌麻痹、復(fù)視、孔散大固定，面癱件言語(yǔ)不清和

張口圍難：繼之累及上顎、下頜、舌、喉，致咽部分物淤積、咽反射喪失：隨后麻痹癥狀發(fā)展并

繼續(xù)下降到預(yù)部肌肉和廷髓肌肉，廷髓肌肉受累導(dǎo)致吞咽困難，喪失氣道保護(hù)功能，極易產(chǎn)生誤吸或窒息：預(yù)肌麻可表現(xiàn)為預(yù)部柔軟無(wú)力。呼吸肌受累則呼吸淺快，通氣能力下降、腹部

反常呼吸、動(dòng)用輔助肌肉和出現(xiàn)紫維，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難很快會(huì)繼發(fā)呼吸停止。蛇咬傷

息者發(fā)生呼吸衰竭的時(shí)間差異較大，短者30mh,長(zhǎng)者超過(guò)2h,平均約6-12h。四肢肌肉最

后受累，近端肌肉先受影響，繼面遠(yuǎn)端肌無(wú)力，嚴(yán)重者表現(xiàn)為四肢完全癱瘓狀態(tài)，深部鍵反

射會(huì)減弱甚至消失。神經(jīng)功能的恢復(fù)通常遵循肌肉受累的相反順序，即遠(yuǎn)端肌力先恢復(fù)，繼之近端肌力逐漸恢復(fù)，上臉下垂和眼肌麻嚮最后才恢復(fù)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2神經(jīng)表現(xiàn)3血液學(xué)表現(xiàn)竹葉青蛇、尖吻蝮蛇等血液毒類(lèi)蛇主要為出凝血功能障礙，稱(chēng)為蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血病，表現(xiàn)為傷口滲血甚或流血不止，皮膚出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑、牙限出血，嘔血、黑便略血，血尿等，嚴(yán)重者發(fā)生腦等重要器官出血，甚至誘發(fā)低血容量性休克等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀主要是局部疼痛、腫脹，并由咬傷部位向周?chē)鷶U(kuò)展出現(xiàn)水皰、皮膚壞死或感染、局部瘀斑等。當(dāng)腫脹超過(guò)皮膚彈性極限時(shí)，即可誘發(fā)筋膜室綜合征樣表

現(xiàn)，如疼痛、被動(dòng)拉伸疼痛、感覺(jué)異常和肢端麻痹等，罕有皮膚蒼白和無(wú)脈

表現(xiàn)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀4細(xì)胞毒表現(xiàn)5其他表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)如心悸、低血壓、休克、心律失常等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)包括腰痛、血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、少尿/無(wú)尿等急性腎損傷或尿毒癥特征：骨肌表現(xiàn)為全身疼痛、肌肉僵硬和壓痛、張口困難等：內(nèi)分系統(tǒng)可能出現(xiàn)全垂體功能減退、休克、血糖異常、繼發(fā)性脫毛、性功能減退、閉經(jīng)、察丸萎縮或甲狀腺功能減退等四：噴毒眼鏡蛇和中華眼鏡蛇等的毒液噴人眼睛，會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛、無(wú)法睜眼、流淚、結(jié)膜充血發(fā)紅、臉緣炎、眼瞼痙攣和角膜麋爛等蛇毒相關(guān)性眼類(lèi)表現(xiàn)，廷遲治療或不治療可能導(dǎo)致角膜混濁、前房積液和失明等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀1實(shí)駿室檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，核左移，早期多是應(yīng)激所致。伴有較多血或

溶血者，可有紅細(xì)胞藏少血紅蛋白降低，部分蛇種咬傷易致血小板減少，VICC

也可

有血小板藏少癥。血尿、黑尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿或管型等提示件有急性腎損傷：

血管內(nèi)溶血時(shí)有血紅蛋白尿肌損傷或溶解有肌紅蛋白尿和高鉀血癥等。凝血-纖溶系

統(tǒng)檢查如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、凝血原時(shí)間、部分凝血活儔時(shí)間，纖維蛋白原，D-二聚體出血時(shí)間、凝血酶時(shí)間、抗凝血酶面(AT-面)和魚(yú)精蛋白副凝(3P)試驗(yàn)等，結(jié)果異常提

示血毒類(lèi)蛇咬傷。血栓彈力圖可反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化或纖溶過(guò)程，包括血塊形成

和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解，從而提供血栓形成速度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性等血栓形成過(guò)

程的信息，適用于血液毒類(lèi)蛇咬傷后血功能障礙的評(píng)估，可作為凝血功能的輔助評(píng)

估手段。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀常規(guī)做血液生化、肝腎功能、(心)肌譜等檢查，評(píng)估內(nèi)環(huán)境和重要器官功能。血?dú)夥治鲇兄诎l(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)呼吸功能及酸堿異常：血乳酸可有效反應(yīng)循環(huán)注和

組織代謝等變化。20mi

全血凝集試驗(yàn)是檢測(cè)蛇咬傷后血功能障礙的一種高度

特異性(特異度98%)和比較敏感(敏感度82%)的床旁試驗(yàn)，它簡(jiǎn)便易行，主要

適用于遠(yuǎn)或簡(jiǎn)陋條件下且較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定展血功能者，但3h內(nèi)陽(yáng)性率低。推薦意見(jiàn)1:抗蛇毒治療前應(yīng)做重要器官的基本實(shí)驗(yàn)室檢查，并酌情動(dòng)態(tài)評(píng)估(B

級(jí)

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)

中國(guó)蛇傷救治指南解讀1實(shí)駿室檢查2影像學(xué)檢查心電圖檢查有利于發(fā)現(xiàn)心臟受累情況，如心律失常心肌缺血或梗死和高鉀血癥等改變。胸片或胸部CT

可評(píng)估肺部受損情況，尤其肺水腫、肺出血和胸腔積等。CT

或MRI

對(duì)判斷內(nèi)臟出血或其他結(jié)構(gòu)性改變有用，如領(lǐng)內(nèi)出血或腦梗死、胸腐腔血腫等。B超適于探查紫膜腔積液、積血、心功能評(píng)估或其他疾病變化等。肌電圖有助于評(píng)估神經(jīng)肌肉病變，腦電圖主要評(píng)估神經(jīng)毒蛇咬傷后“腦死亡樣改變"等。如有條件，可用紅外熱成像檢查，直觀評(píng)估咬傷局部炎癥反應(yīng)情況。對(duì)確定或疑似蛇毒噴人眼睛的，應(yīng)請(qǐng)眼科評(píng)估蛇毒相關(guān)性眼類(lèi)的眼損情況。推薦意見(jiàn)2:建議對(duì)毒蛇咬傷患者做心肺等重要器官的基礎(chǔ)影像學(xué)評(píng)估(B緩證據(jù)，I級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2影像學(xué)檢查診斷評(píng)估6蛇傷診斷6.1蛇咬傷的診斷應(yīng)根據(jù)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室或影像結(jié)果結(jié)合當(dāng)?shù)厣咭餍胁W(xué)特征綜合

評(píng)價(jià)確定。(1)病史：疑似或確定蛇咬傷史是最基本的診斷線索，主要詢問(wèn)咬傷部位、時(shí)間、地點(diǎn)、現(xiàn)

場(chǎng)處理措施、目前感覺(jué)或癥狀、致傷蛇的特征，以及癥狀體征進(jìn)展情況：尤應(yīng)注意詢問(wèn)患

者基礎(chǔ)病用藥(如抗凝或抗血小板藥物)史和過(guò)敏史等。(2)查體：根據(jù)蛇咬傷牙痕及牙間距、傷口及傷周腫脹、水炮、出血或瘀斑、膚色或皮疹、

區(qū)域淋巴結(jié)等局部表現(xiàn)，進(jìn)行全身尤其是重要器官的體格檢查。注意，對(duì)神經(jīng)毒類(lèi)蛇咬

傷者，除孔對(duì)光反射、疼痛刺激或格拉斯哥評(píng)分可能無(wú)法準(zhǔn)確反應(yīng)臨床情況。(3)實(shí)驗(yàn)室或影像檢查結(jié)果。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀(4)蛇種確定：可根據(jù)目擊致傷蛇的特征、目擊者現(xiàn)場(chǎng)拍攝的致傷蛇照片或提供致傷蛇實(shí)物這些直接證據(jù)，或準(zhǔn)備當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)毒蛇的圖片供傷者辨

認(rèn)，包括蛇體大小、長(zhǎng)短或重量，色澤和體紋特征等：因光線、草叢環(huán)

境等原因，很多時(shí)候患者無(wú)法直接目擊或提供準(zhǔn)確的致傷蛇信息，此時(shí)

不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)明確蛇的特征或蛇種，可根據(jù)中毒綜合征綜合判斷和及時(shí)

處理。推薦意見(jiàn)3:毒蛇咬傷的診斷主要依賴(lài)臨床中毒特征，避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)致傷

蛇種的確認(rèn)(C級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2影像學(xué)檢查診斷評(píng)估62嚴(yán)重程度評(píng)估蛇咬傷的嚴(yán)重程度判斷有多種方法，各種評(píng)估方法各有優(yōu)劣，本指南推薦兩種評(píng)估方法供臨床參考。6.2.1臨床嚴(yán)重度簡(jiǎn)易評(píng)估方法"此法簡(jiǎn)便易記、實(shí)用性強(qiáng)，適于急診醫(yī)師接診和臨床判斷，但內(nèi)容相對(duì)粗略。

見(jiàn)表1。表

1毒蛇咬傷臨床嚴(yán)重度評(píng)估表嚴(yán)重程度無(wú)中毒輕度中度重度臨床表現(xiàn)僅有牙痕(“干”咬),無(wú)其他任何癥狀和體征僅有傷口及周?chē)植勘憩F(xiàn)，如疼痛、傷口出血、皮膚瘀血、非進(jìn)行性肢體腫脹不超肘或膝關(guān)節(jié)，咬傷12h無(wú)進(jìn)展；

局部感覺(jué)異常、麻木、神經(jīng)性疼痛、肌肉痙攣、肌束震顫等腫脹進(jìn)行性發(fā)展、遠(yuǎn)離傷口的地方出現(xiàn)紫癜或瘀斑未超過(guò)肢體一半；非致命性的全身癥狀或體征，如惡心、嘔吐、嘔血/黑便；輕微口周麻木感，輕度乏力感，呼吸肌無(wú)力產(chǎn)生呼吸困難或其他呼吸不適，語(yǔ)言障礙、復(fù)視、聽(tīng)覺(jué)

或味覺(jué)異常、吞咽困難等；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果輕微改變(<正常高限值的2倍),凝血功能輕度異常但無(wú)全身出血表現(xiàn)局部癥狀如廣泛腫脹、紅斑或瘀斑快速進(jìn)展超過(guò)大半肢體，或咬到頭、頸或軀干；明顯癥狀和體征，如乏力或進(jìn)行性肌無(wú)力、視物模糊、上瞼下垂、意識(shí)改變、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促或窘迫、或需要人工通氣支持，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓或休克等，疑似或確定顱內(nèi)或腹腔出血；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯著異常，如凝血功能?chē)?yán)重障礙伴傷口以外

的部位出血表現(xiàn)，血小板減少，肌酶顯著異常(≥2倍正常高限值)等

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2嚴(yán)重程度評(píng)估6.2.2改良蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分是根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)蛇咬傷后的嚴(yán)重程度進(jìn)行

量化評(píng)分的方法，輕度0-3分，中度4-7分，重度38分。S5S分類(lèi)項(xiàng)目多、內(nèi)容詳細(xì)、客觀性好，已被大多

數(shù)國(guó)家采納，主要用于學(xué)術(shù)研究。但因稍復(fù)雜可記憶性差，其設(shè)計(jì)初衷是作為研究工具面非臨床評(píng)估工具，

所以適于蛇傷事件人群研究，若用于患者的臨床診斷S5S對(duì)嚴(yán)重中毒的區(qū)分度較為有效，對(duì)輕中度的區(qū)分

度較差!:對(duì)某些癥狀和體征的特異性不強(qiáng)，因此可靠性欠佳。改良蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分在提高區(qū)分度的同

時(shí)，納人了腎臟損害指標(biāo)，因此，評(píng)估更為全面，但該評(píng)分對(duì)神經(jīng)毒類(lèi)蛇咬傷的區(qū)分度仍然較差。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀部位癥狀/體征分值肺部無(wú)癥狀/體征呼吸困難，輕度胸悶，輕度不適，呼吸20~25次/min中度呼吸窘迫(呼吸困難，26~40次/min,動(dòng)用輔助呼吸肌)紫紺，空氣不足感，嚴(yán)重呼吸急促或呼吸窘迫/衰竭0123心血管無(wú)癥狀/體征心率100~125次/min,心悸，全身乏力，良性心律失常或高血壓心率126~175次/min或低血壓(收縮壓<100mmHg)心率>175次/min或低血壓(收縮壓<100mmHg),惡性心律失?；蛐呐K驟停0123局部創(chuàng)傷無(wú)癥狀/體征(牙痕周?chē)[脹或紅斑<2.5cm)疼痛，咬傷部位腫脹或瘀斑范圍<5.0~7.5cm疼痛，咬傷部位腫脹或瘀斑范圍不超過(guò)半個(gè)肢體(7.5~50cm)疼痛，咬傷部位腫脹或瘀斑范圍超過(guò)半個(gè)肢體(50~100cm)疼痛，腫脹或瘀斑超出肢體(距咬傷部位>100cm)01234胃腸道無(wú)癥狀/體征腹痛、里急后重或惡心嘔吐或腹瀉反復(fù)嘔吐、腹瀉、嘔血或便血0123血液無(wú)癥狀/體征凝血參數(shù)輕度異常[PT<20s,APTT<50s,血小板(100~150)×10%L,纖維蛋白原100~150mg/dL]凝血參數(shù)明顯異常[PT20-50s,APTT50~75s,血小板(50~100)×10%L,纖維蛋白原50~100mg/dL]凝血參數(shù)明顯異常[PT50~100s,APTT75~100s,血小板(20~50)×10L,纖維蛋白原<50mg/dL]凝血參數(shù)顯著異常，伴有嚴(yán)重出血或自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)；PT或APTT測(cè)不出，血小板<20×10%L,纖維蛋白原

測(cè)不出，其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果嚴(yán)重異常如靜脈血凝固時(shí)間異常01234神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)癥狀/體征輕微不安或恐懼，頭痛，乏力，頭暈，寒冷或感覺(jué)異常中度不安或恐懼，頭痛，乏力，頭暈，寒冷，意識(shí)錯(cuò)亂或模糊，咬傷部位肌肉顫動(dòng)或肌束震顫，上瞼下垂和

吞咽困難嚴(yán)重意識(shí)錯(cuò)亂、嗜睡、虛弱、癱瘓、抽搐、昏迷、精神障礙或全身肌束震顫0123腎臟系統(tǒng)肌酐和尿量正常肌酐是基線的1.5~1.9倍，或肌酐增加≥26.5

μmolL,或尿量<0.5mL/(kgth)且持續(xù)>6h肌酐是基線的2~2.9倍，或尿量<0.5mL/(kg+h)且持續(xù)>12h肌酐≥3倍基線，肌酐≥353.6

μmol/L,尿量<0.3mL/(kg-h)且持續(xù)>24h、或無(wú)尿≥12h、或需要腎替代治療0123如用于神經(jīng)毒類(lèi)蛇傷的評(píng)估，建議直接參考該評(píng)分

表中神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估分值來(lái)

劃分嚴(yán)重程度。見(jiàn)表2。2嚴(yán)重程度評(píng)估注：纖維蛋白原數(shù)值應(yīng)以本單位參考值劃分；1mmHg=0.133kPa表2改良蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分表解讀3嚴(yán)重中毒線索毒蛇咬傷的評(píng)估有明顯時(shí)限性，如被咬傷至就診時(shí)間短暫者，中毒程度相對(duì)較輕，隨著時(shí)間廷續(xù)，中毒可漸趨

嚴(yán)重。早期發(fā)生以下情況提示是嚴(yán)重中毒致傷蛇是非常危險(xiǎn)的蛇種或蛇體巨大。(2)牙間距過(guò)寬或有多處咬傷或被多條毒蛇咬傷。(3)早期局部腫脹快速進(jìn)展和擴(kuò)散。(4)早期發(fā)生淋巴結(jié)腫痛，提示蛇毒經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。(5)早期出現(xiàn)全身中毒癥狀，如低血壓或休克、惡心、嘔吐胸瀉、嚴(yán)重頭痛、眼瞼沉重感、昏睡、早期眼險(xiǎn)下垂

或眼肌麻痹等。(6)早期出現(xiàn)自發(fā)性全身性出血。(7)被蛇咬傷后無(wú)尿。(8)早期發(fā)現(xiàn)血尿、禍色尿或離色尿等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀蛇咬傷診斷記錄格式的統(tǒng)一，有利于各地規(guī)范診斷便于臨床資料收集、分析和電子

化檢索，易于促進(jìn)學(xué)術(shù)交流。6.41無(wú)毒蛇傷(ICD:W59)

對(duì)蛇種明確者，直接記錄具體蛇種和咬傷部位：對(duì)蛇種不

明確者，直接寫(xiě)無(wú)毒蛇和咬傷部位，如“蛇咬傷(水蛇，左腳后跟外側(cè))"或“蛇咬

傷(無(wú)毒蛇，右腳后跟外側(cè))。6.42毒蛇咬傷(ICD:T63)

診斷要記錄蛇種、傷部和嚴(yán)重程度。對(duì)蛇種明確的毒蛇咬

傷，直接記錄具體蛇種，如“毒蛇咬傷《蝮蛇，右手食指，重度)”,毒蛇咬傷(眼鏡蛇右

足后跟內(nèi)側(cè)，干咬)。對(duì)蛇種不明的毒蛇咬傷，按毒性類(lèi)型(血液毒，神經(jīng)毒或細(xì)胞毒類(lèi)蛇)記錄，如“毒蛇咬傷(血液毒類(lèi)蛇，左手拇指，重度)。推薦意見(jiàn)4:推薦按統(tǒng)一的蛇傷診斷格式書(shū)寫(xiě)病歷記錄，以便于開(kāi)展數(shù)智賦能的真實(shí)

世界研究。(A級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀4診斷記錄格式6.5.1蛇寫(xiě)無(wú)毒蛇咬傷，由于蛇的種類(lèi)繁多，被蛇咬傷后有時(shí)不易區(qū)別是否有毒。臨床上主要依靠局部或全身癥狀、蛇的形態(tài)(如體形、頭型、牙齒、色斑或體紋等)

等綜合鑒別。眼鏡蛇科和

科全部是劇毒蛇，游蛇科的少數(shù)蛇種如紅脖槽蛇和虎斑

頸槽蛇也是則毒蛇，其他游蛇多是低毒或微毒。6.5.2其他動(dòng)物咬傷蛇傷依據(jù)目擊

傷電基本可以明確診斷，但部分蛇咬傷發(fā)生于夜間或光線不足的時(shí)段、在草叢或枯

葉中無(wú)法看清致傷蛇，因此有必要與常見(jiàn)動(dòng)物咬蜇傷相鑒別。

一是蜈蚣蜇傷，有1-

2枚痕，蜇痕可呈狀，無(wú)下頦牙痕，傷口及傷肢劇痛，可有局部類(lèi)性腫脹，嚴(yán)重者

可件組織壞死，多無(wú)全身癥狀或癥狀較輕。二是蝎子傷，蝎子可有角化的大整鉗傷，

有2枚傷痕，局部疼痛，多無(wú)紅腫：如果是尾刺蜇傷，只有1枚刺痕，局部疼痛、腫

脹和麻木，嚴(yán)重的可出現(xiàn)流淚、流等輕度神經(jīng)癥狀。三是蜘蛛蜇傷，多是局部腫脹

疼痛，嚴(yán)重的可產(chǎn)生局部小面積壞死，

一般無(wú)全身癥狀。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀5鑒別診斷·加壓固定法：上肢壓力40~70

mmHg、下肢55-70mmHg),

或以可插入手指為宜·加壓墊法：用泡沫橡膠或織物

折疊成約5cm×5cm×3cm

的墊片對(duì)咬傷處直接壓迫(壓；力約70mmHg)·時(shí)間：什么時(shí)候被咬?·地點(diǎn)：何地被咬傷的?·部位：咬到哪個(gè)部位?·原因：怎么被咬的?·蛇種：什么樣的蛇咬傷?·現(xiàn)場(chǎng)：被咬后做過(guò)什么?·表現(xiàn)：你現(xiàn)在感覺(jué)如何?留取血標(biāo)本：血常規(guī)、生化、肝腎和凝血功能、心肌酶等注

意

事

項(xiàng)：·任何環(huán)節(jié)發(fā)生心搏驟停、休克、呼吸衰竭等情況，按心肺復(fù)蘇、抗休克、機(jī)械通氣等相應(yīng)流程處理·加壓包扎目的是延緩面非阻斷毒

素吸收(以神經(jīng)毒為主)·

院前已用止血帶者等結(jié)扎者，如未造成遠(yuǎn)端壞死.開(kāi)始滴注抗蛇毒血清數(shù)分鐘后再放開(kāi)止血帶·清創(chuàng)目的是清除傷口殘留的毒牙、污染或壞死組織，而非“排毒”目的是確保蛇咬傷患者生命安全和身體完整，廷緩毒素吸收，預(yù)防并發(fā)癥，盡快將患者運(yùn)

送到有教治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免或藏少對(duì)

傷者帶來(lái)額外傷害，不拖廷時(shí)間影響急救，可參考蛇咬傷急救流程處理(圖1)?！ぐ参總撸３宙?zhèn)定，避免驚恐

·摘除傷肢飾物(戒指、手錫等)

·體位(置傷者于坐位或斜靠位)

·制動(dòng)(傷肢置于心臟水平以下)

·蛇傷現(xiàn)場(chǎng)急救法(神經(jīng)毒可包扎)速送醫(yī)院安排輪椅或車(chē)床置傷者于坐位或斜靠位制動(dòng)簡(jiǎn)要病史(含過(guò)敏史)及體檢

初步判斷蛇種或毒性類(lèi)型·確定抗蛇毒血清種類(lèi)并皮試

·健側(cè)肢體建立靜脈通道·生命體征監(jiān)測(cè)(生命支持)抗蛇毒血清2-4支+NS100mL靜滴(先慢后快，1h內(nèi)滴入)·醫(yī)生補(bǔ)充病史及體檢·使用抗蛇毒血清后，考慮注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋

白(與抗蛇毒血清間隔時(shí)間

≥60min

開(kāi)始使用)所有蛇咬傷留觀至少24h,有中毒表現(xiàn)者，在初始處理后建議入院治療等圖

1

蛇咬傷急救流程圖急診接診

(護(hù)士)通

知急診醫(yī)生通

知護(hù)士1現(xiàn)場(chǎng)急救中國(guó)蛇傷救治指南解讀院前急救現(xiàn)場(chǎng)可采用以下急教方法。7.1.1脫離立即遠(yuǎn)離發(fā)生咬傷的區(qū)域，遇有蛇咬住不故時(shí)可用棍棒或其他工具促使其脫

離，水中被蛇(如海蛇)咬傷者，立即將受傷者移送到學(xué)邊或船上，以免毒性發(fā)作致淹。7.1.2認(rèn)蛇幾乎無(wú)人能夠認(rèn)識(shí)所有蛇類(lèi)，即便常見(jiàn)毒蛇也可因地域、環(huán)境等因素產(chǎn)生不同程度的變異，給蛇的認(rèn)帶來(lái)困難。因此，盡量記住蛇的基本特征，如蛇的形態(tài)、頭型、

體紋和顏色等，或拍攝致傷蛇照片以備識(shí)。切勿企圖插殺致傷蛇，避免二次受傷。7.1.3鎮(zhèn)定蛇傷后的緊張、恐慌等會(huì)加速血液循環(huán)，促進(jìn)毒素吸收。盡量保持冷靜，平

復(fù)情緒，因?yàn)椴糠质恰案梢А鼻抑卸景Y狀需要一定時(shí)間才發(fā)生，及時(shí)教治是可愈的。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀1現(xiàn)場(chǎng)急救1現(xiàn)場(chǎng)急救7.1.4呼教盡快送去醫(yī)院是被蛇咬傷后最有效的急教措施，應(yīng)及時(shí)呼叫“120”或當(dāng)?shù)刂付本入娫?，快?/p>

送往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有蛇傷教治能力的醫(yī)院，切忌等到中毒癥狀發(fā)作再送醫(yī)。7.1.5解壓摘掉受傷肢體飾物，如戒指、手鐲、手表、腳鏈、脫去緊身衣袖或褲子等，以免加重局部傷害，

傷口可用清水簡(jiǎn)單沖洗。7.1.6制動(dòng)活動(dòng)有促進(jìn)毒素吸收的風(fēng)險(xiǎn)，被毒蛇咬傷后應(yīng)盡量全身性制動(dòng)，尤其受傷肢體制動(dòng)，可用夾板

或就地取材固定傷肢以保持制動(dòng)：傷者保持坐位或斜靠位，受傷部位或肢體處于相對(duì)低位(保持在心臟水平以下),以利藏少回心血量，減緩毒素吸收或擴(kuò)散。7.1.7包扎，對(duì)蛇咬傷患者無(wú)絕對(duì)安全有效的包扎方法，帶加壓固定、加壓墊或加壓環(huán)有助于減緩毒素吸

收，主要適于神經(jīng)毒類(lèi)蛇咬傷，也適合部分血液毒類(lèi)蛇咬傷，謹(jǐn)慎用于中華眼鏡蛇、尖吻蝮蛇等富含細(xì)胞

毒的蛇咬傷，否則可能加重局部壞死。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀1現(xiàn)場(chǎng)急救7.1.8止痛局部疼痛是蛇傷主要癥狀，大多無(wú)需止痛，嚴(yán)重者酌情給予乙酰氨基酚或

阿片類(lèi)止痛藥適當(dāng)鎮(zhèn)痛。7.1.9復(fù)蘇保持氣道通暢。如患者惡心，有發(fā)生嘔吐風(fēng)險(xiǎn)者，

應(yīng)將傷者置于側(cè)臥位或恢復(fù)體位；如發(fā)生意識(shí)喪失、呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇。7.1.10處置禁忌蛇咬傷急救應(yīng)避免以下措施：裸手撿拾或觸碰看似死亡的毒蛇、等待

癥狀發(fā)作以確定是否中毒、用止血帶結(jié)扎、用刀去切制傷口(牙痕),金圖用吸出毒素

用冰敷或?qū)诮吮?、飲酒止痛或咖啡料、用燒灼等方法處理傷口。推薦意見(jiàn)5:現(xiàn)場(chǎng)僅做非創(chuàng)傷性急救，且不應(yīng)廷誤送醫(yī)時(shí)間，即“不傷害、不廷誤”(B

緩證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀7.2.1優(yōu)先措施生命體征的評(píng)估和維持是處理蛇咬傷的優(yōu)先措施。首要是維持氣道通暢，保持呼吸和氧合，穩(wěn)定循環(huán)和血壓、意識(shí)等。對(duì)有低血壓或體克征

象者，立即給予液體復(fù)蘇(晶體液30mLkg)以維持有效循環(huán)容量，必要時(shí)給予

升壓藥確保有效灌注；神經(jīng)毒類(lèi)蛇咬傷患者極易發(fā)生呼吸功能不全、呼吸衰竭

甚至呼吸停止，要給予心電監(jiān)測(cè)、氧療，密切監(jiān)測(cè)呼吸和氧合情況，

一旦血氧

有下降趨勢(shì)或呼吸窘迫，應(yīng)盡早氣管插管和機(jī)械通氣等支持治療。對(duì)無(wú)自主呼

吸、意識(shí)喪失且無(wú)肢體反應(yīng)等腦死亡樣狀態(tài)者應(yīng)在積極通氣支持的同時(shí)，足量

使用抗蛇毒血清，不應(yīng)輕易放棄治療；對(duì)急性腎損傷或腎衰竭者，在維持有效

血容量、糾正凝血功能障礙和血小板減少癥的基礎(chǔ)上，考慮給予血液凈化治療

等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀2急診搶救2急診搶救7.2.2一般措施建立通暢的靜脈通道(嚴(yán)重VICC者避免中心靜脈或動(dòng)脈穿刺),酌情給予乳酸林格氏液或生理鹽水以維持有效容量平衡，抽送血常規(guī)《含血型)、生化、血功能、(心)肌酶和肝腎功能等檢查，使用抗蛇毒血清前將傷者置于坐位或斜靠位、受傷肢體處于低垂位，監(jiān)測(cè)尿量等。7.2.3留觀，建議所有無(wú)癥狀的毒蛇咬傷患者，至少留院觀察24h。推薦意見(jiàn)6:生命支持是毒蛇咬傷救治的優(yōu)先措施(B

級(jí)

證

據(jù)

，I級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用7.3.1使用原則抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的基礎(chǔ)性治療藥物也是對(duì)抗蛇毒唯一安全有效

的藥物，其使用時(shí)機(jī)和劑量通擇是毒蛇咬傷治療過(guò)程中最重要、最關(guān)鍵的決策。由

于蛇種類(lèi)繁多，無(wú)法生產(chǎn)出針對(duì)每一種毒蛇的抗蛇毒血清我國(guó)現(xiàn)有4種馬免疫單特異

性F(ab)2型抗蛇毒血清(抗眼鏡蛇毒血清1000U/

支，抗銀環(huán)蛇血清10000U/

支抗蝮

蛇毒血清6000U/

支，抗五步蛇毒血清2000U

支)建議遵循“盡早足量、及時(shí)追加、同種專(zhuān)一、異種聯(lián)合四項(xiàng)基本原則使用。推薦意見(jiàn)7;抗蛇毒血清是對(duì)抗蛇毒唯一安全有效的藥物(A

級(jí)

證

據(jù)

，I級(jí)推薦)。推薦意見(jiàn)8:抗蛇毒血清遵循“盡早足量、及時(shí)追加同種專(zhuān)一、異種聯(lián)合”原則(B級(jí)

證據(jù)，I級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀7.3.2適應(yīng)證經(jīng)典的使用指征包括：明確或疑似蛇咬傷件有以下全身或局部中毒

表現(xiàn)至少1項(xiàng)者。(1)全身中表現(xiàn)，包括出凝血障礙，如咬傷部位之外的全身其他部位自發(fā)性出

血、血小板降低、出血時(shí)間廷長(zhǎng)、纖維蛋白原降低INR>1.2,凝血酶原時(shí)間比

正常高限高出4-5s以上，血小板<10x10%L:神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，如上臉下垂、

外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌無(wú)力或癱瘓、肌束最顏等：心血管表現(xiàn)如低血壓、體克、心律失常、異常心電圖：急性腎損傷或腎袁竭表現(xiàn)，如少尿或無(wú)尿、BUN/Cr

升高、離尿或禍尿其他血管內(nèi)溶血證據(jù)、橫紋肌溶解(肌痛或高鉀血

癥)、面紅蛋白尿或肌紅蛋白尿等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用3抗蛇毒血清使用(2)局部中毒表現(xiàn)，包括蛇咬傷48h

內(nèi)局部腫脹超過(guò)咬傷肢體一半者：指、趾咬傷后腫脹者、出現(xiàn)廣泛水皰：腫脹快速進(jìn)展者(如手足咬傷兒小時(shí)內(nèi)腫脹超過(guò)手腕或踝關(guān)節(jié)者):咬傷后引

流淋巴結(jié)腫痛：已知可引起局部壞死的蛇類(lèi)蛇傷者，如中華眼鏡蛇、尖吻蛇亞洲眼鏡蛇等。蛇咬傷是一種時(shí)間緊迫性的急癥，抗蛇毒血清與蛇結(jié)合面發(fā)揮抗毒作用，啟用時(shí)間早晚

與預(yù)后直接相關(guān)，要努力縮短從毒蛇咬傷到開(kāi)始使用抗蛇毒血清的時(shí)間這樣能遞轉(zhuǎn)VICC

、

低血壓、突觸后神經(jīng)毒性。早期用藥可預(yù)防或限制突觸前神經(jīng)毒性、橫紋肌溶解和局部

組織壞死13,延遲使用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)?？股叨狙迨墙舛舅?，早期足量抗蛇毒血清可有效

防止蛇毒的后續(xù)損害，且越早使用，毒蛇對(duì)組織造成的損害越小，預(yù)后越佳國(guó)，只要確

定或高度疑似毒蛇咬傷伴進(jìn)行性中毒表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果異常，即應(yīng)立即給予抗蛇毒血清，

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用不必等到典型中毒癥狀發(fā)作前浪費(fèi)寶貴的早期用藥時(shí)機(jī)。如抗蛇毒血清用量不足組織中未被中和的毒素在咬傷后近200h或更久仍可釋放出來(lái)并可產(chǎn)生中毒表現(xiàn)四四，因此，如早期未能足量使用抗蛇

毒血清，只要中毒性損害仍在持續(xù)，咬傷后幾天甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍應(yīng)考慮用藥，毒蛇咬傷后17d

使用

抗蛇血清仍然有效。推薦意見(jiàn)9:抗蛇毒血清啟用時(shí)間早晚與預(yù)后直接相關(guān)局部或全身進(jìn)展性中毒表現(xiàn)就是使用抗蛇毒血清的可靠指征(B

緩

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)。7.3.3禁忌證抗蛇毒血清使用沒(méi)有絕對(duì)禁忌，尤其是嚴(yán)重中毒者。皮試是嚴(yán)重即時(shí)反應(yīng)患者篩查的有

效工具，首次使用抗蛇毒血清前應(yīng)做皮試，皮試陰性的情況下才能用藥，雖然抗蛇毒血清皮試不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)I7),在得到多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)確認(rèn)前，應(yīng)遵照血清使用制度，用

藥前常規(guī)皮試。皮試陽(yáng)性者，只有臨床醫(yī)生認(rèn)為使用抗蛇毒血清帶來(lái)的益處超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，方可考慮用藥。對(duì)單純皮試陽(yáng)性者可考慮使用腎上腺素預(yù)處理。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用使用抗蛇毒血清前給予小劑量(0.25肌注)腎上腺素預(yù)處理，能安全有效地降低早期(1h

內(nèi))不良反應(yīng)發(fā)生的

風(fēng)險(xiǎn)，且至48h仍有效，但無(wú)需常規(guī)做腎上腺素預(yù)處理。腎上腺素預(yù)處理對(duì)嬰幼兒、孕婦、出現(xiàn)意識(shí)改變、毒蛇誘發(fā)消耗性凝血病伴腦膜刺激征或神經(jīng)定位征者，有潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。推薦意見(jiàn)10:抗蛇毒血清對(duì)毒蛇咬傷無(wú)絕對(duì)禁忌(B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)。7.3.4品種選擇同種專(zhuān)一是指使用針對(duì)特定毒蛇的特異性抗蛇毒血清，如銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、蝮蛇、五步蛇

分別使用對(duì)應(yīng)的抗蛇毒血清。每種毒蛇含有多種不同種類(lèi)和含量的蛇毒成分，不同毒蛇之間有成分交叉和含量差異，每種蛇毒免疫動(dòng)物產(chǎn)生的抗蛇毒血清中也含有針對(duì)不同毒素的多種抗體成分，不同品種的抗蛇毒血清其所含的特異性抗體各異，抗體成分也有交叉，因此，對(duì)無(wú)特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用應(yīng)聯(lián)合使用同類(lèi)或相假毒性的抗蛇毒血清，如竹葉青蛇或原矛頭蝮蛇咬傷優(yōu)先使用抗五步蛇毒血清、次選

抗蝮蛇毒血清或聯(lián)合用藥：蜂蛇咬傷使用抗五步蛇毒血清加抗蝮蛇毒血清：眼鏡王蛇咬傷用抗銀環(huán)蛇毒血清

加抗眼鏡蛇毒血清，且應(yīng)先用足量抗銀環(huán)蛇毒血清，因神經(jīng)損害帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他：金環(huán)蛇咬傷用抗

銀環(huán)蛇毒血清：海蛇用抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合抗眼鏡蛇毒血清等。對(duì)蛇種不明確的毒蛇咬傷，應(yīng)以臨床中毒表現(xiàn)作為選擇依據(jù)，如神經(jīng)毒類(lèi)蛇咬傷使用抗銀環(huán)蛇毒血清，血

液毒類(lèi)蛇咬傷選擇抗五步蛇和(或)抗蛇毒血清，細(xì)胞毒類(lèi)蛇咬傷選用抗眼鏡蛇毒血清和(或)抗五步蛇毒血

清，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)“蛇種正確”而浪費(fèi)寶貴的早期用藥時(shí)間。推薦意見(jiàn)11:抗蛇毒血清的使用取決于中毒表現(xiàn)，過(guò)分糾纏蛇種判斷可能廷誤最佳給藥時(shí)間(B級(jí)證據(jù)，Ⅱ

級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀7.3.5劑量選擇尚無(wú)可以明確抗蛇毒血清理想劑量的臨床研究，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床使用主要根據(jù)病情、指南或臨床經(jīng)驗(yàn)等決定。給藥劑量應(yīng)由臨床

醫(yī)生根據(jù)蛇種、地區(qū)差異、嚴(yán)重程度、就診時(shí)間不同前靈活把握。北美的方案

是，初始劑量4-6支，對(duì)有致命性傷的病例，如體克或嚴(yán)重活動(dòng)性出血，初始

劑量增為8-12支，初始控制劑量的中位數(shù)是9支(四分位范圍6-15支)。我國(guó)是

單價(jià)抗蛇毒血清，結(jié)合國(guó)內(nèi)外抗蛇毒血清使用經(jīng)驗(yàn)，初始劑量給予2-4支是合

理有效的，根據(jù)中毒嚴(yán)重程度可酌情增量。適當(dāng)增加初始給藥劑量有利于快速

充分地對(duì)抗血液中潛存的蛇毒，且與低初始劑量一樣安全。但應(yīng)避免單

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用3抗蛇毒血清使用劑過(guò)大劑量(>5支),否則增加潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。兒童被毒蛇咬傷后，所遭受的毒素負(fù)荷與成人相當(dāng)由于兒童體質(zhì)跟成人不同，血液容量較成人更小，中毒

后血液中的毒素濃度相較成人會(huì)更高，因此，首次可能需要相對(duì)更大的抗蛇毒血清劑量，以中和潛在的高

毒素負(fù)荷，兒童抗蛇毒血清用量應(yīng)與成人一致。孕婦毒蛇咬傷較為少見(jiàn)，但中毒后妊娠意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，圍產(chǎn)期病死率5.6%6-20.0%(胎兒和新生兒各半)母體病死率0-5%?？股叨狙蹇蓪?duì)抗或減少毒素對(duì)母體的損害，進(jìn)而降低對(duì)胎兒的影響，因此，抗

蛇毒血清不是孕婦毒蛇咬傷的禁忌，但使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)母胎變化，胎心監(jiān)測(cè)至少8h,

有條件者可

持續(xù)監(jiān)測(cè)1周。推薦意見(jiàn)12:所有中毒患者，不分性別、年或體重首次應(yīng)給同等劑量的抗蛇毒血清(B級(jí)

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀推薦意見(jiàn)13:酌情增加首次抗蛇毒血清劑量有助于快速達(dá)到初始控制，避免一次性超大劑量用藥(B

級(jí)證據(jù)，Ⅱ緩?fù)扑])。7.3.6用藥途徑靜脈注人抗蛇毒血清可快速達(dá)到血液峰濃度，是抗蛇毒血清最為快速有效的用藥途徑。健側(cè)肢體開(kāi)通靜脈通道更有利于抗蛇毒血清迅速進(jìn)人血液循環(huán)，

對(duì)嚴(yán)重凝血功能障礙者，應(yīng)避免深靜脈或動(dòng)脈穿刺(待凝血障礙改善后方考慮穿刺)同，以免產(chǎn)生嚴(yán)重出血。靜脈推注時(shí)，應(yīng)緩漫注人(≤2mLmin);靜脈滴注者，可將

抗蛇毒血清加人100-250mL

生理鹽水中1h內(nèi)滴人，先慢后快(初始10mn

按25-50mLh,余量快速滴人)。對(duì)就診時(shí)已做局部加壓固定或結(jié)扎者，應(yīng)在滴人抗蛇毒

血清數(shù)分鐘后再解除包扎，但局部肢/指有疑似壞死等不可逆損害表現(xiàn)者應(yīng)立即解壓。

抗蛇毒血清多是大分子免疫球蛋白，肌注吸收緩慢且生物利用度低四，對(duì)VICC

者

有潛在誘發(fā)局部出血或血腫的

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用3抗蛇毒血清使用風(fēng)險(xiǎn)，不宜肌注給藥。推薦意見(jiàn)14:抗蛇毒血清首選靜脈給藥，不推薦肌內(nèi)注射給藥(A級(jí)

證

據(jù)

，I級(jí)推薦)。7.3.7監(jiān)測(cè)和追加大多數(shù)急性不良反應(yīng)發(fā)生于開(kāi)始使用抗蛇毒血清的1-2h內(nèi)。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，重點(diǎn)

觀察中毒癥狀、體征消長(zhǎng)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等，以利及時(shí)追加或調(diào)整用藥。根據(jù)中毒嚴(yán)重程度，至少于首次使

用抗蛇毒血清后第2、6、12、24小時(shí)監(jiān)測(cè)中毒表現(xiàn)的消長(zhǎng)情況，第6、12、24小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功

能、(心)肌酶等(血液毒)等。使用充分中和劑量的抗蛇毒血清后，血功能障礙恢復(fù)的時(shí)間中位數(shù)是6H7。因此，首劑抗蛇毒血清6h后中毒癥狀持續(xù)不改善、凝血功能短暫恢復(fù)后再度加重、出血停止后1-2h再發(fā)、

首次用藥1h神經(jīng)或心血管功能繼續(xù)惡化等是追加給藥的指征。追加有兩種方法，一是按需追加，即根據(jù)

每6-8h監(jiān)測(cè)到的中毒進(jìn)展情況追加，

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用如無(wú)進(jìn)展則無(wú)需追加：二是定時(shí)追加，即不論進(jìn)展如何，每6-8h追加一次(2支)抗蛇毒血清，連續(xù)3次后，

依據(jù)中毒情況酌情追加。對(duì)致命性中毒，可考些在首次用藥后酌情縮短追加時(shí)間，如根據(jù)第2.4、6、12、

24小時(shí)的監(jiān)測(cè)情況，發(fā)現(xiàn)中毒進(jìn)展即追加給藥，24h后再按需用藥。推薦意見(jiàn)15:中毒癥狀持續(xù)或惡化是追加用藥的指征間隔時(shí)間約6-8h,根據(jù)病情嚴(yán)重程度，的情縮短或廷

長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間(B緩證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦)。7.3.8不良反應(yīng)及處理，抗蛇毒血清不良反應(yīng)是異種蛋白的固有反應(yīng)，其發(fā)生率差異巨大(2.9%-75.0%),

我國(guó)不良反應(yīng)發(fā)生率約4.9%。皮試陰性無(wú)法預(yù)測(cè)潛在的過(guò)敏反應(yīng)，因此，使用抗蛇毒血清前必須備好腎

上腺素、氧氣氣管插管等搶教藥物和器械，建議首次使用抗蛇毒血清在有急救條件的場(chǎng)所進(jìn)行?？股叨狙宀涣挤磻?yīng)分為過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏原反應(yīng)和血清病3種。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用①過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻瘳、惡心嘔吐疼痛，甚至過(guò)敏性體克，常于用藥后數(shù)分鐘至兒個(gè)小時(shí)內(nèi)大

多數(shù)在1-2h內(nèi)發(fā)作，嚴(yán)重者發(fā)生低血壓或哮等表現(xiàn)2)過(guò)敏原反應(yīng)，多在用藥1-2h內(nèi)產(chǎn)生，表現(xiàn)為畏寒、

寒顫、發(fā)熱、血管擴(kuò)張和血壓下降等，兒童可能誘發(fā)熱性驚厥。③血清病，多在用藥5-20d(平均7d)后產(chǎn)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)

腫痛、淋巴結(jié)腫大等。不良反應(yīng)的處置IEH包括：立即停止使用抗蛇毒直清等藥液，改用生理鹽水500mL

快速注人(兒童10m

碼g),

維持充分血容量；置患者于臥位，保持氣道通暢，高流量氧療，必要時(shí)予氣管插管和通氣支持。腎上腺素是救治抗蛇毒血清過(guò)敏反應(yīng)的一線藥物，它對(duì)各種過(guò)敏癥狀均有效，心臟呼吸驟停者按心肺復(fù)蘇流程搶救。

輕者給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，合并氣嘴者吸人B-激動(dòng)劑等。清病的處理主要使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激

素(療程約5d-2

周):非體抗類(lèi)藥可用于止痛治療等。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀3抗蛇毒血清使用推薦意見(jiàn)16:腎上腺素是抗蛇毒血清嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物(A

緩

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀7.4.1傷口處理毒蛇咬傷院前無(wú)需做傷口處理或僅需局部清水沖洗。毒蛇咬傷傷口清創(chuàng)目的是發(fā)現(xiàn)和清除可能殘留的斷牙、清理創(chuàng)面污染或感染灶以及清除

局部壞死組織。絕大多數(shù)毒蛇咬傷的牙痕無(wú)需處理，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇海蛇、

竹葉青蛇等毒蛇咬傷無(wú)需創(chuàng)面處理或僅牙痕處生理鹽水沖洗即可，僅極少數(shù)蛇

種或患者可能需要清創(chuàng)，如中華眼鏡蛇的細(xì)胞毒易致創(chuàng)面組織壞死和感染，其

他毒蛇咬傷根據(jù)傷口感染或壞死情況決定是否清創(chuàng)，對(duì)單純神經(jīng)毒類(lèi)蛇咬傷者

無(wú)需局部切開(kāi)。切開(kāi)清創(chuàng)必須在使用足量抗蛇毒血清后方可考慮，早期足量抗

蛇毒血清可防止組織損傷、降低筋膜室內(nèi)壓等。蛇毒誘發(fā)的筋膜室綜合征，多

數(shù)是毒素直接注人肌肉組織所致，低齡兒童毒蛇咬傷、指或趾咬傷、傷口使用

冰袋或冰敷、抗蛇毒血清用量不足或廷遲使用是SVCS

的危險(xiǎn)因素，臨床上僅

少數(shù)患者發(fā)展為急性筋膜室

中國(guó)蛇傷救治指南解讀4外科處理綜合征。件有ACS的清醒患者大多僅表現(xiàn)疼痛和感覺(jué)異常：動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)如蒼白、麻

木和無(wú)脈等極少發(fā)生，或僅在嚴(yán)重ACS后期才會(huì)出現(xiàn)。因此，不能憑局部腫脹

變硬、不成比例的疼痛和辛張痛等“軟指征”確定為筋膜室綜合征。SVCS

切

開(kāi)減壓的指征至少具備以下4條：(1)血功能障礙得到糾正或顯著改善；2)臨床符合ACS指征；(3)壓差(AP=舒張壓一筋膜室內(nèi)壓)≤30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或筋膜

室絕對(duì)壓力>40mmHg;(4)有神經(jīng)功能和(或)血管受損及血流受影響表現(xiàn)等。AP>30mnmHg

可作為S

中國(guó)蛇傷救治指南解讀4外科處理4外科處理VCS

的排除標(biāo)準(zhǔn)。使用足量抗蛇毒血清后仍存在SVCS且無(wú)法緩解者，切開(kāi)減壓是合理，但不應(yīng)預(yù)防性切開(kāi)，因?yàn)榍虚_(kāi)會(huì)增加出血、神經(jīng)血管或肌腿損傷及誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，其至可能加重局部肌肉壞死、廷長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用：術(shù)后潛在引起傷口搬痕形成、纖維化、手術(shù)意外致神經(jīng)或血管損傷等，或?qū)е聜唛L(zhǎng)期的身體功能、外觀、疼痛或感覺(jué)障礙等不良影響。推薦意見(jiàn)17:外科干預(yù)應(yīng)在盡早足量抗蛇毒血清治療后方可考慮，推薦用于創(chuàng)面感染、壞死、殘牙和SCVS

等(B緩

證

據(jù)

，I

級(jí)推薦)。7.4.2負(fù)壓創(chuàng)面療法又稱(chēng)真空負(fù)壓治療或真空輔助傷口閉合，是給急慢性開(kāi)放性創(chuàng)面或傷口提供低于大氣壓的密閉負(fù)壓治療系統(tǒng)。該系統(tǒng)由聚氨陸泡沫海綿、半閉塞屏障、液體收集系統(tǒng)和負(fù)壓系組成。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀NPWT

通過(guò)促進(jìn)組織的變形、細(xì)胞外類(lèi)癥液的引流、傷口環(huán)境的穩(wěn)定和微變形等機(jī)制，產(chǎn)生促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，用于糖尿病足潰瘍、壓瘡、慢性創(chuàng)面和皮膚移植等急慢性創(chuàng)面的治療，有較好效果，但也有多項(xiàng)研究表明，NPWWT

并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療，

甚至可能產(chǎn)生更多并發(fā)癥，如中毒性休克綜合征、感染、疼痛、出血、鄰近組織缺

血甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。NPWVT

用于毒蛇咬傷創(chuàng)面的小樣本臨床研究顯示，它能降低創(chuàng)面壞死、感染率和

減輕水腫等作用，但存在潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，NPWT

用于毒蛇咬傷創(chuàng)面治療的

有效性和安全性仍需更多證據(jù)?，F(xiàn)有證據(jù)條件下，可考慮用于足量抗蛇毒血清后的

中華眼鏡蛇等細(xì)胞毒類(lèi)毒蛇咬傷的創(chuàng)面治療，且使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)(<7d)。推薦意見(jiàn)18:負(fù)壓創(chuàng)面療法可以考慮用于細(xì)胞毒類(lèi)蛇傷患者的后期創(chuàng)面治療(B級(jí)證

據(jù)，Ⅱ推薦)。

中國(guó)蛇傷救治指南解讀4外科處理7.5.1止痛及時(shí)緩解傷者的疼痛癥狀是蛇咬傷教治的重要對(duì)癥措施。目前止痛主要有非甾體抗類(lèi)藥(NSAIDS)和阿片類(lèi)兩種。NSAIDS

可抑制血小板聚集，影響每而功，有增加血液毒類(lèi)蛇咬傷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。乙酰氨基酚是乙酰苯胺類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥，

通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前列腺素的合成、阻斷痛覺(jué)神經(jīng)末梢的沖動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作

用，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要通過(guò)作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體面產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，

但過(guò)量或長(zhǎng)時(shí)間使用有發(fā)生呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)和藥物依賴(lài)等風(fēng)險(xiǎn)。7.5.2消腫足量使用抗蛇毒血清后，給予體位引流，有利于促進(jìn)腫脹部位組織間蹤

液體的快速回吸收，從面減輕局部壓力、快速緩解腫脹，減輕腫脹相關(guān)性疼痛?？?/p>

抬高腫脹的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消腫。7.5.3水處理多種血液毒和細(xì)

胞毒類(lèi)蛇咬傷易產(chǎn)生局部張力性水皰或血瘤，高張性大皰有發(fā)生破裂或撕裂、繼發(fā)

感染、廷