2損傷的修復(fù)剖析

第二章?lián)p傷的修復(fù)（RepairofInjury）

再生（regeneration）：由損傷周圍的同種細(xì)胞來修復(fù)。纖維性修復(fù)（fibrousrepair）：由纖維結(jié)締組織來修復(fù),以后形成瘢痕,也稱瘢痕修復(fù)。修復(fù)（repair）:

損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體對所形成的缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過程。第一節(jié)再生

（regeneration）

再生的種類1.生理性再生

在生理過程中，有些細(xì)胞、組織不斷老化、消耗，由新生的同種細(xì)胞不斷補(bǔ)充，以保持原有的結(jié)構(gòu)和功能的再生。2.病理性再生細(xì)胞、組織壞死或缺損后，由損傷周圍的同種細(xì)胞增生、分化，完全修復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功能。特點(diǎn)：

1.幼稚組織比高分化組織再生能力強(qiáng)。2.平時易受損傷的組織及生理狀態(tài)下經(jīng)常更新的組織再生能力強(qiáng)。一、細(xì)胞周期和不同類型細(xì)胞的再生潛能*按再生能力的強(qiáng)弱，人體細(xì)胞分為三類:1.不穩(wěn)定細(xì)胞（labilecell）/持續(xù)分裂細(xì)胞2.穩(wěn)定細(xì)胞（stablecell）/靜止細(xì)胞被覆上皮(體表、體腔、自然管道),淋巴造血細(xì)胞腺體及腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，原始間葉細(xì)胞及其分化細(xì)胞神經(jīng)元、骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞3.永久性細(xì)胞（permanentcell）/非分裂細(xì)胞二、干細(xì)胞及其在再生中的作用1.胚胎干細(xì)胞（embryonicstemcell）

2.成體干細(xì)胞（adultstemcell）

3.誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞（inducedpluripotentstemcell，iPSC）

4.干細(xì)胞在組織修復(fù)與細(xì)胞再生中的作用

干細(xì)胞：個體發(fā)育過程中產(chǎn)生的具有無限或較長時間自我更新和多向分化能力的一類細(xì)胞。胚胎干細(xì)胞：著床前胚胎內(nèi)細(xì)胞群的全能干細(xì)胞，具有向三個胚層分化的能力，可以分化為成體所有類型的成熟細(xì)胞。成體干細(xì)胞：各種組織器官中具有自我更新和一定分化潛能的不成熟細(xì)胞。誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞：通過體外基因轉(zhuǎn)染技術(shù)已分化的成體細(xì)胞重編程所獲得的一類干細(xì)胞。1.造血干細(xì)胞2.神經(jīng)干細(xì)胞3.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（骨髓內(nèi)，分化能力強(qiáng)）4.表皮干細(xì)胞5.肌肉干細(xì)胞6.肝臟干細(xì)胞7.胰腺干細(xì)胞成體干細(xì)胞分類：三、各種組織的再生過程（一）上皮組織的再生（二）纖維組織的再生（三）軟骨和骨組織的再生（四）血管的再生（五）肌組織的再生（六）神經(jīng)組織的再生1.被覆上皮再生（一）上皮組織的再生

鱗狀上皮缺損時基底細(xì)胞分裂增生向缺損中心遷移單層細(xì)胞覆蓋分化（復(fù)層鱗狀上皮）2.腺上皮再生腺上皮腺上皮缺損、基底膜尚存—完全再生腺結(jié)構(gòu)完全破壞—難以再生。構(gòu)造簡單者—可以從殘留部再生。肝臟部分切除—短期內(nèi)恢復(fù)原來的大小肝細(xì)胞壞死,網(wǎng)狀支架完整—完全再生肝細(xì)胞壞死,網(wǎng)狀支架塌陷—結(jié)節(jié)狀再生3.肝細(xì)胞再生Liverregenerationafterpartialhepatectomy(1week)（3week）肝細(xì)胞再生（二）纖維組織的再生靜止的纖維細(xì)胞未分化間葉細(xì)胞損傷刺激前膠原蛋白膠原纖維纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞分泌

（三）軟骨和骨組織的再生軟骨再生起始于軟骨膜細(xì)胞的增生。軟骨的再生能力較弱，損傷較大時由纖維組織參與修復(fù)。骨組織的再生能力強(qiáng)，骨折后骨膜存在時，可完全再生（膜內(nèi)化骨）；也可由纖維性骨痂成骨（纖維化骨）。1.毛細(xì)血管的再生基底膜分解蛋白酶內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生突起幼芽細(xì)胞條索管腔形成新生血管吻合成網(wǎng)分泌IV型膠原層粘連蛋白纖維連接蛋白基底膜基板成纖維細(xì)胞血管外膜細(xì)胞基底膜網(wǎng)板改建小動脈小靜脈（四）血管的再生血管再生模式圖（四）血管的再生2.大血管的再生內(nèi)皮細(xì)胞中膜吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞分裂完全再生結(jié)締組織增生瘢痕修復(fù)（五）肌組織再生

橫紋肌的再生：依據(jù)肌膜是否存在、肌纖維是否完全斷裂而不同.1.肌膜未被破壞，肌原纖維僅部分發(fā)生壞死—恢復(fù)正常。2.肌纖維完全斷開，也可有肌原纖維的新生，但斷端不能直接連接，而靠纖維瘢痕愈合。3.整個肌纖維包括肌膜均被破壞—瘢痕修復(fù)。平滑肌的再生：有一定的再生能力（小A平滑?。?；斷開的腸管/較大的血管—瘢痕連接心肌的再生：極弱，瘢痕修復(fù)。（六）神經(jīng)組織的再生1.神經(jīng)細(xì)胞不能再生—膠質(zhì)瘢痕。2.外周神經(jīng)纖維

可完全再生，但神經(jīng)細(xì)胞必須存活，軸突以1－2mm/天速度生長。神經(jīng)元胞體軸突神經(jīng)鞘細(xì)胞3.創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤

神經(jīng)纖維斷離兩端相隔太遠(yuǎn)斷端之間有相隔組織截肢失去遠(yuǎn)端再生軸突均不能達(dá)到遠(yuǎn)端，而與增生的結(jié)締組織混雜在一起，卷曲成團(tuán)，稱為創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。四、細(xì)胞再生的影響因素（一）細(xì)胞外基質(zhì)（二）生長因子（三）抑素與接觸抑制

機(jī)體的細(xì)胞和組織存在著刺激再生與抑制再生兩種機(jī)制，兩者處于動態(tài)平衡。細(xì)胞再生與分化的分子機(jī)制有三個方面：把細(xì)胞連接在一起，并支撐和維持組織的生理結(jié)構(gòu)和功能的物質(zhì)，稱細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix,ECM）ECM影響細(xì)胞的形態(tài)、分化、遷移、增殖和生物學(xué)行為。ECM提供信息調(diào)控胚胎發(fā)育，組織修復(fù)、創(chuàng)傷愈合、纖維化及腫瘤的浸潤等。（一）細(xì)胞外基質(zhì)

機(jī)體的組織由細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)組成，組成細(xì)胞外基質(zhì)的成分極其復(fù)雜、多樣，其主要成分有：1.膠原蛋白2.彈力蛋白3.粘附性糖蛋白和整合素4.基質(zhì)細(xì)胞蛋白5.蛋白多糖和透明質(zhì)酸素刺激同類細(xì)胞或同一胚層發(fā)育來的細(xì)胞增生，促進(jìn)愈合的某些多肽類物質(zhì)，稱生長因子。（二）生長因子（growthfactor）血小板源性生長因子（PDGF）成纖維細(xì)胞性生長因子（FGF）表皮生長因子（EGF）轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）具有刺激作用的其他細(xì)胞因子（三）抑素與接觸性抑制抑素—能夠抑制細(xì)胞增殖的多肽，具有組織特異性。接觸性抑制—在皮膚創(chuàng)傷、缺損部周圍上皮細(xì)胞分裂增生遷移，將創(chuàng)面覆蓋而相互接觸時，或部分切除的肝臟增生達(dá)到原有大小時，細(xì)胞即停止生長，不致堆積起來。第二節(jié)纖維性修復(fù)（fibrousrepair）

1.定義：由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎細(xì)胞的浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色、顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽而得名（granulationtissue）。一、肉芽組織的形態(tài)及作用（一）肉芽組織的成分及形態(tài)肉眼：鮮紅、顆粒狀，

柔軟、濕潤，易出血，無感覺鏡下:新生的毛細(xì)血管成纖維細(xì)胞

炎細(xì)胞2.形態(tài)特點(diǎn)：肉芽組織毛細(xì)血管炎細(xì)胞成纖維細(xì)胞顆粒狀？（二）肉芽組織的功能1.抗感染，保護(hù)創(chuàng)面2.填補(bǔ)創(chuàng)口及其它組織缺損3.機(jī)化或包裹壞死、血栓、異物及炎性滲出物不良肉芽：水腫、蒼白、松弛、無彈性，有膿苔。（三）肉芽組織的結(jié)局瘢痕1.間質(zhì)水分逐漸吸收減少2.炎性細(xì)胞減少、消失3.血管減少或改建4.膠原纖維增多三少一多二、瘢痕組織的形態(tài)及作用

特點(diǎn)：膠原纖維呈束狀平行、交錯分布，玻璃樣變。纖維細(xì)胞稀少，血管很少。瘢痕組織(scartissue)為肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織。灰白透明，質(zhì)硬韌，缺乏彈性有利：保持組織器官的完整性和堅固性。有害：1.瘢痕收縮2.瘢痕性粘連，器官纖維化、硬化3.瘢痕疙瘩（Keloid）瘢痕組織對機(jī)體的影響瘢痕性粘連肝硬化瘢痕疙瘩第三節(jié)創(chuàng)傷愈合（woundhealing）創(chuàng)傷愈合：是指機(jī)體受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的修復(fù)過程。各種組織再生、肉芽組織增生、瘢痕組織形成的協(xié)同作用。一、皮膚創(chuàng)傷愈合二、骨折愈合三、影響創(chuàng)傷愈合的因素一、皮膚創(chuàng)傷愈合1.傷口的早期變化局部組織壞死、血管破裂出血，炎反應(yīng)→凝塊，干燥為痂皮2.傷口收縮（2-3日）肌纖維母細(xì)胞增生牽拉，整層皮膚及皮下組織向中心移動（一）創(chuàng)傷愈合的基本過程3.肉芽組織增生和瘢痕形成3天始：肉芽組織從傷口底部及邊緣長出5-6天：成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維7-12天：膠原纖維合成達(dá)高峰30天左右：瘢痕形成。4.表皮及其它組織再生

24小時內(nèi)凝塊下傷口邊緣基底細(xì)胞增生,向中心移動，單層覆蓋復(fù)層鱗皮。創(chuàng)緣整齊，組織破壞少（二）創(chuàng)傷愈合的類型：創(chuàng)緣對合嚴(yán)密炎癥反應(yīng)輕少量肉芽組織少量瘢痕1.一期愈合（healingbyfirstintention）

創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整2.二期愈合（healingbyfirstintention）傷口收縮，炎癥反應(yīng)重肉芽組織多瘢痕大二、骨折愈合基本過程血腫形成骨組織和骨髓血管破裂出血骨髓組織壞死骨皮質(zhì)壞死血腫形成并凝固成軟骨細(xì)胞成骨細(xì)胞類骨組織鈣鹽沉積編織骨結(jié)構(gòu)疏松骨小梁排列紊亂骨性骨痂形成骨痂改建再塑板層骨破骨細(xì)胞吸收骨質(zhì)成骨細(xì)胞產(chǎn)生新骨質(zhì)纖維性骨痂形成血腫機(jī)化（骨折后2-3天）纖維化（肉眼/X線見局部梭形腫脹）三、影響創(chuàng)傷愈合的因素全身因素：年齡、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、疾病局部因素：局部血液循環(huán)、感染、異物、神經(jīng)支配、電離輻射蛋白質(zhì)缺乏維生素C缺乏鋅缺乏愈合延緩影響膠原形成愈合延緩前膠原分子難以形成影響創(chuàng)傷愈合的營養(yǎng)因素尤其含硫氨基酸肉芽和膠原形成不良羥化酶活性低影響氧化酶活性

患者男，12歲，因“車禍左小腿疼痛活動受限2小時”入院。患者2小時前被車撞倒在地,當(dāng)時左小腿彎曲、疼痛,不能活動。入院檢查：體溫37℃，脈搏100次/分，血壓90/60mmHg，左小腿腫脹，短縮，局部有壓痛，可觸及骨擦感，不能活動。

B超：腹內(nèi)臟器未見異常。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均正常。CPC病例

4X線檢查：