口腔科一例左下頜疼痛病例報(bào)告專題分析

口腔科一例左下頜疼痛病例報(bào)告專題分析1.病例報(bào)告患者，男性，19歲，2014年3月自覺左下頜疼痛于綿陽市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曲面斷層片示：左下頜牙瘤伴左下頜骨質(zhì)異常增殖。2014年3月19日于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院門診就診，拍攝錐形束CT，未做其他處理，隨后發(fā)現(xiàn)口內(nèi)左下頜后牙區(qū)域牙齦表面隆起成皰狀，自覺疼痛明顯，隨后隆起處破潰，有黃色分泌液流出，自述服用消炎藥和止痛藥后疼痛有所緩解，于2014年4月11日以“頜骨病變待診”收入院。入院時專科查體：患者面型不對稱，開口度正常，開口型偏左側(cè)。左下頜膨隆明顯，范圍約5.0cm×3.0cm，向前延伸至D5根尖處，向后延伸至下頜升支，質(zhì)硬，觸之無乒乓樣感?？趦?nèi)檢查示D5~D8缺失，左側(cè)頜下有一腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動，大小約1.5cm×1.5cm。曲面斷層片示：左下頜D4根尖區(qū)至左下頜升支乙狀切跡下方可見一異常高密度團(tuán)塊影，團(tuán)塊中心密度不均勻，病變邊緣光滑，周緣可見低密度條帶影包繞，D5~D8牙埋伏阻生于病變內(nèi)，似不規(guī)則小牙體征象，病變區(qū)頜骨向頰舌向膨隆明顯，下頜神經(jīng)管受壓后向下移位（圖1）。圖1曲面斷層片錐形束CT示：左下頜D5~D7缺失，D5~D7位置下頜骨內(nèi)可見牙瘤樣結(jié)構(gòu)，左下頜骨膨隆明顯，膨隆向上至下頜骨升支乙狀切跡下方，向下至下頜骨下緣，向前至下頜骨體D5位置，向后至下頜升支中份，骨質(zhì)膨隆內(nèi)可見鈣化程度不同的阻射影（圖2）。圖2錐形束CT胸片示心肺征象未見明顯異常，血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化檢查（血小板低，服用利可君片后恢復(fù)正常）也均未見異常。2014年4月18日于全身麻醉下行“左下頜骨牙瘤切除術(shù)+左下頜骨包塊刮治活檢術(shù)+D3~D8牙齦翻瓣術(shù)”，術(shù)中見下牙槽神經(jīng)血管束穿過牙瘤樣組織，病變累及整個左側(cè)下頜骨體部的高度，左下頜骨包塊部位骨質(zhì)疏松，偏向下頜骨升支舌側(cè)，下頜骨升支舌側(cè)較正常骨質(zhì)薄弱。手術(shù)順利，術(shù)后給予相應(yīng)的抗炎、消腫及補(bǔ)液治療。術(shù)后病理檢查。大體見：零碎的灰白軟硬組織一堆，體積約3.0cm×2.5cm×0.5cm，可見多塊似小牙樣結(jié)構(gòu)及碎骨渣。顯微鏡檢查：纖維結(jié)締組織疏密不等，排列成束狀或旋渦狀，其中含有大小不等、排列不規(guī)則的編織骨、板層骨和圓形、卵圓形無細(xì)胞嗜堿性牙骨質(zhì)樣物，骨小梁周圍見成排的成骨細(xì)胞。此外，鏡下還可見多處圓錐形、不規(guī)則牙樣結(jié)構(gòu)，釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙髓的組織結(jié)構(gòu)排列如同正常牙（圖3）。左：箭頭1示骨化纖維瘤，箭頭2示組合性牙瘤，×40；中：纖維結(jié)締組織中散在分布圓形、卵圓形無細(xì)胞嗜堿性牙骨質(zhì)樣物及骨小梁，×100；右：不規(guī)則牙樣結(jié)構(gòu)，可見牙本質(zhì)和牙髓的組織結(jié)構(gòu)排列如同正常牙，×100。圖3術(shù)后病理HE術(shù)后病理診斷為：（左下頜骨）骨化纖維瘤伴組合性牙瘤形成，部分區(qū)域細(xì)胞活躍。術(shù)后半年復(fù)查，患者無復(fù)發(fā)。2.討論2.1.臨床病理特征骨化纖維瘤（ossifyingfibroma，OF）的命名一直存在爭議，由Montgamery在1927年首先報(bào)道并命名。1971年WHO牙源性腫瘤的組織學(xué)分類將OF定為牙源性腫瘤，1992年對牙源性腫瘤的組織學(xué)分類進(jìn)行修改，將其歸為與骨相關(guān)的真性腫瘤，并且獨(dú)立命名為牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤。2005年WHO新分類簡化了與骨相關(guān)病變的分類和命名，認(rèn)為在牙根以外的部位，牙骨質(zhì)與骨組織并無明顯差異，區(qū)別二者的臨床意義不大，因此以“骨化纖維瘤”代替“牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤”，并且將“青少年小梁狀骨化纖維瘤（juveniletrabecularossifyingfibroma，JTOF）”和“青少年沙瘤樣骨化纖維瘤（juvenilepsammomatoidossifyingfibroma，JPOF）”作為OF的兩種組織學(xué)變異型。OF病因尚不明確，目前認(rèn)為OF與外傷、感染及拔牙有關(guān)，Kumar等在2006年提出了OF起源于牙周膜。腫瘤組織可向骨質(zhì)和纖維組織雙向分化并能夠形成板層骨。葉林松等曾報(bào)道了1例遺傳性巨大牙骨質(zhì)骨化纖維瘤，并認(rèn)為OF可能為X－連鎖隱性遺傳。本例患者否認(rèn)家族史。牙瘤（odontoma）是牙源性的良性腫瘤，也有學(xué)者認(rèn)為其為發(fā)育異常，瘤體內(nèi)含有高分化的釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓等正常牙體組織的結(jié)構(gòu)。根據(jù)這些組織結(jié)構(gòu)排列不同，可分為組合性牙瘤和混合性牙瘤?；旌闲匝懒鰹榕帕形蓙y的釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓形成的硬質(zhì)團(tuán)塊，無成形的牙齒；組合性牙瘤由大小、形狀不定、數(shù)目不等的牙齒聚集而成，鏡下可見各種牙體組織成分的排列及分布與正常牙齒相同。OF常單獨(dú)發(fā)病，查閱文獻(xiàn)偶見并發(fā)混合性牙瘤、含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤、骨髓炎等，但其并發(fā)的病因尚不明確。國外曾報(bào)道1例46歲女性患者雙側(cè)下頜骨第一磨牙區(qū)骨化纖維瘤并發(fā)混合性牙瘤及下頜前牙區(qū)根尖周骨結(jié)構(gòu)不良，這3種疾病發(fā)生于同一頜骨的關(guān)系及原因尚不明確，不排除偶然因素。OF伴囊腫樣改變可能是腫瘤的纖維成份變性液化所致，伴發(fā)骨髓炎可能是腫瘤繼發(fā)感染所致。另外，尚有牙瘤并發(fā)含牙囊腫、牙瘤并發(fā)牙源性鈣化囊性瘤的相關(guān)報(bào)道。除了OF及牙瘤以外，頜面部其他腫瘤、瘤樣病變及非腫瘤性疾病亦偶見并發(fā)。龔大東等報(bào)道1例McCune-Albright綜合征伴牙源性角化囊腫及成釉細(xì)胞瘤，但對于伴發(fā)情況是同一來源還是偶發(fā)尚未給出定論。劉進(jìn)忠等報(bào)道1例牙源性鈣化囊腫伴成釉細(xì)胞纖維瘤。綜合來看，伴發(fā)或并發(fā)的原因雖尚無定論，但有可能是這類腫瘤有共同或相似的組織來源，或者可以相互誘發(fā)。2.2.診斷及治療頜骨疾病的診斷必須通過臨床表現(xiàn)、放射檢查和病理檢查三者結(jié)合確診。OF主要和骨纖維異常增殖癥（又稱纖維結(jié)構(gòu)不良，fibrousdysplasia，F(xiàn)D）相鑒別。二者均為頜骨纖維-骨病變，臨床表現(xiàn)及病理特征均較相似，但由于二者的臨床處理原則不同，因此對其進(jìn)行鑒別診斷非常重要，影像學(xué)往往起著決定性作用。1）影像學(xué)檢查。OF為境界清楚的單房性密度減低區(qū)，病變中央常見不透光區(qū)。FD為病變區(qū)阻射性降低，呈磨玻璃樣改變，病變與周圍正常骨質(zhì)界限不明顯。本例影像學(xué)特征為左下頜骨局部可見異常高密度團(tuán)塊影，團(tuán)塊密度不均勻，可見牙樣結(jié)構(gòu)，病變邊界清晰，符合OF的影像學(xué)改變。2）病理學(xué)檢查。OF鏡下為增生的纖維組織和一些大小不等、排列不規(guī)則的骨小梁和鈣化團(tuán)塊，骨小梁從未成熟幼稚骨小梁到成熟板層骨小梁均可見到，其周邊可見成排的成骨細(xì)胞。FD由細(xì)胞豐富的纖維組織構(gòu)成，內(nèi)含編織骨形成的孤立的骨小梁，這些幼稚的骨小梁彼此缺乏鏈接，無板層結(jié)構(gòu)，常呈英文字母形，其邊緣通常沒有成骨細(xì)胞圍繞。張佩瑜等認(rèn)為，光學(xué)鏡下HE染色、網(wǎng)狀纖維染色及偏光顯微鏡觀察相結(jié)合有助于OF和FD的鑒別診斷，因?yàn)镺F組織中有發(fā)育成熟的板層骨，而FD病變中骨小梁屬于編織骨，偏光顯微鏡下，板層骨有明暗平行的雙折光帶，編織骨的雙折光帶雜亂。本例除有典型OF的鏡下改變之外，還呈現(xiàn)出經(jīng)典的組合性牙瘤的特征（圖3）。OF主要以手術(shù)切除治療為主，同時盡可能行一期頜骨缺損修復(fù)及牙種植修復(fù)。早期腫瘤較小時可采用刮治和剜除術(shù)治療，生長較快、破壞較大的腫瘤應(yīng)采用節(jié)段性頜骨切除術(shù)，兩種處理方法復(fù)發(fā)率均較低。但有學(xué)者認(rèn)為，OF在臨床上有12%