2017年3-月護(hù)理查房

1/12017年3-月護(hù)理查房2017年3月份胃腸外科護(hù)理查房時(shí)間：

2017年3月31日地點(diǎn)：

胃腸外科辦公室主持人：

何世銀主查人：

金芳主講題目：

一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理整理記錄人：

蔣文艷參加人員：

內(nèi)容：

何世銀(主管護(hù)師)：

各位同事大家下午好！歡迎大家能利用休息時(shí)間來參加我們這次護(hù)理查房。

本次的教學(xué)查房是據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人模式來進(jìn)行，金芳護(hù)士擔(dān)任護(hù)理評估者A，匯報(bào)病史，孫亞勤護(hù)士擔(dān)任護(hù)理計(jì)劃制定者B，張傳利護(hù)士擔(dān)任操作者C，以共同參與的方式完成此次護(hù)理查房。

主查內(nèi)容為一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理。

通過今天的查房希望大家認(rèn)真聽講，可以有所收獲，學(xué)以致用，為我們的病人提供更規(guī)范、?？菩宰o(hù)理。

同時(shí)積極發(fā)言，多提寶貴意見。

下面進(jìn)行我們今天護(hù)理查房的內(nèi)容。

金芳（護(hù)師）：

大家下午好！我今天護(hù)理查房的主題是一例胃癌合并輸尿管癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理。

首先非常感謝護(hù)士長能給我這次鍛煉的機(jī)會(huì)，同時(shí)也非常感謝各位同事利用休息時(shí)間來參加這次護(hù)理查房，希望今天的查房能給大家以后的工作帶來幫助。

首先看一下查房目標(biāo)：

1、掌握胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2,、掌握輸尿管癌概念3、了解輸尿管癌的治療方法4、掌握輸尿管癌的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

下面由我來擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人模式里的A來進(jìn)行這次病例的病史匯報(bào)和現(xiàn)場評估。

患者17床，王運(yùn)忠，男，61歲，住院號：

201709587，已婚，高中，過敏史:無。

既往史:敗血癥（具體不詳）。

患者系上腹部飽脹不適1月余，小便帶血20余天，門診擬胃惡性腫瘤、輸尿管占位于2017年3月19日16:24收住。

護(hù)理體檢:生命體征:T36.4℃P96次/分R18次/分Bp125/68mmHg，體重：

68kg。

日常生活功能評估：

100分。

皮膚完整性評估:23分。

Morse跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估:0分。

管道評分：

0分。

疼痛評分：

0分。

營養(yǎng)評分：

1分。

深靜脈血栓評分：

11分。

者入我科后遵醫(yī)囑予以抑酸、止血、營養(yǎng)、補(bǔ)液治療。

3月25日：

在局麻下行右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù)，深15cm,導(dǎo)管予以妥善固定，保持通暢。

頭孢西丁鈉1g/支皮試（-）。

術(shù)前遵醫(yī)囑予口服恒康正清，解出清水樣便。

3月27日（術(shù)晨）：

測T:36.0℃，P:77次/分，R:18次/分，BP:158/92mmhg。

于08:00接往手術(shù)室，在全麻下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除+殘胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)+右半尿路切除術(shù)，（病灶位于胃底大彎側(cè)，直徑約2cm,未侵及漿膜）。

術(shù)畢18：

30返回病房，術(shù)后診斷：

胃癌、輸尿管癌。

Bp:111/74mmHg，P:84次/分，R：

18次/分，SPO2:98%。

遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，切口予腹帶包扎，予抗感染、抑酸、營養(yǎng)補(bǔ)液對癥治療導(dǎo)管：

胃管、營養(yǎng)管、腹腔引流管、右肝下引流管，盆底負(fù)壓引流球各一根，各導(dǎo)管均予妥善固定，保持通暢。

治療泵：

鎮(zhèn)痛泵1個(gè)。

3月27日-術(shù)后當(dāng)日予護(hù)理評估如下:日常生活功能評估：

10分。

皮膚完整性評估:18分。

Morse跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估:30分。

管道評分：

16分；疼痛評分：

4分。

營養(yǎng)評分：

2分。

深靜脈血栓評分：

14分。

3月28日：

遵醫(yī)囑霧化、化痰藥物應(yīng)用預(yù)防肺部感染。

3月283月30日遵醫(yī)囑予以輸注AB型RHD（+）血漿200ml，因患者術(shù)中創(chuàng)面較大，預(yù)防性輸血，輸血無不良反應(yīng)3月29日：

醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧。

3月30日：

醫(yī)囑予0.9%GNS250ml自營養(yǎng)管慢滴。

3月30日-日：

醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)繼續(xù)支持治療。

金芳（護(hù)師）：

現(xiàn)匯報(bào)病史結(jié)束，我們來到病人床邊，進(jìn)行床邊病史采集。

（查看床尾）叔叔您好，我是你的責(zé)任護(hù)士金芳，現(xiàn)在我想問您一些問題，幫助我們護(hù)理治療，（核對腕帶），請問您叫什么名字？患者：

金護(hù)士你好，我是17床王運(yùn)忠。

金芳（護(hù)師）：

好的，叔叔，現(xiàn)在您術(shù)后已經(jīng)有一段時(shí)間了，現(xiàn)在您的生活可以自理了嗎？患者：

早就可以了，我現(xiàn)在洗臉?biāo)⒀?、散步都可以了（查看口腔情況）。

金芳（護(hù)師）：

恩好的，那我們現(xiàn)在來看看您脖子上的針好吧！穿刺處無異常、貼膜無卷邊、破損，在有效期內(nèi)。

深度15cm，外露5cm.患者：

這個(gè)針我很注意的，平時(shí)不能碰水，活動(dòng)的時(shí)候也比較注意的。

金芳（護(hù)師）：

好的叔叔，那我現(xiàn)在來聽聽您的肺部呼吸音。

（聽診6個(gè)部位）金芳（護(hù)師）：

6個(gè)肺部聽診音為清音，沒有痰鳴音。

那我現(xiàn)在來看看您的切口的狀況。

聽診腸鳴音為4次/分。

患者下肢無腫脹。

肌力正常，活動(dòng)自如。

金芳（護(hù)師）：

恩，好的，現(xiàn)在一般的情況我們已經(jīng)了解了，病史采集和床邊查體結(jié)束（其他方面的查體略），謝謝您的配合！好好休息吧！現(xiàn)在請胡清清護(hù)士根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃！孫亞勤（護(hù)士）：

現(xiàn)在這位患者的病情已經(jīng)處于恢復(fù)期，恢復(fù)的還是比較好的。

我根據(jù)患者現(xiàn)階段的病情特制定了以下的護(hù)理計(jì)劃及相對應(yīng)的護(hù)理措施。

術(shù)前護(hù)理問題：

(3月19日)1P1知識(shí)缺乏：

缺乏術(shù)前護(hù)理相關(guān)知識(shí)I:1、向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法；2、向患者介紹手術(shù)的簡單過程；3、告知患者術(shù)前禁食、禁水及用藥準(zhǔn)備；（3月22日）O1：

患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識(shí)，并積極配合治療。

(3月25日)P2深靜脈置管的護(hù)理I:1、做好導(dǎo)管的標(biāo)識(shí)；2、每天輸液前后做好管道的正壓沖管、封管；3、班班交接，查看深度、穿刺點(diǎn)有無紅腫，貼膜有無卷邊等；4、每周嚴(yán)格在無菌原則下?lián)Q藥；5、做好患者宣教，勿牽拉、打折。

（3月27日）O2：

患者深靜脈管道妥善固定，保持通暢。

術(shù)后護(hù)理問題：

(3月27日)P1有生命體征改變的危險(xiǎn)I：

1、術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化；2、觀察切口滲血、滲液情況；3、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄；4、觀察患者尿量、顏色并記錄；5、遵醫(yī)囑予抑酸、補(bǔ)液、抗感染對癥治療。

(3月30日)O1：

患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。

(3月27日)P2切口疼痛（評分4分）I：

1、向病人及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間；2、指導(dǎo)病人采用減輕疼痛的方法，如何保護(hù)傷口進(jìn)行有效咳嗽；3、患者家屬及醫(yī)護(hù)人員給予關(guān)心和支持，用心傾聽患者心聲；4、使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予藥物止痛。

（3月31日）O2：

患者疼痛較前緩解，能配合床上活動(dòng)。

(3月27日)P3自理能力缺陷（ADL10分）I：

1、按時(shí)巡視病房，滿足患者所需，四送到床頭；2、為患者做好晨晚間生活護(hù)理，保持身心舒暢；3、將生活物品和床頭鈴放在病人隨手可及處；4、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，洗漱，護(hù)士從旁協(xié)助逐步恢復(fù)自理能力。

（3月31日）O3：

患者生活已基本自理，ADL70分。

(3月27日)P4知識(shí)缺乏：

缺乏術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)I：

1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)；2、做好健康宣教，如飲食、藥物指導(dǎo)引流管護(hù)理注意事項(xiàng)，體位以及活動(dòng)。

（3月31日）O4：

患者及家屬對疾病有一定的了解，積極配合治療。

(3月27日)P5有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)(評分16分)I:1、懸掛防脫管標(biāo)識(shí)；2、班班交接各管道情況；3、妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染；4、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并及時(shí)給予傾倒；5、每天嚴(yán)格在無菌操作下做好各引流管的護(hù)理；6、做好患者及家屬的宣教，避免患者自行拔管。

(3月31日)O5：

各引流管妥善固定，未發(fā)生脫管。

(3月27日)6P6有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)(評分14分)I：

1、鼓勵(lì)督促病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸，屈曲運(yùn)動(dòng)，足踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2、督促病人深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流3、遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗凝藥物4、切觀察病人下肢溫度及腫脹情況，按時(shí)復(fù)查凝血情況5、班班做好交接班（3月31日）O6：

患者未形成深靜脈血栓。

(3月27日)P7清理呼吸道低效I：

1、遵醫(yī)囑霧化治療，進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出；2、遵醫(yī)囑靜脈輸入化痰藥物；3、指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽；4、禁止在病房內(nèi)吸煙，維持適宜的病房環(huán)境。

（3月31日）O7：

患者痰液能有效咳出，保持呼吸道通暢。

(3月27日)P8PC:出血、感染、吻合口瘺I：

1、密切觀察患者生命體征改變；2、觀察患者腹部切口情況有無滲血、滲液；3、觀察患者體溫及腹部體征，傾聽患者主訴；4、保持各引流管引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，并做好記錄；5、遵醫(yī)囑予輸液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；6、給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

(3月27日)O8：

患者未發(fā)生出血、感染、吻合口瘺。

金芳（護(hù)師）：

感謝孫亞勤根據(jù)患者目前的狀況而制定的護(hù)理計(jì)劃，下面請護(hù)士C護(hù)士張傳利來給大家進(jìn)行操作示范CVC換藥（略）。

金芳（護(hù)師）：

現(xiàn)在哪位老師來說一下，胃癌的病因是什么？蔣文艷（護(hù)師）：

目前所知主要可能存在與下列因素關(guān)聯(lián)的可能性：

①幽門螺桿菌感染②亞硝基化合物③高鹽硝酸鹽的攝入④二羰基化合物⑤真菌⑥遺傳性金芳（護(hù)師）：

回答得很全面。

那我們繼續(xù)看看胃癌的高危因素有哪些？請哪位同事回答一下？余慶慶（護(hù)師）：

1、年齡：

胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高2、飲食：

加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚3、吸煙：

吸煙的男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍4、接受過胃部手術(shù)5、癌前疾病：

慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉6、家族腫瘤疾?。?/p>

包括遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等7、肥胖：

超過正常體重20～25公斤的男性的胃癌風(fēng)險(xiǎn)更高.8、經(jīng)濟(jì)狀況：

在經(jīng)濟(jì)較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高金芳（護(hù)師）：

回答的很好。

下面請哪位說一下胃癌的臨床表現(xiàn)有哪些？胡清清（護(hù)士）：

這個(gè)問題我來回答，胃癌的臨床表現(xiàn)有噯氣、反酸、食欲減退。

金芳（護(hù)師）：

回答的基本完整，不同部位的胃癌有特殊表現(xiàn)：

賁門胃底可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便。

金芳（護(hù)師）：

那么我們怎么樣確診得了胃癌呢？曾金玲（護(hù)士）：

胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。

其次還有實(shí)驗(yàn)室檢查、影像室檢查。

金芳（護(hù)師）：

大家可有人知道胃癌的治療方法有哪些？胡清清（護(hù)士）：

這個(gè)我有知道，它主要有手術(shù)治療，放射治療，化學(xué)治療及其相關(guān)治療。

金芳（護(hù)師）：

是的，因?yàn)榇蠹覍ξ赴┑牧私獗容^全面，下面我重點(diǎn)說一下輸尿管癌相關(guān)知識(shí)，因?yàn)槲覀兛剖逸斈蚬馨┍容^少見一、輸尿管癌的概念輸尿管癌來源于輸尿管的尿路上皮，與腎盂癌合稱上尿路尿路上皮癌(uppertracturothelialcarcinoma，UTUC)，臨床上不常見。

西方國家UTUC的估計(jì)年新發(fā)病率僅為1-2例/100000人。

但其發(fā)病率在過去20年中有所上升。

在中國，腎盂腫瘤較輸尿管多見(約2-4倍)，大多數(shù)輸尿管癌發(fā)生在遠(yuǎn)端輸尿管。

二、輸尿管癌的癥狀輸尿管癌最常見的癥狀為血尿，可能為肉眼或鏡下血尿，發(fā)生率為70%-95%。

腰痛并不常見，發(fā)生率為8-40%，可能由于腫瘤自身或血塊阻塞的結(jié)果。

其它的少見癥狀包括膀胱刺激、腫瘤本身癥狀或腫瘤相關(guān)綜合癥。

還有一部分患者(約10%)在診斷時(shí)可能無癥狀，為體格檢查時(shí)經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)腎積水而就診。

二、輸尿管癌治療方法(1)局限性輸尿管癌的治療方法:根治性腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖狀切除:是針對所有位置輸尿管癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)過程必須嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，術(shù)中不可切破尿路以防止腫瘤種植。

切除遠(yuǎn)端輸尿管的技術(shù)有數(shù)種，其中幾項(xiàng)簡化切除遠(yuǎn)端輸尿管的技術(shù)包括剝脫術(shù)、經(jīng)尿道壁段輸尿管切除以及脫套法等。

目前的研究結(jié)果認(rèn)為除輸尿管剝脫術(shù)外，其他幾項(xiàng)技術(shù)的效果與膀胱袖狀切除術(shù)相當(dāng)。

對于高分期的輸尿管癌，行淋巴結(jié)清掃具有治療意義，并有助于準(zhǔn)確的分期。

根治性腎輸尿管全長切除術(shù)加膀胱袖狀切除可以通過腹腔鏡進(jìn)行，目前的研究結(jié)果證實(shí)腫瘤控制效果與開放手術(shù)相同。

同時(shí)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

但因?yàn)闅飧箺l件下腫瘤溢出風(fēng)險(xiǎn)增加，所以腹腔鏡手術(shù)中必須注意:避免進(jìn)入尿路;避免器械直接接觸腫瘤;必須在一個(gè)封閉的系統(tǒng)中開展手術(shù)，避免切割腫瘤，取出標(biāo)本時(shí)使用標(biāo)本袋;腎、輸尿管、膀胱袖切標(biāo)本必須完整移除;浸潤性、大體積(T3/T4和/或N+/M+)或多灶性腫瘤一般為腹腔鏡的相對禁忌證。

保守治療:對于低危輸尿管癌患者采用保守治療可以保留腎功能并避免開放根治性手術(shù)帶來的并發(fā)癥。

適用于腎功能不全和孤立腎患者以及一些低分期、低分級的患者，手術(shù)方式選擇根據(jù)技術(shù)條件、腫瘤位置和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合決定。

包括輸尿管鏡消融腫瘤，輸尿管部分切除術(shù)和經(jīng)皮穿刺手術(shù)。

(2)進(jìn)展期輸尿管癌的治療方法:化療:此以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案有可能使患者獲益。

放療:輔助放療可以改善疾病的局部控制。

當(dāng)與以鉑類為基礎(chǔ)的化療一起開展時(shí)，可以延長無病生存期及總生存期。

三、輸尿管癌的預(yù)后輸尿管癌手術(shù)切除后的5年總生存率約為40%。

腫瘤分期和分級為影響手術(shù)切除后疾病復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。

如果腫瘤表淺并局限于腎盂或輸尿管，超過90%病人可能治愈。