2024年主管護(hù)師外科講義第四十七章腰腿痛及頸肩痛病人的護(hù)理

第四拾七章腰腿痛及頸肩痛病人的護(hù)理1.腰椎間盤突出癥（1）病因病理（2）臨床體現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施2.腰椎管狹窄癥（1）病因病理（2）臨床體現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)3.頸椎病（1）病因病理（2）臨床體現(xiàn)

（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)

（5）護(hù)理措施第壹節(jié)腰椎間盤突出癥

（壹）病因、病理

1.病因

（1）腰椎間盤退行性變。

（2）損傷。

（3）遺傳原因。

（4）妊娠。

2.病理：

（1）膨隆型

（2）突出型

（3）脫垂游離型

（4）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

（二）臨床體現(xiàn)

腰4～5、腰5～骶1是最易發(fā)生的部位——非常重要！

1.癥狀

（1）腰痛：最多見。

（2）坐骨神經(jīng)痛。

（3）馬尾神經(jīng)受壓：

雙側(cè)大腿、小腿、足跟後側(cè)及會陰部遲鈍，大、小便功能障礙。

2.體征

（1）腰椎側(cè)突：腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而展現(xiàn)的姿勢性代償畸形；

髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，腰椎突向健側(cè)；

髓核突出位于神經(jīng)根外側(cè)時，腰椎突向患側(cè)。

（2）腰部活動受限：此前屈受限最明顯。

（3）壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。

（4）直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗陽性：

直腿抬高試驗——病人平臥，患側(cè)下肢伸直，被動抬高，當(dāng)抬高至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛（坐骨神經(jīng)受牽拉）。

加強(qiáng)試驗——在此基礎(chǔ)上，緩慢減少患肢高度，至放射痛消失，再被動背屈踝關(guān)節(jié)，疼痛再現(xiàn)。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)——感覺減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

腰5神經(jīng)根受累——患側(cè)小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退，第1足趾背伸力下降。

骶1神經(jīng)根受累——外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺減退，足跖屈無力，踝反射減弱或消失。

【小結(jié)TANG】腰椎間盤突出——神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)腰5神經(jīng)根受壓（突出在L4-5）骶1神經(jīng)根受壓（突出在L5-S1）馬尾神經(jīng)受壓①感覺異常小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)外踝附近及足外側(cè)鞍區(qū)②肌力下降趾背伸力足跖屈力肛門括約肌③反射異常踝反射肛門反射（三）輔助檢查

1.X線。

2.CT和MRI——MRI能顯示脊髓、髓核、脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)狀況。

3.電生理檢查——肌電圖檢查——神經(jīng)受損的范圍。

（四）治療原則

1.非手術(shù)

（1）絕對臥床休息。

（2）理療、推拿和按摩。

（3）硬膜外注射糖皮質(zhì)激素。

（4）持續(xù)牽引：應(yīng)用骨盆帶牽引——增大椎間隙，緩和疼痛。

2.手術(shù)

指征——非手術(shù)治療無效，或巨大或骨化椎間盤、中央型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者；

術(shù)式：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)。

（五）護(hù)理措施

1.非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

（1）絕對臥硬板床休息——減輕對神經(jīng)的壓迫，緩和疼痛。臥床3周，之後戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不做彎腰動作。

（2）臥位：抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)屈曲，放松背部肌肉，增長舒適感。

（3）牽引。

（4）活動和功能鍛煉：防止彎腰、長期站立或上舉重物。

2.術(shù)後

1）搬運(yùn)：3人搬運(yùn)，托起肩背部、腰臀部和下肢，平穩(wěn)同步行動，保持身體軸線平直。

2）臥位：術(shù)後平臥24小時,禁翻身（壓迫止血）；持續(xù)臥床1～3周。

3）翻身：術(shù)後24小時後可翻身，采用2人翻身法。

4）并發(fā)癥的防止

①肌肉萎縮——術(shù)後1周開始腰肌和臀肌等長收縮鍛煉。

②神經(jīng)根粘連——協(xié)助病人作直腿抬高活動。第二節(jié)腰椎管狹窄癥

是指腰椎管骨性或纖維性變化，使管腔壹處或多處狹窄，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)受壓的壹種綜合征。

壹、病因病理

1.先天性——椎管發(fā)育障礙。

2.後天性——椎管退行性變。

椎管內(nèi)容積減小，管內(nèi)神經(jīng)血管受壓，甚至缺血——馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓體現(xiàn)。

二、臨床體現(xiàn)

1.癥狀

（1）間歇性跛行，反復(fù)出現(xiàn)。

（2）腰腿痛：前屈位、蹲位或騎自行車時疼痛可減輕。

（3）馬尾神經(jīng)受壓——雙側(cè)大、小腿、足跟後側(cè)及會陰部感覺遲鈍，大、小便功能障礙。

2.體征

（1）腰部後伸受限及壓痛：

病人常取前屈位以緩和疼痛，腰椎生理前凸減小或消失，下腰椎棘突盤壓痛。

（2）感覺、運(yùn)動和反射變化：不經(jīng)典。

三、輔助檢查

1.X線——椎體、椎間關(guān)節(jié)和椎板退行性變。椎管造影有較高的診斷價值。

2.CT、MRI——可顯示脊髓、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓狀況。

四、治療原則

1.非手術(shù)——多數(shù)可緩和。

2.手術(shù)

（1）適應(yīng)證：癥狀嚴(yán)重，非手術(shù)無效；神經(jīng)功能障礙明顯的，尤其是馬尾神經(jīng)。

（2）手術(shù)措施：略。第三節(jié)頸椎病

（壹）病因、病理

1.頸椎間盤退行性變。

2.損傷。

3.先天性頸椎管狹窄。

（二）分型及臨床體現(xiàn)——TANG：

①神經(jīng)根型——最常見

②脊髓型——最嚴(yán)重

③椎動脈型——最忽然

④交感神經(jīng)型——最復(fù)雜

1.神經(jīng)根型頸椎病——最常見。

頸肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感覺過敏、無力，或有放電樣竄痛，當(dāng)咳嗽、噴嚏、頸部活動時加重。

頭偏向患側(cè)，上肢對應(yīng)神經(jīng)根性感覺減退、過敏或感覺異常，肌力下降，腱反射減弱。

臂叢牽拉試驗陽性：檢查者壹手扶患側(cè)肩部，另壹手握患側(cè)腕部，兩手向相反方向牽拉，如患肢出現(xiàn)放射痛或麻木感為陽性——牽拉刺激神經(jīng)根所致。

壓頭試驗陽性：病人端坐，頭後仰并偏向患側(cè)，檢查者用手按壓病人頭頂，出現(xiàn)頸部疼痛和患側(cè)上肢放射痛——由神經(jīng)根受壓所致。

2.脊髓型頸椎病——最嚴(yán)重！

四肢無力，握力弱，精細(xì)活動失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，有踩棉把戲感覺；

病情加重後出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元損傷體現(xiàn)：四肢反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，出現(xiàn)病理征，軀體有感覺障礙平面，并可有括約肌功能障礙。

3.椎動脈型頸椎病——最忽然！

椎-基底動脈缺血癥狀：頸性眩暈——頸部活動尤其是仰頭時引起眩暈，平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)，甚至猝倒。

4.交感神經(jīng)型頸椎病——最復(fù)雜：

頸椎不穩(wěn)定、刺激頸交感神經(jīng)所致，體現(xiàn)復(fù)雜多樣：頭痛、頭暈、耳鳴、聽力下降、視物模糊、上瞼下垂、面部麻木無汗、心律失常等。

小結(jié)——各型頸椎病的特點(diǎn)TANG：

①最常見——神經(jīng)根型

②最嚴(yán)重——脊髓型

③最忽然——椎動脈型

④最復(fù)雜——交感神經(jīng)型

（三）輔助檢查

1.X線。

2.CT或MRI。

（四）治療原則

1.非手術(shù)

1）牽引：頜枕帶。除脊髓型外均可應(yīng)用。

2）頸托和圍領(lǐng)。

3）推拿按摩：脊髓型禁用！

4）高位硬脊膜外封閉。

2.手術(shù)

適應(yīng)證：

A.非手術(shù)無效；

B.反復(fù)發(fā)作；

C.脊髓型頸椎病壓迫癥狀進(jìn)行性加重者。

（五）護(hù)理措施

1.術(shù)前

1）術(shù)前訓(xùn)練：

A.前路手術(shù)：推移氣管和食管訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中牽拉氣管和食管。

B.後路手術(shù)：俯臥訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中長時間俯臥。

2.術(shù)後

1）觀測傷口出血：也許會形成血腫壓迫氣管，如出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、面部青紫等。

迅速拆除縫線，清除血腫；

如無改善，立即行氣管切開。

術(shù)後常規(guī)床旁置氣管切開包，以備急需。

2）觀測呼吸：

術(shù)前訓(xùn)練不夠、術(shù)中牽拉氣管過度或時間過長——?dú)夤莛つに[——呼吸不暢、呼吸困難——立即告知醫(yī)生，并做好氣管切開手術(shù)的準(zhǔn)備。

3）頸部制動：

前路手術(shù)都行植骨固定椎體融合，制動拾分重要。

4）并發(fā)癥：

①頸深部血腫。

②植骨滑脫：體現(xiàn)為呼吸困難，面部發(fā)紺，尤其在頸部活動後忽然發(fā)生。

③呼吸困難：前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.健康教育——防止頸部忽然、用力、大范圍活動。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

以眩暈為重要癥狀的頸椎病屬于

A.復(fù)合型

B.交感神經(jīng)型

C.脊髓型

D.神經(jīng)根型

E.椎動脈型[答疑編號]

【對的答案】E

腰椎間盤突出癥最常發(fā)生于

A.腰1～2椎

B.腰2～3椎

C.腰3～4椎

D.腰4～5椎

E.腰5～骶1[答疑編號]

【對的答案】D

患者男性，40歲。腰痛伴左下肢放射痛5個月。脊柱側(cè)凸，左小腿肌肉萎縮，直腿抬高試驗（+）。X線示腰5骶1椎間隙狹窄，最也許的診斷是

A.腰椎間盤突出

B.腰椎管狹窄

C.腰肌勞損

D.腰椎結(jié)核

E.腰椎腫瘤[答疑編號]

【對的答案】A

為了防止誘發(fā)下肢放射痛，腰椎間盤突出癥病人患肢直腿抬高壹般不能超過

A.60°

B.50°

C.40°

D.30°

E.20°[答疑編號]

【對的答案】A

患者女，58歲。雙上肢麻木，無力，放電樣疼痛，感覺減退。肌力下降，腱反射減弱，壓頭試驗陽性。其頸椎病的類型是

A.脊神經(jīng)根型

B.脊髓型

C.椎動脈型

D.交感神經(jīng)型

E.混合型[答疑編號]

【對的答案】A

臂叢牽拉試驗陽性常見于

A.神經(jīng)根型頸椎病病人

B.椎動脈型頸椎病病人

C.脊髓型頸椎病病人

D.交感型頸椎病病人

E.混合型頸椎病病人[答疑編號]

【對的答案】A

護(hù)士對頸椎病病人進(jìn)行術(shù)後出院指導(dǎo)，對的的是

A.每天做迅速轉(zhuǎn)頭運(yùn)動鍛煉

B.1個月後疾病癥狀可完全消失

C.平常生活中減少頸部活動，盡量保持頸部固定

D.枕頭高度以頭頸部未壓上時有壹拳高為宜

E.適度頸部鍛煉，防止過度運(yùn)動[答疑編號]

【對的答案】E

頸椎前路手術(shù)後最危急的并發(fā)癥是

A.呼吸困難

B.喉返神經(jīng)損傷

C.聲音嘶啞

D.喉上神經(jīng)損傷

E.手足抽搐[答疑編號]

【對的答案】A

下列腰椎間盤突出癥病人中，適于保守治療的是

A.出現(xiàn)足下垂

B.合并椎管狹窄

C.出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷

D.初次發(fā)作癥狀較輕

E.癥狀明顯，影響工作[答疑編號]

【對的答案】D

腰椎管狹窄癥病人出院後應(yīng)堅持戴圍腰活動

A.1個月

B.2個月

C.3個月

D.4個月

E.5個月[答疑編號]

【對的答案】C

頸椎病發(fā)生的基本原因是

A.頸椎間盤退行性變

B.發(fā)育性頸椎管狹窄

C.急性頸部損傷

D.頸部肌肉痙攣

E.頸椎不穩(wěn)[答疑編號]

【對的答案】A

頸椎手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理中不對的的是

A.勸病人戒煙

B.挑選合適圍領(lǐng)

C.準(zhǔn)備接受前路手術(shù)者需剃頭

D.接受前路手術(shù)者練習(xí)推移氣管

E.接受後路手術(shù)者練習(xí)術(shù)中的俯臥位[答疑編號]

【對的答案】C

【解析】通過頸前或頸後進(jìn)行，無需剃頭。

腰椎間盤突出癥時，可以減輕椎間隙壓力、增進(jìn)髓核還納的治療措施是

A.予以鎮(zhèn)痛藥

B.骨盆牽引

C.腰背肌鍛煉

D.睡軟床

E.硬膜外注射皮質(zhì)激素[答疑編號]

【對的答案】B

B型題

A.減輕椎間盤內(nèi)壓力和肌肉痙攣

B.減輕對神經(jīng)的壓迫，緩和疼痛

C.防止肌肉萎縮

D.防止神經(jīng)根粘連

E.放松背部肌肉，增長舒適感

1.腰椎間盤突出癥絕對臥床休息可以[答疑編號]

【對的答案】B

2.術(shù)後病情容許協(xié)助病人做直腿抬高活動可以[答疑編號]

【對的答案】D

3.持續(xù)牽引增大椎間隙可以[答疑編號]

【對的答案】A

A.手術(shù)治療

B.持續(xù)牽引

C.推拿按摩

D.硬脊膜外封閉

E.絕對臥床休息

1.脊髓型頸椎病的治療禁忌[答疑編號]

【對的答案】C

2.馬尾神經(jīng)受壓的中央型腰椎間盤突出癥的治療是[答疑編號]

【對的答案】A

A3/A4型題

患者男，48歲。1周前抬重物後腰痛，可放射至右下肢，腰部活動受限。體檢：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50°加強(qiáng)試驗陽性，膝踝反射正常，趾背伸力減弱。

1.該患者最也許受壓迫的脊神經(jīng)根是

A.腰2B.腰3

C.腰4D.腰5

E.骶1[答疑編號]

【答案】D

2.目前最重要