危重癥患者的營養(yǎng)支持2

危重癥患者的營養(yǎng)支持

內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持小結(jié)危重癥患者的代謝特點(diǎn)重視危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)不良重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就重癥監(jiān)護(hù)與支持抗生素輸血技術(shù)麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持免疫調(diào)控體外循環(huán)提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。既往當(dāng)今營養(yǎng)支持概念的發(fā)展通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理。內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持總結(jié)危重癥患者的代謝特點(diǎn)重視危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)不良急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變反調(diào)節(jié)激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代謝：糖原異生與酵解，

胰島細(xì)胞分泌胰島素反應(yīng)脂肪動員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln

循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應(yīng)激性高血糖+低蛋白血癥應(yīng)激后營養(yǎng)狀態(tài)早期：急性全身性炎癥反應(yīng)與內(nèi)分泌改變導(dǎo)致：后期：持續(xù)的骨骼肌蛋白丟失與內(nèi)臟蛋白減少蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪分解代謝伴有胰島素抵抗的高血糖危重疾病相關(guān)的營養(yǎng)的缺乏與需求迅速出現(xiàn)營養(yǎng)狀況下降嚴(yán)重衰弱和需要長時(shí)間的ICU支持內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持總結(jié)危重癥患者的代謝特點(diǎn)重視危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和對預(yù)后的影響對預(yù)后的影響增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率延長住院時(shí)間增加死亡率增加醫(yī)療費(fèi)用營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)：瘦體組織減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降應(yīng)激后的代謝改變導(dǎo)致營養(yǎng)狀況迅速下降，營養(yǎng)攝入減少，饑餓代謝與應(yīng)激代謝并存，營養(yǎng)與能量供給不足能量缺乏與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)累計(jì)能量缺乏與ICU并發(fā)癥和住ICU更長時(shí)間相關(guān)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持小結(jié)危重癥患者的代謝特點(diǎn)重視危重癥患者的營養(yǎng)支持危重癥患者的營養(yǎng)不良合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)與方式營養(yǎng)支持的機(jī)理和目的Phase1Phase2Phase3營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否1.體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

kg，身高

m，BMI＝______kg/m22．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．是否患有嚴(yán)重疾?。浚ㄈ缭谥匕Y監(jiān)護(hù)中）NRS2002營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）

2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人（APACHE>10）營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分NRS2002營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)NRS3分，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持；無法進(jìn)食或攝入量不足目標(biāo)量的60%，應(yīng)盡早給予管飼營養(yǎng)支持。優(yōu)點(diǎn)能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),并前瞻性地動態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化,便于及時(shí)反饋病人的營養(yǎng)狀況,為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。局限性不是每個(gè)ICU患者存在同等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；ICU患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估需考慮饑餓、應(yīng)激雙重因素。合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估Phase1Phase2Phase3營養(yǎng)支持的機(jī)理和目的選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)與方式嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加以及能量代謝增加，表現(xiàn)為CO2生成增多，氧耗增多。營養(yǎng)支持不是單純補(bǔ)充營養(yǎng)，而是保持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)細(xì)胞的代謝，參與生理功能調(diào)控與組織的修復(fù)，防治繼發(fā)性損傷，以促進(jìn)病人康復(fù)。ICU患者營養(yǎng)支持的機(jī)理和目的機(jī)理目的營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持的意義合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估Phase1Phase2Phase3營養(yǎng)支持的機(jī)理和目的選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)與方式10項(xiàng)II級RCT研究證實(shí)：適時(shí)的營養(yǎng)支持能降低感染并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局；14家醫(yī)院487例ICU患者RCT(cluster)證實(shí):早期營養(yǎng)能促進(jìn)腸功能，降低死亡率。

何時(shí)給？---營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

循證醫(yī)學(xué)支持早期營養(yǎng)支持！

推薦：重癥患者給予早期營養(yǎng)（入ICU24-48h)NEnglJMed,2011;365:506-17影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素是時(shí)機(jī)！1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；3、臨床無大出血情況；4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。營養(yǎng)支持的前提對仍需液體復(fù)蘇、存在內(nèi)臟低灌注者暫不宜！應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的病人，尤其是肺部疾病患者，如COPD病人高代謝的病人如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥胃腸道不能進(jìn)食>5天以上、急性胰腺炎、腸瘺、食道或咽喉部手術(shù)病人胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量不足>1周，或者連續(xù)3天以上進(jìn)食量不足1000千卡的病人，如腸炎、頑故性嘔吐等營養(yǎng)支持

危重病人的營養(yǎng)支持適應(yīng)證

怎么給？---營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition,EN全腸外營養(yǎng)totalparenteralnutrition,TPN部分腸外營養(yǎng)partialparenteralnutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteralnutrition,PN通過口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑通過外周或中心靜脈途徑長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877“TPN給我們喘息的機(jī)會，但最終想辦法是如何使用EN”EN的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgAEN的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能；促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)；加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)；促進(jìn)胃腸道激素的分泌；營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型、整蛋白型和疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)短肽(oligopeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收危重患者EN決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）特殊疾病配方序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006逐步過渡EN的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--避免過度喂養(yǎng)。能量：20-25Kcal/kg.d應(yīng)激期渡過，逐步增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35Kcal/kg.dEN的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化1、嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。2、禁忌癥包括：短腸綜合癥；胃腸道的機(jī)械性梗阻；持久的腸麻痹；嚴(yán)重腹瀉和難治性嘔吐管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥

喂養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥：-管道堵塞，-鼻咽、食管、胃損傷-鼻竇炎和中耳炎

代謝并發(fā)癥：高/低血糖等

胃腸道并發(fā)癥：-惡心，嘔吐、腹脹---不耐受-胃潴留EN支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.如何預(yù)防和治療腹瀉（1）高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良長期禁食后藥物影響建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉（2）灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方GFO:G-谷氨酰胺；F-聚葡萄糖；O-低聚果糖-雙向調(diào)節(jié)配方冷污染營養(yǎng)液配方用加熱器將配方維持在24-35C每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程識別誤吸高危情況神經(jīng)肌肉疾病或咽喉管結(jié)構(gòu)異常；近期腦血管病、神志不清；糖尿病胃癱；氣管插管；持續(xù)性胃殘余量過多；長期仰臥位，如脊柱手術(shù)后體位限制……在胃無張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應(yīng)限制腸內(nèi)營養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸！應(yīng)對措施1、監(jiān)測胃殘留量，建議每2-4h抽吸200ml利尿劑暫?；驕p慢，觀察2-4h再予評價(jià)；100ml增加速度2、調(diào)整營養(yǎng)液的成分、輸注細(xì)節(jié)（如濃度、溫度、速度等）3、半臥位（抬高45度），預(yù)防VAP的重要手段；耐受性差及返流高風(fēng)險(xiǎn)的，胃腸動力藥物；空腸喂養(yǎng)若GRV<100ml,輸注速度可增加+20~30ml/h，若GRV=100~200ml,繼續(xù)按原速度注入若GRV>200ml,輸注速度可減少-20~30ml/h，并加用胃動力藥重癥患者腸功能異常腸道屏障功能受損腸道微生態(tài)紊亂機(jī)體免疫功能抑制

在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障礙的始動器官和中心器官

腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)PN的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、放射性腸炎、胰腺疾病等；?惡性腫瘤病人化療、放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)?營養(yǎng)不良者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后支持，肝、腎功能不全等中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)適用對象不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者包括：PN的優(yōu)點(diǎn)反指征少24小時(shí)內(nèi)可達(dá)到全量，不存在低喂養(yǎng)并發(fā)癥可控任何不能有效實(shí)施EN的重癥患者，應(yīng)考慮PN,如手術(shù)或解剖禁用，嚴(yán)重的胃腸功能障礙，低喂養(yǎng)（單純EN達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量而導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)供給不足者）。PN的禁忌證禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)PN的缺點(diǎn)和改進(jìn)并發(fā)癥：置管、代謝、感染營養(yǎng)不全面；對腸粘膜功能的影響；臟器影響(長期使用)：淤膽；肺部、肝臟脂肪浸潤缺點(diǎn)并發(fā)癥：置管、代謝、感染營養(yǎng)不全面；對腸粘膜功能的影響；臟器影響（長期使用）：淤膽；肺部、肝臟脂肪浸潤缺點(diǎn)改進(jìn)1、配方進(jìn)展：改良脂肪、增加維生素和微量元素；2、輸入方法進(jìn)展：增加插管保護(hù)3、穩(wěn)定性：腸粘膜屏障損害的防治：應(yīng)用谷氨酰胺，時(shí)時(shí)評估EN可能性給什么？-營養(yǎng)素及熱卡根據(jù)疾病的不同時(shí)期，結(jié)合器官功能，給予最佳熱量及營養(yǎng)素，降低代謝并發(fā)癥。應(yīng)激早期“允許性低熱卡”熱(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)熱氮比無~輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)需要)20~250.10-0.160.6~1.0150~190:1中

等

應(yīng)

激25~300.16-0.241.0

~1.5150:1重

度

應(yīng)

激30~350.24-0.321.5~2.0非蛋白能量/氮的比值(NPC:N比值)提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系,反映出碳水化合物和脂肪提